Тромбоэмболитические осложнения – каков риск? Профилактика

Венозные тромбоэмболические осложнения, к которым относятся: тромбоз глубоких вен, тромбоз подкожных вен, тромбофлебит и тромбоэмболия легочных артерий, на протяжении длительного времени являются важнейшей клинической проблемой.

По статистике, около 100 тысяч пациентов в РФ ежегодно погибают от внезапной тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоэмболия представлена тромбами, образующимися в просвете сосудов и разносящимися с потоком крови по организму. Чаще всего тромбы образуются в просвете вен нижних конечностей, а затем попадают в правую половину сердца и далее в артерии лёгких.

В РФ ежегодно фиксируется около 80 000 новых случаев венозных тромбоэмболических осложнений. В течение месяца после тромбоза глубоких вен от легочной эмболии умирают 6% пациентов, но даже благополучный исход острого периода не означает исчезновения данной проблемы.

После тромбоза в отдалённом периоде формируется посттромботическая болезнь, обусловленная органическим поражением глубоких вен и проявляющаяся нарушением венозного оттока крови.

После тромбоэмболии легочных артерий развивается окклюзия или стеноз артерий — хроническая постэмболическая легочная гипертензия, чреватая развитием хронического легочного сердца. После массивной ТЭЛА в течение последующих 5 лет погибает 10-15% больных.

Механизм прижизненного образования тромбов внутри сосудов описывается триадой, открытой в 1856 году немецким морфологом Рудольфом Вирховым, которая включает в себя повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышение вязкости (свертывающей способности) крови.

Наиболее значимыми факторами для возникновения венозного тромбоза является гемодинамические нарушения (замедление кровотока) и гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови).

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, в случае если у человека имеется врожденная или приобретенная тромбофилия, т.е. состояние, характеризующееся склонностью к тромбообразованию.

С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи “неожиданного” венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска).

Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. те состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов, гормонального фона.

К основным факторам риска тромбозов относят:

• — тромбофилии (наследственные или приобретенные);
• — эпизоды ВТЭО в анамнезе;
• — текущий онкопроцесс;
• — травмы и оперативные вмешательства;
• — увеличение возраста (старше 40 лет), чем старше человек, тем больше вероятность тромбообразования;
• — наследственность (наличие кровных родственников, имеющих в анамнезе тромбозы до 50 лет);
• — избыточная масса тела и ожирение;
• — варикозная болезнь нижних конечностей;
• — приём эстрогенсодержащих препаратов (оральная контрацепция, гормонозамещающая терапия в постменопаузальном периоде);
• — беременность и ближайший послеродовый период (6 недель) характеризующиеся значительными гормональными изменениями, преобладанием эстрогенов в крови, гемоконцентрацией, что приводит к значительному повышению свертывающей активности крови;
• — длительный постельный режим, иммобилизация (гипс, скелетное вытяжение) более 3 суток, длительное авиа или автопутешествие (более 8 часов) приводят к венозному застою вследствие отсутствия активности мышечно-венозной помпы голени;
• — острые воспалительные заболевания (пневмония, колит), сепсис;
• — сдавливание вен объёмным образованием (чаще всего на уровне малого таза), что приводит к значительному нарушению венозного кровотока и стазу крови;
• — хронические заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Основные симптомы тромбоэмболических осложнений:

— при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей наблюдается ограничивающая движения боль по ходу тромбированных вен, полоса гиперемии и местное повышение температуры кожных покровов в проекции вены;

— при тромбозе глубоких вен нижних конечностей часто возникают выраженные болевые ощущения в голени и в стопе, возможно изменение цвета кожи ниже места тромбоза, это обусловлено тем, что при закупорке вены кровь не оттекает от конечности, приводя к распирающей боли.

Тромбоэмболия легочной артерии имеет проявления различной степени выраженности. Иногда в силу незначительности симптоматики ТЭЛА мелких ветвей может остаться нераспознанной, приводя к осложнениям со стороны лёгких и сердца, например, к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетке различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Массивная ТЭЛА характеризуется выраженным болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и груди строго до горизонтальной линии между сосками. Мгновенно может наступить клиническая смерть, без лечения переходящая в биологическую смерть.

Поставить правильный диагноз, установить причину тромбоэмболических осложнений, определить тактику ведения после случившегося тромбоза или назначить тромбопрофилактику при имеющихся факторах риска, оценить риск тромботических событий перед началом приёма гормональной терапии, планируемых оперативных вмешательствах, сможет только специалист.

В ГАУ РО ОКДЦ работают врачи-гематологи, терапевты-гемостазиологи, прошедшие специальную подготовку по патологии свертывающей системы крови, в распоряжении которых имеется современная высококачественная лабораторная диагностика. Врачи центра патологии гемостаза могут определить тактику ведения пациента; подобрать соответствующую терапию; снизить риск возможных осложнений; определить необходимость лабораторного контроля эффективности терапии.

Специалисты Центра патологии гемостаза в ГАУ РО ОКДЦ помогут Вам, своевременно распознать нарушения в системе гемостаза и при необходимости подберут эффективное лечение, подходящее в каждом конкретном случае.

Татьяна Николаевна Абрамова, врач-терапевт- гемостазиолог высшей категории.

ГАУ РО «ОКДЦ», г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 127.

8(863) 227-0000. rokdc.ru

Социальные кнопки для Joomla

Библиотека

Документ разработан рабочей группой* , обсужден и принят за основу Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г.

Председатель совещания:

Савельев В.С. — академик РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии РГМУ, главный хирург МЗ РФ, Председатель правления Всероссийского общества хирургов, Президент Ассоциации флебологов России.

Участники совещания:

1. Акчурин Р. С.* — член-корр. РАМН, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии КНЦ, Москва.
2. Бебуришвили А.Г. — профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ВМА, Волгоград.
3. Васильев С.А. — д.м.н., зав. лабораторией коагулологии Гематологического научного центра РАМН, Москва.
4. Воробьев Г.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор ГНЦ колопроктологии, Москва.
5. Воробьев П.А. — профессор, руководитель лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова, Москва.
6. Гельфанд Б.Р. — профессор, зав. курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, Москва.
7. Гологорский В.А.* — профессор, зав. лабораторией анестезиологии и реаниматологии РГМУ, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ, Москва.
8. Городецкий В.М.* — профессор, зам. Директора Гематологического научного центра РАМН, главный трансфузиолог МЗ РФ, Москва.
9. Давыдов М.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ клинической онкологии ОНЦ им.Н.Н.Блохина, Москва.
10. Ермолов А.С. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского, главный хирург КЗ Москвы.
11. Загородний Н.В. — профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии, УДН им. П.Лумумбы, Москва
12. Замятин В.В. — профессор, главный хирург Самарской области.
13. Затевахин И.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней РГМУ, главный ангиолог КЗ Москвы.
14. Кириенко А.И.* — профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, Москва.
15. Козлов В.А. — профессор, директор Центра экспериментальной и клинической хирургии, Екатеринбург.
16. Кулаков В.И. — академик РАМН, профессор, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии ПАМН, Москва.
17. Лопаткин Н.А. — академик РАМН, профессор, директор НИИ урологии МЗ РФ, Москва.
18. Лоран О.Б.* — профессор, зав. кафедрой урологии ММСИ, главный уролог МЗ РФ, Москва.
19. Малиновский Н.Н. — академик РАМН, профессор, главный хирург ЦКБ при УД Президента России, Москва.
20. Мишнев О.Д. — профессор, зав. кафедрой патологической анатомии РГМУ, Москва.
21. Озолиня Л.А. — профессор кафедры акушерства и гинекологии РГМУ, Москва.
22. Панченко Е.П.* — д.м.н., ведущий научный сотрудник КНЦ, Москва.
23. Покровский А.В.* — академик РАМН, профессор, зав. отделом сосудистой хирургии Института хирургии им. Вишневского, Президент Европейского общества сосудистых хирургов, Москва.
24. Полушин Ю.С. — профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, Санкт-Петербург.
25. Петровичев Н.Н. — профессор, зав. патологоанатомическим отделением ОНЦ им.Н.Н.Блохина, Москва.
26. Кубышкин В.А. — профессор, зав. отделом Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва.
27. Цициашвили М.Ш. — профессор кафедры хирургических болезней РГМУ, Москва.
28. Черкасов В.А. — профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской медицинской академии, Пермь.
29. Черкасов М.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 РГМУ, Ростов-на-Дону.

Описание проблемы.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля.

Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью.

Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. 1,2 Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами.

Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений.

Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств) 4, часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход.

В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений.

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 1) 5,6.

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях.

Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (табл.

2).

Табл.1. Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств * (в порядке уменьшения частоты).

Протезирование тазобедренного сустава	60-65% 20-25%
Ампутация бедра
Протезирование коленного сустава
Остеосинтез бедра
Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной полости
Чреспузырная аденомэктомия
Общая абдоминальная хирургия
Аорто-подвздошная реконструкция
Гинекологические вмешательства
Трансплантация почки
Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце)
Нейрохирургия
Бедренно-подколенное шунтирование
Открытая менискэктомия

Табл. 2. Факторы риска ТГВ/ТЭЛА( 4,7).

ТЭЛА/ТГВ в анамнезе	Дегидратация/полицитемия
Варикозные вены	Инфекция/сепсис
Онкологические заболевания	Лечение эстрогенами
Характер и длительность операции	Недостаточность кровообращения
Послеоперационные осложнения	Дыхательная недостаточность
Общая анестезия	Постельный режим
Возраст старше 40 лет	Травма
Ожирение	Послеродовый период
Тромбофилии

• Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%) 9.
• Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах.
• Послеоперационный ТГВ при онкозаболеваниях встречается у 66-67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии 10-13.

Особую тревогу внушает возникновение ТГВ у больных, оперированных по поводу артериальной недостаточности нижних конечностей. При аортоподвздошной реконструкции ТГВ наблюдается в 20-30% случаев, при бедренно-подколенной — в 8-20% случаев.

Иными словами, чем проксимальнее уровень артериальной реконструкции, тем выше опасность развития послеоперационного венозного тромбоза. Вместе с тем, наибольшую опасность представляет ампутация нижних конечностей, при которой риск возникновения послеоперационных тромбозов возрастает до 60-70%. По данным профессора Мишнева О.

Д. (2000 год), у половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни. 35

Высокий риск развития ТГВ характерен для больных урологического профиля.

У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественных новообразований мочеполовых органов, ТГВ регистрируется в 40-45% случаев.

У 20% больных ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, связанная с перенесенным ТГВ 6,14.

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака.

ТГВ при беременности возникает в 5-6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и его частота составляет 0,13-0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61-1,5 на 1000 пацинток в послеродовом периоде 15,16.

В послеродовом периоде венозные тромбоэмболические осложнения возникают еще чаще, особенно при оперативном родоразрешении, когда их частота возрастает в 10-15 раз.

ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности 17.

Имеется повышенная опасность ТГВ у женщин, принимающих гормональные препараты содержащие 50 и более микрограмм эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V).

Врожденная предрасположенность к тромбозам (тромбофилия) является достаточно редким состоянием, но должна приниматься во внимание у больных, имевших тромботический эпизод в отсутствие провоцирующих факторов в возрасте до 40 лет, повторный ТГВ и соответствующий семейный анамнез. Частота врожденной тромбофилии у больных с ТГВ составляет приблизительно 8%. Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания 18.

Больные с тромбофилией имеют высокий риск ТГВ и ТЭЛА. Они должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией.

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Категории риска.

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (табл. 3 и 4) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

Подходы к профилактике.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства.

К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей.

Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27-29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Табл. 3. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C.Samama и M.Samama, 1999, в модификации) 19.

Риск Факторы риска, связанные с: операцией Состоянием больного

Низкий (IА)	I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.)	А. Отсутствуют
Умеренный (IВ, IС, IIА, IIВ)	II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)	B. Возраст >40 лет Варикозные вены Прием эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим > 4 дней Инфекция Ожирение Послеродовый период (6 недель)
Высокий(IIС, IIIА, IIIВ, IIIС)	III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.)	C. Онкологические заболевания ТГВ и ТЭЛА в анамнезе Паралич н/конечностей Тромбофилии

Табл.4. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по E.Salzman и J.Hirsh, 1982) 20.

Степени риска Частота осложнений (по данным объективных тестов) Тромбоз вен голени Тромбоз проксимальных вен* Смертельная легочная эмболия

Высокая	40-80%	10-30%	1-5%
Умеренная	10-40%	2-10%	0,1-0,7%
Низкая

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике

catad_tema Хирургические болезни — статьи Статьи
Опубликовано в: «CONSILIUM MEDICUM» »» Том 8, № 7

А.И.Кириенко, С.Г.Леонтьев, И.С.Лебедев, Е.И.Селиверстов Кафедра факультетской хирургии РГМу (зав. — акад. В.С.Савельев), городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач — проф. О.В.Рутковский)

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — одни из самых опасных и зачастую трагических у больных хирургического профиля. Они включают тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), источником которой более чем в 90% случаев является тромбоз в системе нижней полой вены. В среднем их частота составляет 1 на 1000. Традиционно с наибольшей частотой при отсутствии профилактики (45-84%) они встречаются после протезирования тазобедренного или коленного суставов, у каждого второго больного с сочетанной травмой. Тромботические осложнения развиваются в послеоперационном периоде у 30% пациентов со злокачественными новообразованиями, в 24 и 19% случаев после нейрохирургических и общехирургических вмешательств соответственно.

Зачастую массивная ТЭЛА, летальность от которой колеблется от 0,1 до 5%, является первым проявлением бессимптомно протекающего острого флеботромбоза. Подобное течение тромбоза, по данным T.Hyers [1], в послеоперационном периоде отмечается у 80% больных. По данным патолого-анатомического отделения ГКБ №1 им. Н.И.

Пирогова, массивная ТЭЛА после урологических, хирургических, гинекологических вмешательств выявляется в 7,1, 8,3 и 11,2% случаев соответственно. Кроме того, примерно половина больных с тромбозом подколенного или бедренно-подвздошного сегмента переносят бессимптомную легочную эмболию [2].

Неверифицированные тромбоэмболические осложнения угрожают возникновением в отдаленном периоде тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и постэмболической легочной гипертензии, что негативно отражается на качестве жизни и требует существенных финансовых затрат на их лечение.

В связи с этим вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных по-прежнему актуальны.

Приведенные данные заставляют клинициста ответить на вопрос: какова вероятность развития венозного тромбоза и легочной эмболии у данного конкретного больного? Для этого необходимо провести анализ совокупности факторов риска, предрасполагающих к возникновению ВТЭО в послеоперационном периоде.

Они обусловлены, с одной стороны, оперативным вмешательством, а с другой — характером патологии (в том числе и сопутствующей), имеющейся у пациента. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности.

Выделяют неосложненные вмешательства (длительностью от 30 до 45 мин), большие и расширенные. К первым относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д.

Глубоким заблуждением является мнение, что они никогда не сопровождаются ВТЭО. Так, у этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает 2%, проксимальных форм тромбоза — 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев [3].

Венозный тромбоз и ТЭЛА регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно [4].

Из больших вмешательств, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены, выделяют: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, кесарево сечение, ампутацию матки, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.

К расширенным вмешательствам, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной — 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов). Высокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии — одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой — продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.

Количество факторов, связанных с состоянием пациента и влияющих на частоту ВТЭО, огромно.

К основным можно отнести: возраст, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, длительный (4 дня и более) постельный режим, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния.

Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе, частота тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет.

Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с низким, умеренным или высоким риском возникновения венозного тромбоза. Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.

Постулат о том, что осложнения легче предотвратить, чем лечить, общеизвестен. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что предупредить развитие венозного тромбоза означает тем самым обезопасить пациента от угрожающей его жизни легочной эмболии.

Согласно триаде Вирхова активация процесса свертывания крови происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляция), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаз). Основой профилактики служат методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза.

Их подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).

Физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полной активизации. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию.

При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови.

Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, когда проведение фармакопрофилактики равносильно «катастрофе» из-за риска геморрагических осложнений.

Так, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7% [3]. Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.

), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза (см. таблицу). Не следует забывать, что одной из составляющих немедикаментозной профилактики ВТЭО служит максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства. В этой связи необходимо отметить преимущества регионарной анестезии над общей в снижении частоты этих осложнений, особенно у травматологических и ортопедических больных.

Таблица. Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов

Длина компрессионного трикотажа	Частота возникновения венозного тромбоза
низкий риск, %	умеренный риск, %	высокий риск, %
Компрессия до колена			8,6
Компрессия до паха			3,2

Основным методом профилактики флеботромбоза и связанной с ним легочной эмболии у пациентов умеренного и высокого риска должна быть фармакопрофилактика. Доказанной на сегодняшний день эффективностью обладают антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Кратковременная профилактика традиционно осуществляется гепаринами различной молекулярной массы, длительная — антагонистами витамина К. В клинической практике предпочтение сегодня отдано низкомолекулярным гепаринам, преимущество и безопасность которых подтверждено многочисленными исследованиями.

В плацебо-контролируемом исследовании

D.Bergqvist и соавт. [5] продемонстрировал, что применение тинзапарина у экстренных хирургических больных снижает частоту возникновения флеботромбоза с 22 до 7,7%. A.Cyrkowicz (2002 г.

) при использовании надропарина, выявил уменьшение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и легочной эмболии после различных гинекологических вмешательств с 3,01 и 0,22% до 1,12 и 0% соответственно. D.Bergqvist и соавт.

[6] показали, что применение эноксапарина в сравнении с нефракционированным гепарином у пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, снижает частоту возникновения тромбоза с 17,6 до 14,4%.

Надропарин в сочетании с градуированной компрессией нижних конечностей у нейрохирургических больных снижает риск тромбоза глубоких вен (проксимальных форм) с 26,3% (12%) до 18,7% (7%), без увеличения частоты больших геморрагических осложнений [7].

Таким образом, широкое использование в клинической практике низкомолекулярных гепаринов у пациентов умеренного и высокого риска развития ВТЭО считают необходимым и оправданным.

Предпринимаемый комплекс профилактических мероприятий должен не только соответствовать степени риска ВТЭО, но и быть экономически оправданным.

В группе низкого риска тромбоэмболических осложнений достаточно осуществлять компрессию нижних конечностей, используя эластичный бинт или специальный компрессионный трикотаж. В остальных группах, наряду с ними также целесообразна переменная пневмокомпрессия.

Фармакопрофилактика показана только тем пациентам, у которых существует умеренный либо высокий риск развития острого венозного тромбоза.

Когда начинать и как длительно следует проводить фармакопрофилактику? Первую инъекцию нефракционированного либо низкомолекулярного гепарина назначают соответственно за 3-12 ч до операции, а затем повторяют через равный промежуток времени после.

При высокой вероятности технических проблем во время вмешательства, опасности кровотечений, операции в экстренном порядке профилактика может быть начата через 6-12 ч после ее завершения, но не позднее этого срока, так как формирование тромба, как правило, начинается уже на операционном столе, либо тотчас после ее окончания.

Нефракционированный гепарин вводят 3 раза в сутки по 5000 ЕД через каждые 8 ч, низкомолекулярные -однократно подкожно. Ориентировочные дозировки составляют при умеренном/высоком риске: эноксапарин 20/40 мг, надропарин 0,3/0,6 мл, дальтепарин 2500/5000 МЕ. Как правило, длительность фармако-профилактики составляет 7-10 дней.

Между тем, у ряда больных с высокой вероятностью развития ВТЭО (травматологические повреждения, онкологические заболевания, курсы химио- и лучевой терапии) этого явно недостаточно.

Им необходима пролонгированная профилактика (до 1,5 мес и более), которую проводят непрямыми антикоагулянтами под контролем международного нормализованного отношения (в пределах 2,0-3,0). У целого ряда пациентов применение антагонистов витамина К невозможно из-за наличия противопоказаний. В этих случаях целесообразно использовать профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.

Заслуживают особого обсуждения клинические наблюдения, когда еще до предполагаемой операции обнаруживают тромбоз в системе нижней полой вены. Наиболее часто это наблюдается у пациентов травматологического профиля, у которых флеботромбоз развивается из-за длительного постельного режима.

У 10% больных венозный тромбоз служит первым проявлением злокачественных новообразований любой локализации. Таким больным показана терапия лечебными дозами антикоагулянтов и решение вопроса о необходимости хирургической профилактики ТЭЛА, так как существует высокий риск легочной эмболии в интра- и послеоперационном периоде.

Арсенал средств хирургической профилактики включает как прямые (пликация нижней полой вены), так и эндоваскулярные (имплантация временных либо постоянных моделей кава-фильтров) методы. Обычно из-за меньшей травматичности преимущество отдается эндоваскулярным методам профилактики.

Когда предполагается операция на органах брюшной полости, одновременно с основным вмешательством может быть выполнена пликация нижней полой вены.

Следует отметить, что стратегия профилактики ВТЭО относится не только к хирургическим больным. Она предполагает использование комплекса мер у всех госпитальных больных, а в ряде случаев и амбулаторных. Исключение из практики зачастую формального подхода к методам профилактики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, несомненно, позволит улучшить результаты.

Список использованной литературы

1. Hyers TM, Hull RD, WeisJG. Antitbrombotic therapy venom throemboembolic disease. Chest 1995; october8:335-51.
2. Partch H, KechavarzB, Mostbeck A et al. Frequency of pulmonary emboltim in patients who have iliofemoral deep vein thrombosis and are treated with once- or twice-daily low-molecular-weight-heparin.J Vasc Surg 1996; 24: 774-82.
3. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest2001; 119 (suppl. 1): 132-75.
4. Lindberg F, Bergqvtit D, Rasmussen I. Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: review of the literature. Surg LaparoscEndosc 1997; 7:324-31.
5. Bergqvist D, Flordal PA, Friberg B et al. Thrombo-prophylaxy with a low molecular weight heparin (tinzaparin) in emergency abdominal surgery. A double-blind multicenter trial Vasa 1996; 25: 156-60.
6. ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: A double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg 1997; 84:1099-1003.
7. Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CM et al. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb Haemost 1996; 75: 233-8.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Эластическое компрессионное воздействие на нижние конечности оказывает влияние на движение крови и представляет собой метод неспецифической профилактики и включает в себя следующее: медицинский компрессионный трикотаж и систему прерывистой пневматической компрессии. 

Эластичные компрессионные гольфы и чулки по сравнению с медицинскими эластическими бинтами создают равномерную и строго определенную по уровню компрессию, которая необходима для адекватного оттока венозной крови и обеспечивают это давление по всей длине конечности.

С целью предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений в настоящее время используют специальные чулочно-носочные изделия, получившие наименование «госпитальный» трикотаж. Каждое изделие имеет свой класс компрессии, которая измеряется в мм рт.ст. При этом максимальное давление концентрируется в области голеностопного сустава.

Вектор оказываемого давления постепенно уменьшается в проксимальном направлении. Имеет широкий спектр цветовых решений.

Эти трикотажные изделия длительно сохраняют свои основные свойства, подвергаются многократной гигиенической обработке без потери потребительских качеств, легко надеваются и снимаются, как при помощи медперсонала, так и самим пациентом. Использование госпитального трикотажа в несколько раз повышает эффективность мероприятий, направленных на профилактику ТЭЛА. 

• К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи:
• — прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей выше IIА ст.
• — окружность нижней конечности в области лодыжек более 35 см.
• — перенесенные операции по пересадке кожи на нижних конечностях.

Госпитальные трикотажные изделия подбираются строго индивидульно, с учетом метрических и клинических данных пациента.

При подборе гольфов выполняют измерения четырех параметров — длина стопы, окружность в области лодыжек, максимальная окружность голени, длина голени.

При необходимости использования чулок следует уточнять шесть параметров: длина стопы, окружность в области лодыжек, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.

Необходимо подчеркнуть, что эти изделия не содержат латекс. Это важно в свете возможных кожных контактных реакций у некоторых пациентов. В данном случае они практически отсутствуют.

Для надежной фиксации применяются силиконовые вставки.

Это не вызывает дискомфорта, предотвращает смещение госпитальных трикотажных изделий и позволяет им поддерживать постоянную адекватную компрессию нижних конечностей.

Совершенно очевидно, что применяемое до сих пор во многих клиниках архаичное бинтование ног эластическими бинтами, начисто проигрывает госпитальному трикотажу по всем основным позициям. Создать четко распределенное давление на сосуды нижней конечности в сочетании с прекрасными эстетическими и потребительскими качествами бинтам не под силу. 

Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в группе высокого риска (неортопедический хирургический профиль)

Лобастов К.В., Баринов В.Е., Бояринцев В.В., Лаберко Л.А., Родоман Г.В. -М.: Издательство Триумф, 2016. — 312 с. :44 ил., 24 табл.,-ISBN 978-5-89392-736-8

Проблема венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), включающих венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), сохраняет свою остроту и актуальность на протяжении многих десятилетий.

Не смотря на активную разработку и внедрение новых методов профилактики и превентивных протоколов, частота возникновения венозных тромбозов в популяции не демонстрирует тенденции к снижению.

Среди хирургических пациентов венозные тромбоэмболии занимают лидирующее место в структуре послеоперационной летальности, послеоперационных осложнений и служат одной из основных причин увеличения срока пребывания пациента в стационаре и финансовых затрат на лечение.

И если у лиц с низким и умеренным риском развития послеоперационных ВТЭО адекватное применения стандартных превентивных программ обеспечивает надежную защиту от указанных осложнений, то у больных с высоким риском стандартная профилактика не всегда оказывается достаточно эффективной.

Между тем, группа высокого риска является крайне неоднородной, и в ее составе встречаются больные с разной степенью предрасположенности к тромбообразованию. У одних представителей этой группы стандартные профилактические мероприятия демонстрируют высокую протективную ценность, в то время как у других не оказывают должного эффекта.

По обобщенным данным мировой литературы частота развития послеоперационных венозных тромбозов на фоне проведе­ния стандартной комплексной профилактики у данной категории больных в среднем составляет около 12%. То есть не менее чем каждый десятый пациент из группы высокого риска по результатм оперативного лечения имеет венозное тромбоэмболическое осложнение, потенциально угрожающее летальным исходом. Сложно себе представить, что подобные цифры могли бы удовлетворить требованиям реальной клинической практики.

Существующие на сегодняшний день неудачи при профилактике ВТЭО у пациентов из группы высокого риска могут быть связаны как с недооценкой реальной угрозы развития венозного тромбоза, так и с применением неадекватных методов профилактики.

Это обуславливает необходимость четкой идентификации наиболее тромбоопасного контингента больных и поиска максимально эффективных превентивных методик, т.е. разработки индивидуализированных протоколов стратификации риска и профилактики ВТЭО.

В нынешнем клиническом арсенале существуют системы для индивидуальной оценки вероятности возникновения венозных тромбоэмболий, например, модель Caprini, однако они недостаточно валидированы для группы высокого риска и не ориентированы на выделения наиболее тромбоопасного контингента.

К тому же стандартные профилактические подходы лишены индивидуальной направленности и предназначены для групп пациентов, объединенных по характеру оперативного вмешательства или виду основной патологии, без учета их частных особенностей.

Целью данной монографии явилась попытка разработки индивидуального протокола прогнозирования развития и профилактики послеоперационных венозных тромбозов для группы высокого риска с идентификацией наиболее тромбоопасного контингента, у которого стандартные превентивные подходы не демонстрируют должной эффективности, на соновании анализа данных мировой литературы и результатов собственных исследований.

В настоящей монографии изложены вопросы этиологии и патогненеза, принципы оценки риска, а также ключевые подходы к профилактике развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов из группы высокого риска неортопедического профиля. Монофграфия включает в себя анализ подавляющего большинства клинических исследований, которые легли в основу разработки современных международных и отечественных рекомендаций и гайдлайнов. Представлены как фундаментальные работы, сформировавшие основные представления о механизмах развития и возможностях профилактики послеоперационных тромбозов, так и новейшие рандомизированные клинические исследования и их метаанализы, позволяющие сравнивать эффективность различных методов и выбирать наиболее предпочительный превентивный подход.

Помимо данных мировой литературы монография включает в себя анализ материалов собственных исследований по индентификации подгруппы чрезвычайно высокого риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и разработке для них наиболее эффективного превентивного протокола. По результатм проведенной работы авторы представляют оптимизированный алгоритм индивидуальной оценки опасности развития послеоперационных венозных тромбозов и варианты профилактических мерояприятий с учетом особенностей подгруппы чрезвычайно высокого риска.

Книга предназначена для врачей всех хирургических специальностей, аспирантов, ординаторов, судентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Статья добавлена 9 сентября 2016 г.