Рубцовый и экспираторный стеноз трахеи

Услуга
Цена

новообразований кожи, слизистых оболочек носа, гортани, трахеи; полипа эндометрия, цервикального канала, эктопии, очагов эндометриоза шейки матки; папилломы, кондиломы влагалища; диагностическом исследовании при уретроцистоскопии; опухоли мочевого пузыря, уретры
1 000

Исследование операционного материала при пограничных и злокачественных опухолях, требующих уточнения гистогенеза или степени инвазии, стадии прогрессии; при прорастании опухоли в окружающие ткани и органы, (4 категория сложности) исключены случаи, вошедшие в 3 и 5 категории сложности
1 000

Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование отдела) при: – эзофагоскопии; – гастроскопии, дуоденоскопии; – ректоскопии, сигмоскопии и другие отделы при колоноскопии; – ларингоскопии, фарингоскопии, трахеоскопии, бронхоскопии, (4 категория сложности)
1 000

Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: – эзофагогастроскопии; – гастродуоденоскопии; – ректосигмоскопии; – фиброларинготрахеоскопии; – фибротрахеобронхоскопии, (4 категория сложности)
2 000

Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: – эзофагогастродуоденоскопии; – ректосигмоколоноскопии; – фиброларинготрахеобронхоскопии, (4 категория сложности)
3 000

Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: тотальной фиброколоноскопии, (4 категория сложности)
4 000

  • – Расстройства дыхания (одышка, стридорозное шумное дыхание, кашель)
  • – Изменение голоса (осиплость)
  • – Больные стараются сохранять положение покоя, избегают активных движений, вынужденное положение тела
  • – Соответствующий анамнез (длительная искусственная вентиляция легких, трахеостома)

Степень стеноза трахеи (Шафировский Б.Б., 1995):

1 степень (компенсированный стеноз). Меньше половины диаметра трахеи (свыше 10 мм) – клинические проявления отсутствуют или минимальны;

2 степень (субкомпенсированный). От половины до 23 диаметра (6-10 мм). Одышка при физической нагрузке.

3 степень (декомпенсированный докритический) просвет 3-6 мм. одышка при небольшой физической нагрузке. Свыше 23 просвета.

4 степень (декомпенсированный критический стеноз) – просвет сужения менее 3 мм., одышка сохраняется в покое. Часто стридор.

Компьютерная томография, фибробронхоскопия, ларингоскопия.

Рубцовый и экспираторный стеноз трахеи

Рубцовый стеноз трахеи (видеобронхоскопия)

Рубцовый и экспираторный стеноз трахеи

  1. Рубцовый стеноз трахеи (компьютерная томография)
  2. Эндоскопия выполняется только в условиях стационара с привлечением анестезиолога-реаниматолога
  3. Начинают с эндоскопических методов лечения в сочетании с консервативным (ингаляции, антибиотики) лечением.
  4. Эндоскопическое лечение включает: бужирование, лазерные вмешательства, (рассечение рубцовых стриктур), стентирование.
  5. Эндоскопические лазерные вмешательства
  6. Показания для эндоскопических лазерных вмешательств: компенсированные и субкомпенсированные циркулярные рубцовые стенозы с четко сформированным рубцовым кольцом, протяженностью не более 2-2,5 см, наличие рубцов мембранозной формы, послеоперационные грануляции в зоне межтрахеального анастомоза.

Рубцовый и экспираторный стеноз трахеи

  • Рассечение лазером рубцовой ткани
  • Противопоказания для эндоскопических лазерных вмешательств: декомпенсированный рубцовый стеноз, требующий экстренного устранения, наличие трахеомаляции, протяженность более 3 см.
  • Основанием для прекращения попыток продолжения эндоскопического лечения является рубцовые изменения в стенке трахеи, которые стали причиной стойкой утраты ее стенками значительной части хрящевого каркаса – трахеомаляции.
  • Цель – поддержание проходимости дыхательных путей (трахеи) и стабилизации трахеальных стенок после устранения стенозов с помощью установки стентов
  • Показания для эндопротезирования: рубцовые стенозы начального отдела трахеи с распространением рубцово-грануляционного процесса на дистальный отдел гортани при наличии трахеостомы, высокий риск выполнения циркулярной резекции трахеи из-за тяжести состояния больного, признаки выраженного воспаления в трахеобронхиальном дереве, рубцовый стеноз с четко сформированным фиброзным кольцом мембранозного типа (до 1 см), рубцовая облитерация трахеи над трахеостомой, ранний грануляционный стеноз трахеи (от до 14 дней), рубцовый стеноз верхней трети трахеи с распространением на дистальный отдел гортани или его подскладочное пространство при наличии трахеостомы.
  • У большинства больных стентирование позволяет существенно улучшить общее состояние и произвести в дальнейшем резекцию трахеи, уменьшив операционный риск.

Рубцовый и экспираторный стеноз трахеи

Установленный Т-образный стент

Продолжительность эндопротезирования составляет 6-12 месяцев. В эти сроки у большинства больных завершается формирование каркаса из рубцовой ткани вокруг эндопротеза.

Очевидно, что если через 6-12 месяцев у больного не сохраняются противопоказания к хирургическому лечению, целесообразно произвести извлечение эндопротеза в эти сроки, а при рецидиве стеноза выполнить циркулярную резекцию трахеи.

Если противопоказания сохраняются, сроки эндопротезирования могут быть увеличены.

Противопоказания для эндопротезирования: трахеомаляция (разрушение трахеи)

Операция – резекция рубцово-измененного участка трахеи с наложением трахеального анастомоза является высокоэффективным способом лечения больных с подобной патологией. Протяженность резекции трахеи варьирует от 2 до 10 хрящевых полуколец (1-5,5 см). Достаточно безопасно резецировать в среднем от 5 до 8 полуколец (3-4 см) трахеи.

Рубцовый и экспираторный стеноз трахеи

  1. Циркулярная резекция трахеи (этапы операции)
  2. Показания для циркулярной резекции трахеи: полное отсутствие благоприятного эффекта неоперативного, эндоскопического устранения рубцового стеноза трахеи, предпринимавшегося неоднократно, в виде нескольких курсов, когда стойкая тенденция к возобновлению стенозирования сохраняется, повторное формирование рубцового стеноза после стентирования, когда ее просвет сужается до 7 мм и менее.

Научный журнал Фундаментальные исследования ISSN 1812-7339 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 1,749

1
Филипенко П.С., Кучмаева Т.Б.

Экспираторный стеноз (ЭС) трахеи — патологическое расслабление мембранозной части трахеи и западение ее в просвет дыхательных путей при выдохе и кашле. ЭС трахеи является проявлением дефекта развития соединительной ткани человека в целом, трактуемым как синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).

Цель исследования — определение влияния ЭС трахеи на тяжесть клинического течения хронической обструктивной патологии легких.

Нами было обследовано 118 больных в возрасте от 16 до 46 лет, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении МУЗ городская клиническая больница №4 с диагнозом бронхиальная астма (68%) и хронический обструктивный бронхит (32%). Все больные имели 5 и более внешних фенотипических признаков НДСТ.

Из них у 100 больных (84,7%) при проведении пробы с форсированным выдохом во время бронхоскопии был выявлен ЭС трахеи, долевых бронхов. Степень стенозирования и форму ЭС трахеи устанавливали в соответствии с классификацией В.П. Скиба (1995).

I степень — экспираторная инвагинация бесхрящевой стенки дыхательных путей в пределах от 1/3 до 1/2 просвета; II степень — в пределах 1/2 — 2/3 просвета; III степень — в пределах, превышающих 2/3 просвета.

При локальной (трахеальной) форме ЭС экспираторная инвагинация регистрируется только на уровне трахеи, при диффузной (трахеобронхиальной) — на уровне трахеи и бронхов.

Среди обследуемых пациентов с ЭС трахеи и главных бронхов I степень стеноза наблюдалась у 67 человек (67%), II степень — у 31 человек (31%), III степень — у 2 человек (2%). Локальная форма ЭС выявлена у 82 больных (82%), диффузная форма — у 18 больных (18%). Длительность заболевания варьировала от 1 года до 7 лет.

Основными клиническими симптомами у наблюдавшихся больных являлись кашель, одышка, затрудненное дыхание и другие признаки, связанные с экспираторным сужением дыхательных путей.

Известно, что кашель — наиболее характерный и постоянный симптом ЭС трахеи. Он был отмечен у всех обследованных больных.

У большинства больных возникновение кашля было вызвано физической нагрузкой (96%), отмечена также связь кашля с действием перепадов температуры воздуха (59%), речевой нагрузкой, смехом (41%), у 33% больных кашель провоцировался резкими запахами, у многих больных кашель возникал при перемене положения тела (22%). В подавляющем числе наблюдений была отмечена его приступообразность (71%), а у части больных он возникал периодически (29%).

Привлекал внимание необычный характер кашля у этих больных. В литературе его называют по-разному: «битональный», «надсадный», «дребезжащий», «лающий». Такая особенность кашля, очевидно, была обусловлена слабостью и дряблостью мембранозной части трахеи и долевых бронхов.

Механизм возникновения кашля объясняется тем, что во время кашля струя воздуха выталкивается с большой скоростью и, проходя по крупным бронхам и трахее, по закону Бернулли, вызывает сужение просвета и вибрацию лишенной упругости их мембранозной части.

Чем больше она расслаблена, тем больше вибрация и лающий кашель.

Сухой лающий кашель наблюдался у 57% больных, с выделением мокроты — у 43%. У 17 больных мокрота имела слизисто-гнойный и гнойный характер, что указывало на обострение трахеобронхита. В 5 случаях на высоте кашля отмечалось кровохарканье.

Это объясняется тем, что во время сильных и продолжительных приступов кашля нарушается целостность поверхностно расположенных кровеносных сосудов слизистой оболочки вибрирующей мембранозной части трахеи и главных бронхов.

Кровохарканье было незначительным и прекращалось вместе с кашлем.

Одышка экспираторного характера была у 74% больных, возникала при значительной физической нагрузке. Механизм ее возникновения, по-видимому, обусловлен сужением просветов трахеи и долевых бронхов и развивающейся в этих условиях дыхательной недостаточностью.

Лишь у одного больного одышка появлялась при небольшой физической нагрузке. Приступы кашля и одышка у 60% больных сопровождались удушьем.

У многих больных приступы удушья купировались самостоятельно в покое, обычно такие приступы оказывались резистентными к действию бронхолитиков.

Читайте также:  Заболевания поджелудочной железы

У половины больных (50%) во время кашля возникала рвота, которая, по-видимому, была связана с увеличением внутригрудного и внутрибрюшного давления во время сильных приступов кашля и удушья. Во время кашля отмечались также головокружение, головные боли и шум в ушах (64%), что могло быть следствием развивающейся в этих условиях острой гипоксии мозга.

Остальные симптомы в виде ощущения инородного тела, перекрытия, першения в дыхательных путях, болей в груди, горле, дисфагии, по всей вероятности, связаны с прохождением воздуха с большой скоростью через суженный просвет трахеи и бронхов и раздражением при этом нервных рецепторов слизистой оболочки.

С целью оценки тяжести клинического состояния больных с различными степенями ЭС использовали суммарный балл тяжести клинического состояния, который определяли с учетом 5 клинических параметров.

1. Одышка.

  • 3 балла — тяжелая степень тяжести, одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстоянии около 100 метров;
  • 2 балла — средняя степень тяжести, появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности,
  • 1 балл — легкая степень тяжести, одышка возникает при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение,
  • 0 баллов — нет признака;
  • 2. Кашель:
  • 3 балла — тяжелый, изнуряющий, приступообразный кашель, часто в течение дня,
  • 2 балла — умеренный периодический или приступообразный кашель, часто в течение дня,
  • 1 балл — умеренный периодический кашель, редкие эпизоды в течение дня,
  • 0 баллов — отсутствие кашля;
  • 3. Мокрота:
  • 3 балла — гнойная мокрота (нейтрофилов 25% и более в поле зрения),
  • 2 балла — слизисто-гнойная мокрота (нейтрофилов менее 25% в поле зрения),
  • 1 балл — слизистая мокрота,
  • 0 баллов — нет признака;
  • 4. Приступы удушья:
  • 1 балл — наличие приступов удушья,
  • 0 баллов — отсутствие приступов удушья;
  • 5. Кровохарканье:
  • 1 балл — наличие кровохарканья,
  • 0 баллов — отсутствие кровохарканья.
  • Больные с первой степенью стеноза имели от 1 до 7 баллов, со второй степенью стеноза — от 3 до 10 баллов, с третьей степенью стеноза — 11 баллов.
  • Таким образом, при анализе клинических признаков заболевания и лабораторно-инструментальных данных у больных с хронической обструктивной патологией легких обнаружена прямая зависимость между степенью имеющегося ЭС трахеи и долевых бронхов и выраженностью клинических симптомов; чем больше степень ЭС, тем в более тяжелой форме протекает заболевание.

Библиографическая ссылка

Филипенко П.С., Кучмаева Т.Б. ЗАВИСИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ОТ СТЕПЕНИ СТЕНОЗИРОВАНИЯ И ФОРМЫ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 3. – С. 42-44;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=4859 (дата обращения: 15.12.2021). Рубцовый и экспираторный стеноз трахеи

Рубцовый стеноз трахеи: как его лечат в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

В норме просвет трахеи — около 2 см, при стенозе он сужается до нескольких миллиметров, и человек испытывает огромные трудности с дыханием даже в покое.

Среди причин стеноза – длительное пребывание в реанимации по разным причинам, онкологические заболевания, идиопатические состояния.

Состояние жизнеугрожающее, и таким больным показано срочное хирургическое вмешательство, — речь идет о сложнейшей операции, которая выполняется только в нескольких медицинских центрах страны. НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского — один из них.

Пациент, диагноз Пациентка О., 21 год. Рецидивирующий посттрахеостомический рубцовый стеноз грудного отдела трахеи. Состояние после автодорожной травмы, травмы головного мозга, длительной искусственной вентиляции в отделении реанимации.

Как развивались события В марте 2020 года девушка сильно пострадала в ДТП (была сбита автомобилем на пешеходном переходе) и с тяжелой черепно-мозговой травмой была доставлена в областную больницу своего региона. Требовались соответствующие экстренные хирургические и реанимационные мероприятия, в том числе продолжительная вентиляция легких и установка трахеостомы (специальной трубки в трахее).

К началу мая ситуация постепенно нормализовалась, трахеостому удалили, и пациентку выписали. После травмы и операции на головном мозге у нее сохранялись неврологические проблемы (пониженная двигательная активность и когнитивные нарушения — наблюдались трудности в общении, речь была заторможенной, замедленной).

В июне появилась одышка, дышать становилось все труднее, и вскоре понадобилась госпитализация. Обследование выявило субкомпенсированный трахеостомический стеноз: за счет разрастания рубцовой ткани просвет трахеи был сужен до 5 мм (в норме его ширина — 2 см).

Были выполнены попытки восстановить просвет с помощью бужирования и удаления рубцовой ткани. Однако проблема состояла в том, что рецидив в таких случаях может наступить довольно быстро, что и произошло: уже через 2 недели у пациентки появилось стридорозное (свистящее шумное) дыхание, и трахея сузилась до 3-4 мм.

Врачи вновь провели экстренное бужирование, а затем интубацию.

Как принималось решение Было очевидно, что необходимо срочно принимать кардинальные меры. Встал вопрос о переводе пациентки в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для хирургического лечения, и в начале августа ее привезли в Москву.

Здесь возникла новая проблема: ПЦР-тест на коронавирусную инфекцию, который нужно было сдать перед госпитализацией, оказался положительным, и девушку пришлось перевести в один из ковид-госпиталей. Просвет трахеи составлял в этот момент около 1 см, — состояние становилось жизнеугрожающим.

В ковид-госпитале не было специалистов, которые выполнили бы экстренное бужирование, и врачи НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского сделали все для того, чтобы процедуру стало возможным провести в одной из специализированных клиник (где могут помочь ковид-пораженным больным). Девушка мужественно перенесла и очередное бужирование, и новую коронавирусную инфекцию.

Наконец, в конце августа, после второго отрицательного ПЦР-теста, ее госпитализировали в торакальное отделение Центра хирургии имени Вишневского, потому что откладывать операцию было уже нельзя.

Предоперационная трахеоскопия определила границы стеноза — он был очень «низким», — находился глубоко в грудной клетке. Операцию назначили на 1 сентября.

Суть вмешательства Пациентке была проведена циркулярная резекция внутригрудного отдела трахеи с формированием межтрахеального анастомоза. Это сложнейшее вмешательство, в ходе которого заново формируется нижний грудной отдел.

Участок с рубцовым стенозом трахеи иссекается, затем здоровые участки сшиваются (формируется анастомоз). И здесь, что называется, «дьявол в деталях»: сшить здоровые участки требуется виртуозно — так, чтобы недостаток тканей не сказался на дыхательной функции.

В данном случае протяженность резекции составила около 2,5 см.

После операции было назначено стандартное лечение (ингаляции, короткий курс антибактериальной терапии, активизация в пределах палаты).

Контрольная трахеоскопия, которая обычно проводится на 7-8 сутки после хирургического вмешательства, показала, что все в норме — анастомоз состоятельный.

И, несмотря на сохранявшиеся после черепно-мозговой травмы тетрапарез и когнитивные нарушения, девушка была практически счастлива: после нескольких месяцев настоящих мучений она, наконец, могла нормально дышать. На 12-е сутки после операции ее выписали.

Комментарий хирурга Алексей Александрович Печетов, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим торакальным отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Есть целый комплекс осложнений (пневмонии, присоединение и распространение инфекции, пролежни, анкилоз суставов, стеноз трахеи), которыми организм тяжелого больного отвечает на длительные реанимационные мероприятия.

Как именно в каждом конкретном случае будут развиваться события, никто не знает. Наша пациентка после операции на головном мозге долго была неподвижной, у нее стояла трахеостомическая трубка, — трахея отреагировала на это разрастанием грануляционной и, затем, рубцовой ткани.

Бужирование временно снимает проблему, но потом все повторяется: рубцовая ткань разрастается, просвет трахеи сужается.

Бесконечно так продолжаться не может, и, если не принять адекватных мер, в какой-то момент пациент может просто задохнуться (в медицинской литературе описаны случаи, когда врачи, к сожалению, ничего не успевали сделать).

Помогать таким больным — дело крупных мультидисциплинарных медицинских центров. Операцию, которую мы выполнили нашей пациентке, проводит на регулярной основе всего три-четыре клиники в стране.

Она относится к эксклюзивным вмешательствам, операциям высочайшего риска.

Состояние каждого больного, которому показано такое вмешательство, чем-то серьезно осложнено (у нашей пациентки был тетрапарез, когнитивные нарушения и другие факторы риска после тяжелой черепно-мозговой травмы).

При этом важно понимать, что успех операции не ограничивается мастерством хирургической бригады.

Это – работа разных врачей-специалистов: эндоскопистов, анестезиологов, реаниматологов и многих других, которые принимают совместное решение о стратегии и тактике лечения в каждом конкретном случае.

Иными словами, необходим мультидисциплинарный подход, который и обеспечивают возможности нашего Центра.

Читайте также:  Рост зубов. Все, что вы должны об этом знать.

Перед Новым годом мы получили большой подарок — видеообращение от нашей пациентки. Она улыбалась, передавала нам привет и поздравления.

Когда благодаря возможности нормально дышать человек получает достаточное количество кислорода, реабилитация идет совсем другими темпами.

И у девушки стали быстро прогрессировать все позитивные изменения: речь стала гораздо более уверенной, двигательная активность заметно выросла.

А этим летом наша пациентка прислала еще более вдохновляющее видеосообщение, в котором рассказала, что полностью восстановилась и в сентябре возвращается на учебу в колледж.

Операционная бригада Хирург: А.А. Печетов Ассистенты: М.А. Маков, Д.А. Волчанский Анестезиолог: Т.Н. Хлань Анестезист: И.Б. Шогенова

Операционные сестры: О.А. Светлова, А.А. Ткаченко

Способы лечения и профилактики рубцовых стенозов трахеи

Несмотря на прогресс хирургических технологий, число пациентов с рубцовыми стенозами трахеи продолжает оставаться высоким.

Рубцовый стеноз трахеи является одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих в результате продленных оротрахеальных интубаций, трахеостомий, травм шеи с повреждением трахеи [1—4].

Многие вопросы патогенеза, диагностики, оперативного лечения и профилактики рубцового стеноза трахеи в значительной степени изучены, ежегодный прирост пациентов с данной патологией составляет около 5% [5].

Известно, что до 28% хирургических вмешательств на трахее сопровождаются различными осложнениями, в результате которых 10% пациентов погибают [6].

Пациенты, страдающие рубцовыми стенозами трахеи, наблюдаются в течение длительного времени, неоднократно госпитализируются в лечебные учреждения, им выполняются сложные реконструктивные операции, не всегда заканчивающиеся выздоровлением пациента. По данным ряда авторов, до 25% пациентов остаются инвалидами после перенесенных хирургических вмешательств вследствие хондромаляций, обширных рубцов и фиброза ткани [2—4].

Большинство пациентов, получавших лечение по поводу рубцовых стенозов трахеи, являются трудоспособной частью населения (до 75% пациентов в возрасте до 50 лет) которая наиболее подвержена риску травматизма [3, 4, 6, 7].

По данным Минздрава России, травмам, отравлениям и другим воздействиям внешних причин ежегодно подвергаются 93 человека на 1000 населения, что составляет от 7,7 до 8,1% в общей структуре госпитальной заболеваемости [8, 9].

Основной причиной рубцового стеноза трахеи является длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) вследствие тяжелой сочетанной травмы, обширных оперативных вмешательств, тяжелой соматической патологии. До 25% пациентов отделения интенсивной терапии находятся на ИВЛ более 1 нед.

По мнению ряда авторов, частота осложнений длительной ИВЛ через трахеостомическую или интубационную трубку достигает 80%. Из всех осложнений на долю рубцового стеноза трахеи приходится до 25% случаев.

Доля постинтубационных стенозов трахеи в структуре заболеваемости составляет от 14 до 45%, посттрахеостомических — от 51 до 73% [6, 10—13].

Травмы шеи с повреждением трахеи находятся на 3-м месте среди причин возникновения рубцовых стенозов трахеи, составляя от 4,8 до 12% от общего числа заболеваний [2, 3].

Идиопатический стеноз трахеи встречается в 1—2,9% случаев [2—4].

Среди известных факторов, приводящих к возникновению рубцового стеноза трахеи, основным является воздействие манжеты интубационной трубки на стенку трахеи. Несмотря на использование в современной реанимационной практике манжеты пониженного давления, эта проблема остается актуальной.

Главным травмирующим фактором считается превышение давления в манжете интубационной трубки по отношению к капиллярному давлению слизистой трахеи. Соблюдение режимов рекомендованного давления в манжете интубационной трубки в пределах 25—30 мм рт.ст. не всегда позволяет избежать повреждений слизистой оболочки трахеи.

При массивной кровопотере, снижении артериального давления центрального генеза наблюдается уменьшение капиллярного давления в слизистой оболочке.

В результате возникшей разницы между давлением в манжете интубационной трубки и капиллярным давлением возникает ишемия слизистой оболочки с последующим некрозом, метаплазией эпителия и развитием продуктивного воспаления в месте прилегания манжеты к слизистой трахеи [1].

Также можно выделить ряд факторов, связанных с прямой механической травмой трахеи, приводящих к формированию рубцового стеноза. К ним относятся повреждение хрящевой ткани при выполнении трахеостомии, травма стенки трахеи свободным концом трахеостомической или интубационной трубки [2, 6].

Другими факторами, утяжеляющими повреждение слизистой оболочки трахеи и приводящими к хронизации воспаления, являются рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого с последующей аспирацией, аутоиммунный процесс по типу реакции замедленного типа к коллагену хряща [11].

Одной из причин развития рубцового стеноза трахеи является присоединение инфекции. Чаще всего при бактериологическом исследовании высевается госпитальная микрофлора [1, 7, 14].

По данным разных авторов, основными культурами являются синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла, протей, грибы, часто высеваются ассоциации данных микроорганизмов. Отмечается высокая резистентность к антибиотикотерапии [1, 7].

При исследовании промывных вод пациентов, перенесших восстановительные операции по поводу деформации гортани и трахеи, высеваются ассоциации микроорганизмов, включающие в себя штаммы золотистого стафилококка, стрептококка, кишечной палочки, псевдомонады, протея.

При посевах в анаэробных условиях отмечается рост бактероидов, фузобактерий, что позволяет говорить об ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов у больных с повреждением трахеи [14].

Существует ряд классификаций рубцовых стенозов трахеи. Одна из первых, предложенная в 1959 г., выделяет 4 стадии заболевания: I — компенсированный стеноз трахеи; II — неполная компенсация; III — декомпенсация; IV — асфиксия. Подобная классификация была принята зарубежными коллегами [15, 16].

Позднее, в 1960 г. была предложена более простая классификация с выделением компенсированного, субкомпенсированного и декомпенсированного рубцовых стенозов трахеи [17].

Также существует классификация по степени сужения просвета на основании эндоскопического исследования: I степень (просвет сужен на 1/3 диаметра); II степень (от 1/3 до 2/3 диаметра); III степень (более 2/3 диаметра) [16].

Позднее была предложена классификация стенозов трахеи с учетом нескольких параметров: по этиологии — постреанимационный, постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, послеоперационный, идиопатический; по локализации — подскладковый, шейный, грудной, комбинированный; по протяженности — распространенный (до 2 см), протяженный (более 2 см); по степени сужения — I степень (0,9—0,7 см), II степень (0,7—0,5 см), III степень (менее 0,5 см); по анатомической форме — переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия. Также выделяют наличие или отсутствие трахеостомы и трахеомаляции [18].

Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов

Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи применяются с начала XXв. , однако широкое распространение они получили в последние 20 лет. Это произошло благодаря внедрению в клиническую практику электрохирургической техники, ультразвуковой и лазерной деструкции.

Основными принципами современной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи являются восстановление и поддержание просвета дыхательных путей.

Расширение трахеи возможно как механическим способом (бужирование, баллонное дилатирование), так и путем воздействия на рубцовую ткань различными физическими методами.

Бужирование области стеноза трахеи позволяет достаточно быстро и эффективно восстановить просвет дыхательного пути с эвакуацией скопившегося секрета. Манипуляцию производят как тубусами жесткого эндоскопа, так и пластмассовыми бужами через трахеостому.

При отсутствии бужей можно использовать набор интубационных трубок. Можно осуществлять бужирование под контролем фибробронхоскопа, введенного через буж в просвет трахеи ниже уровня стеноза. В результате такого воздействия возникают разрывы рубцовых тканей.

Расширение просвета трахеи достигается путем постепенного увеличения диаметра вводимого бужа. Максимальный диаметр используемого бужа соответствует диаметру нормальной трахеи. Для закрепления эффекта бужирования после его окончания в область стеноза вводят термопластическую интубационную трубку соответствующего диаметра и проводят дилатацию в течение 18-24 часов (Самохин А. Я. , 1992; Русаков М. А. и соавт. , 1996).

Кроме бужирования, стенозированный участок может быть расширен с помощью электрокоагуляции, лазерного излучения или радиоволны.

С появлением оптических квантовых генераторов большие надежды на успех в лечении больных со стенозами трахеи или крупных бронхов связаны с использованием лазерного луча.

При воздействии на рубцы лазерного излучения происходят выпаривание и коагуляция поверхностного слоя облучаемой ткани (Чирешкин Д. Г. и соавт. , 1990; Овчинников А. А. и соавт. , 1996, 1999).

При использовании HAr-Nd-лазера с контактным

световодом удается добиться минимального повреждения окружающих тканей. Однако при угрозе кровотечения лучше использовать HAr-Nd-лазер с бесконтактным световодом для достижения лучшего коагуляционного эффекта.

В настоящее время, подавляющее большинство эндоскопических лазерных вмешательств производят СОг-лазером с экспозицией 0, 1, 0, 2 или 0, 5 с и мощностью 20 — 30 Вт. Лазерное выпаривание рубцовых тканей производят по периметру трахеи с постепенным смещением вниз. Данная методика показана при непротяженных стенозах.

При восстановлении просвета трахеи протяженностью более 2 см после лазерного воздействия образуется большая зона некроза. Образующаяся раневая поверхность длительно заживает, и протяженность стеноза увеличивается.

Учитывая эти отрицательные моменты, А. Я. Самохин и М. А. Русаков предложили методику выпаривания рубцов в проекции 4, 8 и 12 часов с постепенным продвижением световода к каудальной границе сужения. Глубина рассечения составляет 4 — 5 мм. Затем выполняют бужирование трахеи.

Оперативные бронхоскопические вмешательства чреваты такими тяжелыми осложнениями, как кровотечение в просвет дыхательных путей, перфорация стенки трахеи или бронха.

Главным критерием хорошего результата лазерной фотокоагуляции у трахеотомированных больных является деканюляция, у нетрахеотомированных — стойкое расширение просвета дыхательной трубки при благоприятных функциональных показателях.

Широкое применение нашла методика электрорассечения суженного участка трахеи (Лукомский Г. И. и соавт. , 1986). Чаще процедуру выполняют игольчатым инъектором.

После рассечения тканей возможно дополнительное расширение просвета трахеи бужами или интубационными трубками.

Читайте также:  Маска для волос с оливковым маслом - рецепты

Преимуществом этого способа лечения по сравнению с лазерным лечением являются его общедоступность и низкая стоимость. Недостатком

электрохирургического метода является приваривание электрода к ткани, отрыв образовавшегося струпа и возникновение кровотечения.

Однако, независимо от метода эндоскопического воздействия на рубцовые ткани, просвет трахеи вновь суживается в сроки от 7 — 14 дней до нескольких месяцев. Предупредить повторное сужение можно введением в трахею стентов. В литературе их называют по-разному: протезы, эндопротезы, протекторы, стенты.

На первых этапах эндопротезы вводили в просвет трахеи через трахеостому. В дальнейшем были разработаны и применены в клинике эндоскопические способы введения эндопротезов. Одни авторы фиксировали протез с помощью нити (Amemiya R. и

соавт. , 1985; Temes R. T. и соавт. , 1995). Другие авторы устанавливали в бронхах самофиксирующиеся силиконовые стенты, предложенные DumonJ. F. (1989).

Самофиксирующиеся эндопротезы представляют собой трубку из силиконовой резины с наружным диаметром 11, 5 -16, 0 мм и толщиной стенки 1, 0 — 1, 5 мм. На наружной поверхности трубки в шахматном порядке расположены выступы цилиндрической формы высотой 2 мм. Вначале во время эндоскопического исследования проводят

расширение стенозированного участка с помощью электрохирургической техники, лазера или бужа. Однако ни один из способов разрушения рубцовой ткани не является абсолютно надежным.

Успех эндоскопического вмешательства в большей степени зависит от протяженности стеноза, степени зрелости фиброзной ткани и наличия сохранных хрящевых полуколец в стенозированном сегменте. Затем тубус ригидного бронхоскопа устанавливают над зоной стеноза.

Эндопротез проводят в зону стеноза через просвет эндоскопа с помощью биопсийных щипцов таким образом, что его дистальный и проксимальный концы располагаются с захватом 5 мм интактной стенки трахеи. Для

профилактики смещения стента в течение 5-7 дней назначают препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. На протяжении этого времени расширенный просвет трахеи сокращается, выступы на наружной поверхности эндопротеза погружаются в слизистую оболочку трахеи и он плотно фиксируется в стенозированном участке.

Дилатация стеноза с помощью стента проводится в сроки от 1 мес до 4 лет. Во всех случаях, независимо от вида стеноза, показан периодический эндоскопический контроль с интервалом 1-2 мес. Это позволяет вовремя диагностировать и устранить возможные осложнения, связанные с нахождением инородного тела в просвете трахеи.

Положительные результаты отмечены у 49% больных. У остальных развивается рестеноз после удаления стента.

Статья добавлена 11 апреля 2016 г.

Стеноз трахеи

   Рубцовые стенозы трахеи.

  Нередко ценой за спасенные жизни после тяжелых черепно-мозговых травм, дорожно-транспортных происшествий, острых сосудистых нарушений, коматозных состояний, протекающих с продленной искусственной вентиляцией лёгких, становится рубцовый стеноз трахеи.

Рубцовый стеноз трахеи — это патологический процесс, в результате которого нормальные стенки трахеи замещаются на грубую рубцовую ткань, которая суживает просвет дыхательного пути и вызывает нарушение дыхания и одышку.

Пусковым механизмом заболевания является нарушение трофики и повреждение стенки трахеи, с выраженным воспалительным процессом. Чаще это происходит в результате давления манжеты интубационной или трахеостомической трубки,  либо в результате осложнений после трахеостомии.

Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

  С ростом технического оснащения современной медицины, возможностью реанимационной реабилитации больных  с тяжелой патологией, число пациентов с рубцовыми стенозами не  только не  имеет тенденции к снижению, но за последние де­сятилетия возросло в несколько раз. Рубцовые стенозы трахеи различаются по месту возникновения стеноза –  шейный и грудной отделы трахеи; по структуре стеноза – грануляционный (нежная воспалительная ткань), рубцовый (грубая соединительная ткань) и рубцово – грануляционный.

   Согласно классификации Б.Б.Шафировского, действующего сотрудника нашего Центра, рубцовые стенозы трахеи различаются по степени сужения  на первую степень или компенсированный стеноз трахеи (сужение трахеи, диаметром более 10 мм.), вторую степень или субкомпенсированный стеноз трахеи (сужение трахеи диаметром от 6 до 10 мм), третью степень или декомпенсированный стеноз трахеи (сужение трахеи диаметром от 3 до 6 мм) и четвертую степень или критический стеноз (сужение трахеи, диаметром менее 3 мм.). По протяженности рубцового процесса — протяженный (более 5 см.) и непротяженный, мембранозный (как мембрана -непротяженный). 

  •  
  •   Лечение рубцовых стенозов трахеи – сложнейшая задача, требующая комплексного и индивидуального подхода. На сегодняшний день в практической медицине используются различные методы лечения рубцовых стенозов трахеи:
  • — бужирование трахеи;
  • — установка линейного стента;
  • — установка трахеостомической канюли;
  • — трахеопластика с установкой Т-образного стента;
  • — циркулярная резекция трахеи;
  • — реконструктивно-пластические операции на трахее.

   В нашем Центре накоплен бесценный многолетний опыт лечения данной патологии с использованием всех перечисленных выше методик. Добиваться хороших результатов лечения нам помогает сплоченная команда торакальных хирургов, врачей эндоскопистов и анестезиологов.

Рубцовые и опухолевые стенозы бронхов, трахеи и гортани

содержание

Стеноз органов дыхания – гортани, трахеи, бронхов – представляет собой сужение их просвета из-за разрастания рубцовых тканей либо развития новообразования.

Как следствие, страдает весь процесс дыхания, нарушается газообмен, в лёгких происходят застойные явления, клетки всего организма испытывают недостаток кислорода. В зависимости от причин, вызывавших патологию, симптоматика может со временем нарастать или оставаться стабильной.

Следствием хронического снижения функции газообмена становятся болезни сердечнососудистой системы, ЦНС, эндокринные нарушения, дисбаланс в процессах метаболизма.

При врождённом стенозе органов дыхания патология выявляется в период новорожденности и в дальнейшем вызывает отставание в развитии, физические и интеллектуальные нарушения, а также психические расстройства у ребёнка.

Запись на консультацию

2.Причины стеноза гортани, трахеи, бронхов

Сужение просвета полых органов дыхательной системы может быть врождённым либо приобретенным. Стеноз бронхов, гортани, трахеи, диагностируемый при рождении, связан с аномалиями внутриутробного развития либо обусловлен генетически.

Развитие данной патологии в более позднем возрасте всегда является следствием некого неблагоприятного травматического, термического или химического воздействия, хронического или острого инфицирования либо осложнением опухолевого процесса.

К наиболее частым причинам развития рубцового стеноза трахеи, гортани, бронхов можно отнести:

  • интубацию трахеи;
  • некротические процессы на слизистой органов дыхания на фоне тяжёлых системных расстройств (туберкулёзе, волчанке, сифилисе, агранулоцитарной ангине);
  • остро протекающие воспалительные заболевания инфекционного генеза;
  • травмы, хирургическое вмешательство;
  • химические или термические ожоги вдыхаемым воздухом;
  • гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь с систематическим забросом в верхние дыхательные пути из пищеварительной системы желудочного агента с высоким содержанием кислоты.

Опухолевый стеноз развивается по мере роста новообразования в просвете трахеи, гортани или бронхов. Чаще всего это аденома цилиндроматозного типа, берущая начало из клеток слизистых желез.

Такая цилиндрома прогрессирует достаточно медленно, и стеноз может усугубляться в течение нескольких лет. При этом высока опасность метастазирования и рецидивов после операционного лечения, что говорит о злокачественности данной неоплазии.

Причиной сужения просвета бронхов и трахеи также могут быть следующие типы опухолей:

  • карциноиды;
  • ангиосаркомы;
  • хондросаркомы;
  • лимфосаркомы;
  • лимфоэпителиомы.

3.Диагностика

Диагностика при сужении просвета органов дыхания всегда направлена на выявление причин данной патологии и определяет дальнейшие меры медицинской помощи. Она может включать:

  • ларингоскопию гортани;
  • трахеографию ;
  • бронхоскопию с контрастным веществом;
  • биопсию тканей гортани, бронхов, трахеи;
  • рентгенографию органов грудной клетки;
  • КТ и МРТ.

4.Лечение

В зависимости от полученных результатов тактика лечения направляется на терапию фонового заболевания либо устранение последствий травмирования.

Если просвет сужен более чем на половину, показано хирургическое удаление рубцовой ткани.

Современные метода оперативной помощи позволяют применять малоинвазивные техники, при которых рубцы иссекаются при помощи лазера, а также методами электрокоагуляции и криохирургии.

После вмешательства в ряде случаев требуется установка временного имплантата для профилактики образования послеоперационных спаек и сращения поврежденных тканей.

Лечебная схема также может включать:

  • противовоспалительные препараты;
  • антибактериальные средства;
  • антигистаминные и противоотёчные лекарства.

Стеноз верхних органов дыхательной системы, связанный с опухолевым процессом, после тщательной диагностики, определения типа новообразования и стадии требует индивидуальной лечебной схемы.

В этом случае больной попадает под наблюдение онколога, и получает лечение, адекватное выявленной онкопатологии.

Тип заболевания и стадия определяют целесообразность хирургического лечения, медикаментозной или лучевой терапии, а также влияют на дальнейший прогноз.

Запись на консультацию

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector