Печеночная кома – причины, симптомы, стадии и прогноз лечения печеночной комы

Печень – самая большая железа в человеческом организме, выполняющая множество функций. Если вовремя не лечить ее заболевания, появляются осложнения, в том числе те, которые несут угрозу для жизни.

Одним из наиболее опасных считается печеночная кома. Это патологическое состояние, спровоцированное полным угнетением функций печени.

Неотложная помощь и последующее лечение могут помочь избежать летального исхода.

Что такое печеночная кома

Печеночная кома – это тяжелое состояние организма, которое развилось в результате острых воспалительных процессов и хронических заболеваний печени. Несмотря на то, что многие сразу попадают под экстренную госпитализацию, прогноз выживаемости при таком диагнозе неутешительный.

Болезнь сопровождается потерей сознания, отсутствием естественных рефлексов, нарушениями кровообращения. Печеночная кома не возникает как отдельное заболевание, она является осложнением длительных нарушений в функциональности органа. Часто ей предшествует хроническая недостаточность, при которой отсутствовало соответствующее лечение и поддержание здоровья.

Тяжелое состояние развивается при накапливании в организме продуктов обмена веществ (фенолов, аммиака, других), которые должны выводиться естественным путем. Из-за их скопления проявляется токсическое действие, которое затрагивает головной мозг. Именно поэтому печеночная кома сказывается на работе центральной нервной системы, а именно на угнетении ее функций.

Виды

В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько видов печеночных ком:

• Эндогенного типа. Токсические вещества содержатся в большом количестве в крови, вырабатываются в ней, разносятся кровотоком по всему организму. Основная причина комы эндогенного типа – это токсические поражения печени. Часто они появляются при хроническом алкоголизме, когда развивается метаболический ацидоз, затем алкалоз, позже действие ядов затрагивает головной мозг.
• Экзогенного типа. Токсические вещества попадают напрямую в кровь, сама печень остается не задетой. Кома экзогенного типа часто развивается при печеночных заболеваниях с ярко выраженными портокавальными анастомозами.
• Смешанного типа. Означает сочетание эндогенных и экзогенных факторов. При этом количество токсических веществ в организме увеличивается интенсивно, они находятся в кровотоке, разных органах ЖКТ, в скорости происходит поражение головного мозга.

Также существует четвертый вид – ложная печеночная кома. Основная причина ее развития – дефицит калия, развивающийся на фоне хронического цирроза печени.

Человек может неправильно или в чрезмерном количестве принимать мочегонные препараты, которые вымывают это вещество. Дефицит калия также может возникать на фоне частой диареи, рвоты, когда организм все время борется с обезвоживанием.

Постепенно развивается метаболический алкалоз, из-за которого клетки аммиака проникают в головной мозг, поражают его.

Стадии и симптомы

Тяжелое состояние организма при печеночной коме развивается постепенно. Интенсивность прогрессирования воспалительных процессов зависит от причин, которые их провоцируют, общего состояния организма человека, наличия хронических заболеваний, других факторов.

Выделяют такие стадии комы:

• Прекома. Симптомы печеночной комы на этой стадии затрагивают психическое состояние человека. У него появляются повышенная тревожность, тоскливость, неоправданные страхи, нарушения сна, снижение работоспособности. Периодически возникает спутанность и потеря сознания. Со стороны органов ЖКТ наблюдаются тошнота, рвота, частые боли в животе.
• Угрожающая стадия (декомпенсированная). Для нее характерны выраженные нарушения сознания, при которых человек не может себя контролировать. Часто случаются обмороки, галлюцинации, провалы в памяти. Серьезно нарушается координация движений, человеку сложно пройти по прямой линии, он быстро устает, руки все время дрожат. Появляется затруднений дыхания – оно становится шумным, прерывистым.
• Полная кома. Человек полностью теряет сознание, рефлексы, в том числе патологические, абсолютно отсутствуют. Кожные покровы приобретают ярко выраженный желтый цвет, что позволяет врачам быстро определить причину отсутствия сознания. Во время диагностики обнаруживается, что размеры печени намного меньше нормы.

При полной коме проявляются разные нарушения дыхания, чаще диагностируют дыхание Чейна-Стокса (с постоянно меняющейся частотой) или Куссмауля (глубокое, шумное)

Признаки ухудшения состояния развиваются поочередно, в зависимости от стадии комы.

Причины

Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии, алгоритм ее развития одинаковый во всех случаях:

Пакозатели анализов крови при циррозе печени

• происходит нарушение обменных процессов;
• продукты обмена не выводятся из организма естественным путем, накапливаются либо токсины сразу попадают в кровоток;
• при увеличении их количества происходит воздействие ядов на центральную нервную систему;
• при поражении токсинами головного мозга наступает кома.

Причин, из-за которых происходят эти процессы, много, часто ими оказываются острые или хронические заболевания печени. К ним относятся гепатиты разных видов (алкогольный, вирусный, токсический), цирроз, появление и увеличение новообразований в печени, всевозможных болезней, связанных с общей интоксикацией.

Распространенная причина – осложнения после проведенной операции по портокавальному шунтированию.

Существуют также предрасполагающие факторы, которые сами по себе не могут вызвать такое тяжелое патологическое состояние, но могут поспособствовать его развитию на фоне острых или хронических болезней печени. К ним относятся:

• вредные привычки в питании, злоупотребление жирной, жареной, другой тяжелой пищей;
• употребление чрезмерного количества белка;
• длительные диарея, рвоты, развитые на фоне заболеваний ЖКТ, которые остаются без должного лечения и приводят к обезвоживанию;
• частый или неконтролируемый прием мочегонных средств;
• неконтролируемое применение седативных лекарственных средств.

Некоторые диеты для похудения предлагают ежедневный прием мочегонных препаратов. Если начать их принимать без назначения врача, можно вызвать обезвоживание, ухудшение работы печени, что приведет к серьезным последствиям.

Диагностика

Чем раньше проведется диагностика и установятся причины тяжелого состояния человека, тем больше вероятность успешного выздоровления.

Во время прекомы, то есть первой стадии, больные часто сами обращаются в клинику за помощью, во время второй даже добраться до больницы им сложно.

Заметив первые признаки прекомы у себя или близких, важно отреагировать сразу, пока сознание не утеряно, другие осложнения не развились.

Поводом для беспокойства часто становится изменения в психическом состоянии (депрессия, апатия, страхи, другие), человека побуждают обратиться в больницу близкие

Диагностика включает в себя такие лабораторные и инструментальные исследования:

• Психометрическое тестирование. С помощью тестов опытный врач сразу обнаружит изменения в деятельности центральной нервной системы, оценит степень их развития.
• Анализ крови. Из-за метаболического алкалоза увеличивается содержание аммиака в крови, что можно определить, сдав клинический анализ или биохимию.
• Анализ спинномозговой жидкости. В ней увеличивается показатель белка и некоторые другие.
• МРТ. Позволяет оценить состояние головного мозга, степень его поражения, морфологические изменения в его тканях.

Исследование больного проводится экстренно, независимо от того, на какой стадии развития находится кома. Продолжительность каждой из них может быть короткой и состояние человека резко ухудшится.

Неотложная помощь

Лечение печеночной комы в домашних условиях невозможно, требуется квалифицированная медицинская помощь. Первое, что нужно сделать, чтобы помочь человеку – вызвать бригаду скорой помощи. Если больной находится в сознании, ему необходимо обеспечить покой, неподвижность, если психоэмоциональное состояние тяжелое – успокоить.

Если по приезду бригада скорой помощи расценивает состояние человека как критичное, оказывается помощь до его доставки в больницу. Она включает в себя:

• оксигенотерапию увлажненным кислородом;
• введение изотонических солевых растворов, чтобы устранить признаки шока, по возможности сохранить сознание;
• введение внутривенно быстродействующего глюкокортикоида;
• при необходимости введение антибиотика, его выбор рассматривается в индивидуальном порядке.

Неотложную помощь может оказать только врач, запрещается пытаться облегчить состояние больного самостоятельно, в том числе давая обезболивающие препараты.

Лечение проводится в реанимационном отделении после госпитализации. Терапия назначается в индивидуальном порядке, учитываются степень комы и другие особенности пациента. Обычно лечение включает в себя:

• введение глюкокортероидов (если они уже были введены бригадой скорой помощи – через 8 часов);
• применение антибиотиков часто назначается Цефтриаксон, для большей эффективности вводится внутривенно;
• противовирусные препараты;
• Арнинин или глютаминовая кислота для нейтрализации действия аммиака;
• Допамин или его аналоги против артериальной гипертензии;
• детоксикационная терапия при общей интоксикации.

Раньше в нашей стране широко применялось переливание крови при печеночной коме, но сегодня все больше врачей предпочитают бескровные методы терапии, учитывая риски

В тяжелых случаях врачи сразу рекомендуют экстренную операцию по трансплантации печени. К сожалению, в нашей стране ее проведение осложняется нехваткой доноров и документальными вопросами. Поэтому многие предпочитают обращаться в зарубежные клиники. В случае успешного выздоровления врач дает клинические рекомендации, которые включают в себя соблюдение диеты, прием медикаментов пожизненно.

Иногда развивается печеночно-почечная кома или печеночная становится осложнением почечной. В таких случаях проводят гемодиализ, но вероятность летального исхода велика.

Какой прогноз и сколько живут после печеночной комы

Сколько живут пациенты после печеночной комы, зависит от своевременности начатого лечения и других факторов. Выживаемость составляет около 20%, часто люди умирают из-за того, что болезнь диагностировали вовремя, но она уже прогрессировала, а очереди на пересадку так и не дождались.

Некоторые живут несколько месяцев, другие до 10 лет, врачи объясняют это тем, что кома является осложнением. Многое зависит от того, сколько длится заболевание, спровоцировавшее кому, какой образ жизни вел человек, какие другие хронические болезни имеются.

Печеночная кома – это завершающий этап хронических или острых заболеваний органа, ее наступление свидетельствует о невнимательном отношении человека к здоровью, пренебрежении своевременным лечением. Зная патогенез, стадию, особенности ее течения, врачи подбирают лечение, однако прогноз на выздоровление часто неблагоприятный.

Кома печеночная – это коматозное состояние, которое связано с глубоким угнетением функциональности печени

Печеночная кома развивается как следствие острого гепатита вирусной этиологии. Иногда болезненное состояние возникает в результате отравления гепатотропными ядами, иногда – от использования галотана, атофана т.д.

Печеночная кома: стадии

В зависимости от признаков, степени выраженности психомоторных расстройств выделяют 3 стадии болезненного состояния:

• прекома – характеризуется постепенным нарастанием чувства тревоги, беспомощности, апатии, тоски и эйфории; у больного замедляется мышление, ухудшается ориентация, происходит нарушение сна. Электроэнцефалограмма выявляет незначительные изменения.

• угрожающая печеночная кома – у больного путается сознание, он не ориентируется во времени и пространстве, возникают резкие перепады настроения: человек то возбуждается, то впадает в уныние; возможно развитие хлопающего тремора пальцев рук; при развившемся болезненном состоянии пациент находится без сознания, проявляется ригидность мышц верхних и нижних конечностей и затылка, лицо похоже на маску, развивается гиперрефлексия (ритмичное чередование рефлексов сухожилий);

• собственно кома – больной теряет сознание, дыхание шумное и глубокое, лицо маскообразное, пациент издает тяжелый запах аммиака, мышцы затылка ригидны; болезненное состояние может продолжаться от пару минут до нескольких дней.

В стадии прекомы больные с портокавальной комой имеют признаки портокавальной энцефалопатии.

Печеночная кома: симптомы

Печеночная кома развивается при циррозе печени.

При печеночной коме у пациента проявляются другие симптомы:

• «печеночный» запах из ротовой полости;
• желтуха, которая отсутствует только при сплошном некрозе паренхимы;
• геморрагический синдром (петехиальные кровоизлияния в слизистую полости рта, желудочно-кишечного тракта;
• отечно-асцитический синдром.

В случае развития острых и огромных некрозов паренхимы органа появляются признаки:

• сильные боли в области правого предреберья;
• орган быстро уменьшается в размерах.

В случае развития комы в терминальной стадии хронических процессов размеры печени могут оставаться прежними, но возможно развитие печеночной недостаточности и присоединение инфекции с развитием сепсиса.

Уровень лейкоцитов, желчных кислот и производных азота в крови повышен, уровень общего белка и альбуминов низкий, концентрация гамма-глобулина высокая. Резко снижается количество факторов свертывания, холестерина и его эфиров, калия в эритроцитах и сыворотке. Понижается активность аминотрансфераз и специфических ферментов печени, кроме холинэстеразы.

Диагностика болезненного состояния

• Специалист ставит диагноз на основе анамнеза, признаков заболевания, результатов биохимических и энцефалографических исследований.
• Главным симптомом угрожающей стадии выступает хлопающий тремор и изменения электрической активности головного мозга.
• В начале развития прекомы в три-четыре раза понижаются факторы свертывания крови (протромбин, проакцелерин, проконвертин) – этот признак очень важен для диагностики.
• При портокавальной коме определяют аммиак в крови и спинномозговой жидкости.

Печеночная кома: лечение

Если у больного появились симптомы прекомы, необходимо ограничить количество белка в дневном рационе (не более пятидесяти граммов). Если болезненное состояние прогрессирует, вообще прекращают введение белков через ротовую полость.

Показана ежедневная клизма с целью очищения кишечника, назначают антибиотики, которые вводят перорально или с помощью зонда: Канамицин, Тетрациклин, Ампициллин.

Показаны витамины, Кокарбоксилаза, Глюкоза, препараты калия, обильное инъекционное введение жидкости. Аммиак в крови обезвреживают Аргинином (до 75 г в сутки в пятипроцентном растворе Глюкозы), Глютаминовой кислотой (до 50 г в виде десяти процентного раствора).

1. В случае психомоторного возбуждения показан Галоперидол, Хлоралгидрат в виде клизмы.
2. При  метаболическом ацидозе вводят четырехпроцентный раствор Бикарбоната натрия (до 600 мл в сутки), при остро выраженном ацидозе показан калий в больших количествах (до 10 г в сутки и больше).
3. Глюкокортикостероиды назначают в больших дозах:

• преднизолон в стадии прекомы — 120 мг в сутки, препарат вводят внутривенно капельно;
• преднизолон в стадии комы — 200 мг в сутки, а также гидрокортизон (до 1000 мг в сутки).

• Мочегонные препараты категорически запрещены.
• При печеночно-клеточной коме проводят переливания крови ( до 5–6 л в сутки), а также показаны экстракорпоральные методы детоксикации крови (через гетеропечень или трупную печень).
• Гетеротопическая пересадка органа не всегда эффективна.
• В случае развития у пациента с  печеночной комой почечной недостаточности показан перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ, процедуру необходимо назначать своевременно.

Печёночная кома: симптомы, лечение, прогноз для больного

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Автор этой статьи, эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Печёночная кома представляет собой завершающий этап в прогрессировании печёночной недостаточности. Данное состояние способно возникнуть в процессе прогрессирования острых и хронических болезней печени. Обычно это проявление тяжёлого цирроза печени. В результате развития коматозного состояния наблюдается появление симптомов повреждения центральной нервной системы.

Причины развития печёночной комы

Кома — это состояние, при котором отсутствует сознание, а также реакции на внешние раздражители, угасают или исчезают рефлексы. Такое состояние нервной системы также сопряжено с нарушением работы сердца, дыхания. Существует много заболеваний, протекающих с серьёзным нарушением обмена веществ и вызывающих кому.

Печёночная кома развивается при тяжёлой печёночной недостаточности. При этом погибает множество клеток печени (гепатоцитов) и печень перестаёт справляться со своими функциями. Одной из таких функций является детоксикация, то есть расщепление токсинов (аммиака и других).

При тяжёлом поражении печени токсины накапливаются в организме, и это ведёт к поражению нервной системы. Такое состояние может быть вызвано острым заболеванием печени, например:

• острый токсический гепатит;
• острый вирусный гепатит.

Под термином «токсический» чаще всего подразумевают избыточное употребление алкоголя, однако можно отравиться и суррогатами алкоголя, а также другими веществами. Помимо этого, острая печёночная недостаточность может возникнуть при отравлении ядовитыми растениями и грибами.

Крайне редко отмечается развитие быстропрогрессирующего (фульминантного) аутоиммунного гепатита с печёночной комой. Гораздо чаще печёночная кома является следствием ухудшения состояния печени до критического при хронических болезнях органа.

Декомпенсация цирроза печени — классический пример причины развития печёночной комы. Цирроз печени развивается в исходе большинства хронических болезней печени, и есть много возможностей его не допустить, если вовремя обратиться к врачам.

Симптомы развития болезни

Развитие печёночной комы происходит постепенно. Человек не сразу теряет сознание, этому предшествует прогрессирующее нарушение сознания. В случае поражения печени коме предшествует так называемая печёночная энцефалопатия: нарушение работы нервной системы на периферическом и центральном уровнях из-за накопления нерасщеплённых печенью токсинов.

Выделяют стадии энцефалопатии:

1. Стадия 1 — нарушается сон, возникает депрессия, раздражительность или апатия, снижается внимание, руки начинают трястись (тремор), почерк становится хуже.
2. Стадия 2 — прогрессирует сонливость, человек не сдерживает себя в выражениях, память ухудшается, усиливается дрожание рук, нарушается координация движений.
3. Стадия 3 — сонливость переходит в спутанность сознания, иногда поведение становится агрессивным, наравне с остальными симптомами прибавляется ригидность мышц (невозможно осуществить сгибание).
4. Стадия 4 — кома. Отсутствует сознание, возникают патологические рефлексы с их угасанием по мере прогрессирования комы, расширяются зрачки.

При «углублении» комы происходит падение артериального давления, пульс становится нитевидным, возрастает тахикардия, выявляется паралич сфинктеров, происходит остановка дыхания и наступает смерть.

Как лечат больного

Чаще всего у врачей есть возможность предотвратить развитие комы у человека, который вовремя обратился за медицинской помощью. В более редких состояниях пациенты поступают в больницу уже в коме.

В любом случае, печёночная кома — состояние, угрожающее жизни. Это значит, что пострадавшего лечат в отделении реанимации и интенсивной терапии. Самолечение и лечение дома родственниками недопустимо, все лекарства должны быть подобраны и назначены только врачом.

Так как кому легче предупредить, чем лечить, то профилактика её развития, в первую очередь, направлена на лечение основного заболевания печени:

• при вирусных гепатитах — терапия противовирусными средствами;
• в случае отравления поганкой — введение противоядия (антидота);
• при отравлениях другими веществами, в том числе алкоголем, — дезинтоксикация организма;
• в случае аутоиммунного гепатита необходимо назначение гормонов.

Цирроз печени — заболевание уже неизлечимое. Но можно не допустить его прогрессирования и (если это возможно) вовремя вылечить заболевание, которое может к нему привести.

Кроме мер, направленных на устранения причин поражения печени, врачи назначают симптоматическое лечение и терапию, снижающую вероятность осложнений болезней печени:

1. Например, антибиотикотерапия способствует снижению образования токсинов в кишке, и, соответственно, их влиянию на нервную систему.
2. Наряду с этим, для ускоренного выведения билирубина и токсинов из кишечника используют слабительные препараты.
3. Могут быть назначены препараты для устранения психомоторного возбуждения. Подбираются они обычно после консультации психиатра.
4. В диете врачи обычно рекомендуют снизить долю белка (предшественник токсина аммиака) и соли.

Однако указанные выше меры касаются состояний, предшествующих коме. Лечение пациента уже в состоянии комы — сложное и нередко безуспешное мероприятие, так как лекарств «от комы» нет. Все мероприятия в такой ситуации направлены на поддержание жизненных функций, по возможности — снижение степени интоксикации и поражения головного мозга.

Прогноз при печёночной коме

Прогноз зависит от многих факторов, среди которых:

• причина поражения печени;
• степень гибели печёночной ткани;
• возможности ткани к регенерации;
• состояние организма до развития комы;
• возраст;
• сопутствующие болезни.

Однозначно ответить на вопрос о прогнозе при печёночной коме невозможно, потому что на течение недуга оказывает влияние большое количество факторов. Однако в среднем развитие печёночной комы характеризуется достаточно высокой степенью смертности, поэтому прогноз неблагоприятный.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в х. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Печеночная кома

Печеночная кома – это состояние, вызванное глубоким угнетением функций печени. Для человека в этом состоянии характерны потеря сознания, нарушение дыхания и кровообращения. Возможен даже летальный исход.

Выделяют три стадии печеночной комы:

• Первая стадия – прекома. Для этого периода характерно тоска, тревога, страх смерти, апатия. Пациента мучает бессонница по ночам, однако днем он страдает от сонливости. Речь его затруднена. Кожа желтая. Также беспокоят боли в животе, икота, тошнота.
• Вторая стадия – угрожающая кома. Для этой стадии характерны спутанность сознания, приступы возбуждения, сменяющиеся депрессией и сонливостью, галлюцинации, нистагм. Координация движений нарушается, пальцы ног и рук дрожат. Температура тела повышается, артериальное давление падает. Характерный симптом этой стадии – дыхание Куссмауля (шумное). Изо рта пациента можно почувствовать печеночный запах. Размеры печени уменьшаются.
• Третья стадия – полная кома.На этой стадии сознание отсутствует, зрачки расширены, лицо маскообразное. Состояние напоминает спокойный сон. Реакции на внешние раздражители нет. Дыхание Куссмауля (глубокий, шумный вдох и сильный выдох) может смениться дыханием Чейна-Стокса (дыхание, при котором постоянно изменяется его частота – поверхностные редкие движения постепенно углубляются и учащаются, но потом снова постепенно становятся поверхностными и редкими). Тремор пальцев исчезает. Печень уменьшена.

Описание

Печеночная кома развивается из-за накопления в организме продуктов обмена веществ – аммиака, фенолов, ароматических и серосодержащих аминокислот, а также низкомолекулярных жирных кислот. Эти вещества оказывают токсическое действие на мозг.

А при нарушении водно-электролитного баланса, например, при обезвоживании, вызванном диареей, это действие еще усиливается. Большое значение в развитии печеночной комы имеет и изменение кислотно-щелочного баланса, происходящее при накоплении продуктов распада.

Сначала развивается метаболический ацидоз, который приводит к отеку мозга. Однако позже развивается алкалоз. Все это оказывает токсическое действие на мозг.

Врачи выделяют три варианта печеночной комы: эндогенную (печеночно-клеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную. Причинами эндогенной комы чаще всего становятся гепатиты, цирроз печени, отравление гепатотропными ядами.

Гепатотропные яды – ядовитые грибы, некоторые химические соединения (четыреххлористый углерод, нитрат толуола), медикаменты (некоторые антидепрессанты, сульфаниламиды, галотан).

Причем гепатотоксическое действие лекарств усиливается у беременных, у злоупотребляющих алкоголем, у страдающих патологиями печени, а также у тех, кто плохо питается.

Экзогенная кома развивается у страдающих циррозом печени с портальной гипертензией.

Смешанная печеночная кома развивается при сочетании факторов эндогенной и экзогенной комы.

Существует также и ложная печеночная кома. Она возникает из-за дефицита калия у страдающих циррозом печени. Этот дефицит развивается из-за частого приема мочегонных препаратов, которые калий вымывают.

Также это может произойти из-за обильной диареи, частой рвоты, парацентеза (удаления жидкости из брюшной полости через прокол в передней брюшной стенке) с удалением большого количества жидкости.

В этом случае развивается метаболический алкалоз, который способствует проникновению аммиака в клетки мозга, который оказывает на головной мозг токсическое действие.

Есть и факторы риска печеночной комы:

• повышенное употребление белка в пищу;
• длительные запоры;
• длительная рвота или понос;
• частый прием диуретиков;
• избыточный прием седативных препаратов.

Первая помощь

Человеку, впавшему в печеночную кому необходимо немедленно вызвать «Скорую помощь». До приезда врача нужно положить его на бок и обеспечить нормальный приток воздуха.

Никаких других действий совершать не надо, так как помочь в этой ситуации может только врач. Только в стационаре можно обеспечить активное выведение продуктов обмена веществ, восстановить водно-электролитный баланс, устранить нарушения гемодинамики, гемостаза и почечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных анамнеза и клинической картины. Обязательно делают электроэнцефалограмму, ее изменения характерны для этого заболевания. Диагностическое значение имеют и данные анализа крови – при печеночной коме факторов свертывания в крови в 3-4 раза меньше нормы. Также определяют количество аммиака в артериальной крови и спинномозговой жидкости.

Дифференцируют печеночную кому с диабетической и уремической комами.

Лечение

В зависимости от состояния пациента, его госпитализируют в терапевтическое отделение или в палату интенсивной терапии.

Человеку с признаками прекомы ограничивают количество потребляемого белка. Ему нужно ежедневно очищать кишечник клизмой или слабительным. Пациенту в таком состоянии необходимы антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору, так можно снизить образование токсичных азотистых веществ.

Пациенту в состоянии печеночной комы обязательно вводят около 100 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно. Также вводят до 1 литра 5 % раствора подкожно и в капельной клизме. Одновременно с этим вводят внутривенно 10-15 мл 10 % раствора натрия хлорида. Также назначают глюкокортикоиды.

• Для обезвреживания аммиака вводят аргинин или глютаминовую кислоту.
• При метаболическом ацидозе пациенту вводят внутривенно раствор гидрокарбоната натрия, а при метаболическом алкалозе – раствор хлорида калия.
• При психомоторном возбуждении пациенту назначают галоперидол.

Если кома вызвана вирусной инфекцией, назначают противовирусные препараты. Если причина комы – отравление, проводят детоксикационную терапию.

1. В некоторых случаях назначают переливания крови – 5-6 литров ежедневно.
2. Если у пациента, находящегося в коме, развивается почечная недостаточность, ему проводят гемодиализ.
3. Для борьбы с гипоксией пациенту вводят кислород через носовой катетер.

Профилактика

Чтобы не развилась печеночная кома нужно своевременно лечить заболевания печени.

Не стоит покупать сушеные грибы на рынке, ведь неизвестно, что это за грибы. Да и собирать самостоятельно можно только те грибы, в которых уверены.

• Ни в коем случае нельзя мешать алкоголь и антибиотики или сульфаниламидные препараты.
• При проблемах с печенью нужно отказаться от алкоголя, избыточного потребления белка, вредной пищи.
• При первых признаках прекомы нужно обращаться к врачу.
• © Доктор Питер

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность – это тяжелое, быстро развивающееся нарушение работы печени. Ее причиной является быстрая массивная гибель клеток печени. В результате она не справляется со своими функциями, что приводит к нарушению работы всех органов, в частности головного мозга, то есть к энцефалопатии.

Печеночная недостаточность считается острой, если энцефалопатия развивается в течение 8 недель после первых симптомов болезни у людей без предшествовавших заболеваний печени или в течение 3 недель после появления желтухи у людей с предшествовавшими заболеваниями печени.

Это достаточно редкое, но очень опасное для жизни состояние, требующее незамедлительной медицинской помощи. Оно развивается быстро – от 48 часов до нескольких дней или недель. Зачастую ранняя диагностика острой печеночной недостаточности вызывает трудности, так как в начале заболевания отсутствуют ее специфические симптомы.

Прогноз заболевания напрямую зависит от того, насколько быстро начато лечение. К сожалению, смертность при острой печеночной недостаточности достигает 60-70  %.

• Синонимы русские
• Молниеносная печеночная недостаточность, фульминантная печеночная недостаточность.
• Синонимы английские
• Acute liver failure, acute hepatic failure, fulminant hepatic failure, fulminant hepatitis.
• Симптомы

Острая печеночная недостаточность может развиваться очень быстро даже у людей, ранее не страдавших заболеваниями печени. При первых признаках болезни необходимо срочно обратиться к врачу для определения точной причины их возникновения. Основные симптомы включают в себя:

• желтушность кожи и склер;
• боль и тяжесть в правом подреберье;
• тошноту, рвоту;
• повышенную кровоточивость;
• слабость;
• отеки;
• чрезмерную сонливость, дезориентацию.

Общая информация о заболевании

Печень – это жизненно важный орган в правой верхней части брюшной полости, под диафрагмой, который граничит с желудком, петлями кишечника и правой почкой. Она состоит из двух основных долей – правой и левой.

Основные функции печени

• Обезвреживание токсинов, аллергенов, ядов. Кровь от органов желудочно-кишечного тракта поступает по воротной вене в печень, где очищается от всех чужеродных вредных веществ, а также токсичных продуктов обмена.
• Синтез белков крови (компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови), гормонов, ферментов, холестерина, жиров и их производных.
• Регуляция уровня гормонов и витаминов посредством хранения запасов жирорастворимых витаминов, микроэлементов, разрушения избытка гормонов.
• Участие в обмене углеводов за счет хранения запасов гликогена – полисахарида, образованного молекулами глюкозы.
• Участие в пищеварении – синтез желчи, которая необходима для переваривания жиров. Желчь вырабатывается клетками печени, накапливается в желчном пузыре и по желчным протокам попадает в кишечник.

В основе печеночной недостаточности лежит гибель большого количества клеток печени. В результате ткань печени не успевает восстанавливаться (регенерироваться), что приводит к нарушению всех ее основных функций.

Причины повреждения клеток печени бывают следующими.

• Прием лекарственных препаратов – противоэпилептических, противотуберкулезных, некоторых антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, ибупрофена), обезболивающих (парацетамола).
• Вирусные гепатиты – чаще гепатит В и А, реже С, D, Е, а также вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус.
• Отравление ядовитыми грибами.
• Заболевания других органов и систем: инсульт, инфаркт миокарда, массивное кровотечение, тяжелая инфекция, обезвоживание.
• Рак печени.
• Сосудистые заболевания: тромбоз воротной вены и синдром Бадда – Киари (нарушение оттока крови от печени по печеночной вене).
• Болезни обмена веществ: болезнь Вильсона – Коновалова (врождённое нарушение обмена меди, которая накапливается в печени и других органах, нарушая их работу), синдром Рейе (тяжелое поражение печени и головного мозга у детей после перенесенных вирусных инфекций, в основе которого лежит нарушение работы ферментов клеток печени).

Все эти факторы могут вызывать разрушение клеток печени, что приводит к симптомам острой печеночной недостаточности. Печень увеличивается в размерах, воспаляется. Это сопровождается тяжестью, болью в правом подреберье.

Нарушается ток крови по печеночным сосудам, и возникает портальная гипертензия – затруднение тока крови и повышение давления в воротной вене, по которой кровь от органов пищеварения попадает в печень. В результате кровь направляется в сосуды пищевода, геморроидальные и околопупочные вены.

Эти сосуды из-за увеличенного тока крови могут расширяться, что в сочетании с нарушением синтеза в печени факторов свертывания и повышенной кровоточивостью грозит серьезным кровотечением.

Следствием нарушения оттока крови от органов пищеварения может быть асцит – скопление большого количества жидкости в брюшной полости. При асците живот увеличивается, растягивается, расширяются вены на животе, растет масса тела.

Повреждение клеток печени и то, что кровь от органов желудочно-кишечного тракта течет в обход печени и не очищается, приводит к попаданию токсических веществ в другие органы, в частности в головной мозг.

Интоксикация и отек головного мозга вызывают печеночную энцефалопатию – она проявляется дезориентацией, сонливостью, нарушениями речи, двигательными нарушениями, затруднением мышления и восприятия и даже комой.

Отеки возникают из-за нарушения синтетической функции печени, то есть из-за уменьшения синтеза белка. Из-за пониженного количества белка в плазме крови (гипопротеинемии) жидкость выходит из сосудов в ткани, и образуются отеки.

Желтушность кожи, слизистых оболочек, склер при острой печеночной недостаточности является следствием повышения уровня билирубина в крови. Билирубин – это вещество желто-коричневого цвета, которое образуется преимущественно при разрушении эритроцитов.

В норме он, попадая в печень, связывается с глюкуроновой кислотой и выводится из организма с желчью. При нарушении работы печени увеличивается количество связанного с глюкуроновой кислотой (прямого) билирубина, который попадает в кровь при разрушении клеток печени.

Он и определяет характерную желтоватую окраску кожи.

Кто в группе риска?

• Люди, использующие лекарственные препараты в дозах, не предусмотренных инструкцией.
• Употребляющие наркотики.

•          Злоупотребляющие алкоголем.
•          Не привитые против гепатита А и В.
•          Часто контактирующие с высокими дозами токсичных химических веществ – пестицидами, инсектицидами, бытовой химией – без соответствующих средств защиты (маски, перчаток).
•          Беременные.

Диагностика

Диагностика острой печеночной недостаточности осложняется тем, что это состояние встречается достаточно редко, развивается стремительно и его симптомы на начальных стадиях носят неспецифический характер, то есть могут быть вызваны другими заболеваниями. При подозрении на печеночную недостаточность большое значение имеют лабораторные исследования.

•          АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) – печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При острой печеночной недостаточности могут быть повышены.
•          Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, присутствующий во всех тканях организма и участвующий в энергетическом обмене. При повреждении печени его активность увеличивается.
•          Билирубин общий – при острой печеночной недостаточности может быть повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции.
•          Протромбиновый индекс. Протромбин – предшественник тромбина, который участвует в образовании сгустков крови. Анализ применяют, чтобы определить скорость свертываемости крови. При острой печеночной недостаточности протромбиновый индекс может быть повышен, что указывает на увеличение времени свертывания крови.
•          Фибриноген – фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани его уровень может быть снижен.
•          Общий белок сыворотки. При острой печеночной недостаточности уровень общего белка бывает снижен за счет уменьшения количества альбуминов – основных белков плазмы крови, которые синтезируются в печени. Снижение их количества говорит о повреждении клеток печени и нарушении ее синтетической функции.
•          Холестерол общий – вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При печеночной недостаточности уровень холестерола может быть понижен, что указывает на нарушение синтетической функции печени.
•          Гепатиты А, В, С. Гепатит рассматривается как возможная причина острой печеночной недостаточности.
•          Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной разрушения клеток печени.

Дополнительные методы исследования

•          УЗИ органов брюшной полости. Его используют для того, чтобы выявить увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит), внутренние кровотечения.
•          Биопсия печени. Взятие образца ткани печени с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после анестезии. При микроскопии взятого образца определяется нарушение структуры печени, повреждение клеток.

Лечение

Пациенты с подозрением на острую печеночную недостаточность должны быть госпитализированы как можно скорее. Лечение направлено на поддержание основных функций организма до восстановления печеночной ткани.

При особенно тяжелом течении проводится трансплантация печени. Если известна причина острой печеночной недостаточности, лечение заключается в устранении этого первичного фактора.

Часто главной задачей бывает борьба с такими осложнениями заболевания, как отек головного мозга, кровотечения.

Профилактика

•          Своевременная вакцинация против гепатита А, В.
•          Отказ от алкоголя и наркотиков.
•          Использование средств защиты при контакте с токсичными веществами.
•          Использование индивидуальных средств гигиены (зубные щетки, бритвы).
•          Использование презервативов.
•          При пирсинге, татуировках необходимо удостовериться в стерильности используемых инструментов.
•          Следование предписаниям врача при приеме любых лекарств.

Рекомендуемые анализы