Меланоцитарный и меланоформный невус

07.06.2018

• Сегодняшнюю статью начну со ставшей уже классической ситуации.
• Человек приходит на прием к доктору (дерматологу или онкологу), показывает ему родинки.
• А дальше происходит примерно такой диалог:
• – У Вас вот здесь, здесь и здесь – диспластические невусы.

– А что это? Это опасно?!

– Диспластические невусы – это такие родинки с неровным краем и неоднородной окраски. Диспластические невусы могут превратиться в меланому, поэтому их нужно удалять.

– Ой!!! Как страшно!!! Давайте же скорее удалять!!!

Родинки благополучно удаляются, отправляются на гистологию.

Человек приходит домой и начинает читать в интернете про диспластические невусы. А там подливают масла в огонь:

1. Диспластический невус – это любой невус с неровным краем, неравномерной окраской.
2. Все диспластические невусы в 146 % случаев превращаются в меланому.
3. Чтобы предотвратить смерть от меланомы, нужно!!! СРОЧНО!!! удалить все диспластические невусы.

Вся эта «красота» переписывается с одного сайта на другой уже много лет и до краев переполняет отечественный сегмент интернета.

Давайте разбираться со всем этим с точки зрения доказательной медицины.

Что такое диспластический невус?

Самое главное, что хочется здесь отметить: диспластический невус – это гистологический диагноз.

Это означает, что понять – диспластический ли у вас невус или обычный – можно только после удаления образования. Не буду углубляться в тонкости морфологической диагностики.

Просто скажу, что такой диагноз ставит врач-патоморфолог при изучении препарата удаленной родинки. На основании строго определенных критериев, которыми я не буду перегружать статью.

Диагноз «диспластический невус» нельзя поставить при простом визуальном осмотре.

Почему тогда многие врачи пугают нас при осмотре диспластическими невусами? Потому, что в отечественной дерматоонкологии долгое время смешивались понятия «диспластический» и «клинически атипичный».

В чем же разница?

Клинически атипичный невус – что это?

Здесь есть ясность с 1990 года, когда международное агентство по изучению рака (IARC) дало определение тому, что следует называть «атипичный невус»:

Хотя бы часть невуса должна быть представлена в виде пятна, в дополнение к этому хотя бы 3 из перечисленных ниже критериев должны присутствовать:

1. нечеткая граница;
2. размер 5 мм и более;
3. разные цвета в окраске;
4. неровный контур;
5. покраснение кожи.

Безусловно, в этом определении есть доля субъективизма, т. к. понятия «нечеткая граница» и «неровный контур» оставляют простор для вольной интерпретации. В то же время обратите внимание на количество критериев (4), необходимых для установки диагноза «атипичный невус».

Несколько примеров, которые «Яндекс» выдает по запросу «диспластический невус»:

Этот невус – не атипичный и уж тем более не диспластический, т. к. у него нет части в виде пятна. Из остальных признаков – если только разные цвета в окраске

Невус не является атипичным

Этот невус также не атипичный, т. к. у него не хватает критериев

1. Компонент в форме пятна – есть.
2. Размер больше 5 мм – нам сложно понять без линейки, но пусть будет.
3. Неровный контур – с натяжкой, но тоже пусть будет.

Все. Других критериев здесь нет, и этот невус не атипичный.

Невус не является атипичным

Здесь все то же самое, что и в предыдущем случае – пятно есть, размер, вроде, тоже есть, неровный край, допустим, тоже есть, но на этом все – 4 критериев нет.

На фото – атипичный невус

А вот этот невус можно смело называть атипичным – у него есть 4 критерия:

1. Весь невус плоский, т. е. имеет форму пятна.
2. Разные цвета в окраске – черный + коричневый.
3. Неровный край – без особых преувеличений.
4. Размер более 5 мм. Это изображение – скриншот из видео, но поверьте мне на слово, этот невус был 5 х 7 мм.

Вот еще 4 примера атипичных невусов из этой работы [3]

У всех четырех образований, кроме D, есть 4 критерия:

1. Компонент в виде пятна.
2. Размер более 5 мм.
3. Нечеткие границы.
4. Разные цвета в окраске.

1. У образования D – форма в виде пятна, размер более 5 мм, нечеткие границы + неровный контур.
2. Еще раз:
3. Атипичный невус – диагноз при осмотре, визуальный.
4. Диспластический невус – диагноз гистологический, после удаления.

Здесь же отмечу, что невус, который мы называем атипичным при осмотре, может легко не оказаться диспластическим при гистологическом исследовании. Есть исследования, в которых показано, что среди атипичных невусов почти 70 % оказываются диспластическими при морфологическом исследовании [1]. По данным отечественных работ и моему личному опыту, этот процент ниже – около 33 % [2].

Ок! Разобрались с определениями, теперь давайте разбираться с опасностью – что же говорят исследования?

Насколько опасны диспластические невусы?

Здесь есть конкретные, доказанные цифры, с которыми лучше бы ознакомиться тем, кто разливает истерику по «интернетам».

1. Ежегодный риск превращения диспластического невуса в меланому составляет 1 к 10 000. По мнению авторов [4], это очень мало.
2. Около 70 % меланом развиваются не на фоне невусов, а на фоне не измененной кожи [5].
3. Исследование с изучением генетического профиля атипичных невусов поставило под сомнение гипотезу о том, что они являются предшественниками меланомы [6].
4. В двух исследованиях авторы длительно (до 17 лет) наблюдали за пациентами с не полностью удаленными, гистологически подтвержденными диспластическими невусами [8,9]. На основании этого сам тезис о повышенном риске развития меланомы из диспластического невуса можно подвергнуть серьезному сомнению.

Что делать? Удалять или нет?

• К счастью, мне не удалось найти практических рекомендаций, в которых само по себе наличие у человека на коже атипичного невуса считалось бы прямым показанием для его удаления.
• С другой стороны, наличие у человека на коже как единичных или множественных, так и атипичных [7] и диспластических [3] невусов одинаково увеличивает риск развития меланомы на коже в целом.
• Таким образом, на мой взгляд, наиболее логичной тактикой представляется не профилактическое удаление атипичных невусов, а увеличение частоты профилактических самоосмотров и осмотров у врача-онколога.

Резюме:

Диспластические и атипичные невусы – это очень близкие, однако различающиеся понятия с четким набором диагностических критериев.

Диагноз «атипичный невус» ставится только при визуальном осмотре. Диспластический он или нет, определяется только при гистологическом исследовании.

1. Сама по себе вероятность превращения атипичного или диспластического невуса в меланому очень низкая.
2. Наиболее логичной тактикой при наличии атипичных и/или диспластических невусов представляется наблюдение у дерматоонколога с увеличенной частотой, а также более частые самоосмотры.
3. Список литературы:

1. Annessi G, Cattaruzza MS, Abeni D, Baliva G, Laurenza M, Macchini V, Melchi F, Ruatti P, Puddu P, Faraggiana T. Correlation between clinical atypia and histologic dysplasia in acquired melanocytic nevi. J Am Acad Dermatol. 2001 Jul;45(1):77-85.
2. Саламова И. В., Мордовцева В. В. Проблемы диагностики диспластических меланоцитарных невусов. Российский журнал кожных и венерических болезней 2016; 19(1): 4-6. DOI 10.18821/1560-9588-2016-19-1-4-6.
3. Alisa M. Goldstein and Margaret A. Tucker. Dysplastic nevi and melanoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Apr; 22(4): 528–532.
4. Tsao H, Bevona C, Goggins W, Quinn T. The transformation rate of moles (melanocytic nevi) into cutaneous melanoma: a population-based estimate. Arch Dermatol. 2003 Mar;139(3):282-8.
5. da Silva CG, Pachêco-Pereira C, Porporatti AL, Savi MG, Peres MA, Flores-Mir C, Canto Gde L. A meta-analysis of nevus-associated melanoma: Prevalence and practical implications. J Am Dent Assoc. 2016 Jan;147(1):10-18.e8. doi: 10.1016/j.adaj.2015.07.017. Epub 2015 Nov 6.

Клиника МЭДИС

Родинки — это один из самых частых поводов для обращения пациентов. Однако — это не медицинский диагноз, а сборная группа различных опухолей кожи.

Среди родинок можно выделить много доброкачественных опухолей кожи: невусы различных типов (меланоцитарные и немаланоцитарные), себорейный кератоз, дерматофибромы, мягкие и твердые фибромы.

Так же среди родинок встречаются злокачественные опухоли: меланома, базалиома, рак кожи. Хорошо удаляется жидким азотом лишь часть этих родинок, другая часть очень устойчива к такому воздействию.

Особенности процедуры

Удаление родинок жидким азотом чаще всего проводится без местного обезболивания. Это связано с тем, что нервные окончания замораживаются физически и меньше проводят импульсов. Нельзя сказать, что неприятные  ощущения отсутствуют. Но, они меньше беспокоят пациентов, чем при других способах удаления.

Крупные родинки лучше удалять жидким азотом под местным обезболиванием.  Если позволяет самочувствие пациента, то за один сеанс можно удалить значительное количество достаточно крупных родинок. Это обусловлено меньшей потребностью в обезболивании и высокой скоростью заморозки жидким азотом (при наличии нужного оборудования).

Скорость заживления родинок после удаления жидким азотом затягивается из-за воспалительных и отечных явлений, образования пузырей. Все это стандартные побочные явления, связанные с необходимостью избавляться от омертвевших тканей родинок.

Ведь, после процедуры они остаются на прежних местах, а организм их должен отторгать самостоятельно.

Удаление родинок жидким азотом проводится по предварительной записи. Нужно запастись азотом, который испаряется при длительном хранении и подготовить инструменты.

Подготовка и процесс

Готовиться к процедуре особо не требуется. Следует вымыть тело, хорошо выспаться. Перед процедурой за час неплохо будет выпить таблетку любого обезболивающего (кеторол, кетонал, анальгин или другие), особенно, если она будет выполняться без обезболивания.

Описание процесса Во время удаления жидким азотом врач специальными инструментами замораживает нужные родинки, они почти сразу оттаивают и набухают. Некоторые  родинки требуется заморозить один раз, некоторые приходится замораживать повторно после оттаивания. Все зависит от вида родинки, размеров и глубины.

Что делать после удаления После удаления жидким азотом родинки остаются на прежних местах, но становятся набухшими.

В течение ближайших часов и дней формируются пузыри, отеки, может выделяться жидкость из родинок. Затем, раны после удаления подсыхают, превращаются в корочки, которые со временем начинают отделяться.

Уход за ранками врач назначает различный, в зависимости от вида родинки и ситуации.

Чем опасны родинки?

Способность переходить в злокачественное состояние: превращаться в рак и меланому, зависит от вида родинки.

Наиболее опасны превращением в меланому диспластические невусы, которые  являются вариантом развития обычных меланоцитарных невусов (дермальных, смешанных и пограничных). Все меланоцитарные невусы устойчивы к удалению жидким азотом.

Требуется либо замораживать глубоко, долго и по нескольку раз. Либо, не замораживать вовсе. Другая группа родинок — немеланоцитарные невусы (эпидермальные, сальные), себорейный кератоз. Они способны давать очаги плоскоклеточного рака кожи и базалиомы.

Эта группа родинок очень хорошо и быстро удаляется жидким азотом. Кроме того, азотом и лечатся очаги рака в этих родинках, если они только возникли (рак in situ). Крайне важно, чтобы врач четко представлял, что он удаляет во время процедуры.

Записаться на консультацию

Оборудование

Существуют различные методы Удаления жидким азотом. Самый старый метод — используют ватную палочку, которую прикладывают к родинке и макают в жидкий азот, когда он испаряется. Современные методы предполагают использование различных инструментов для этого. Инструменты позволяют удалять азотом родинки гораздо быстрее, глубже и аккуратнее.

Популярные вопросы

Жидким азотом можно отлично и быстро удалить те родинки, которые появляются после 30 лет (себорейный кератоз).

Однако, пигментные невусы кожи устойчивы к воздействию жидкого азота и удаляются только с большим трудом, не всегда полностью. В тех случаях, когда имеются сомнения в диагнозе, проводят биопсию части родинки.

Дожидаются гистологического исследования, если подтверждается себорейный кератоз, то проводят удаление азотом

Все зависит от типа родинки и ее локализации. Если родинка — это пигментный невус, то удалять ее лазером гораздо эффективнее, а заживление будет происходить быстрее.

Если родинка — это себорейный кератоз или гемангиома, то её быстрее и с лучшим косметическим результатом можно удалить жидким азотом.

Когда речь идёт о родинках на веках, шее, зоне декольте (где кожа очень тонкая) преимущество так же за удалением жидким азотом.

Для удаления жидким азотом используются инструменты, которые распыляют, либо охлаждаются жидким азотом. Вариантов инструментов может быть много. В самом частом варианте используют ватные палочки, которые периодически окунают в жидкий азот и прикладывают к родинке. Однако, такое удаление жидким азотом будет малоэффективным и долгим.

пузыри в таких местах это обычное явление, хотя образуются они не всегда. Через несколько дней они сами высыхают и становятся корочками. Однако, если и наличие мешает движениям или сильно смущает — то их можно проткнуть. Ничего плохого от этого не будет.

Сроки заживления ран сильно различаются в зависимости от размеров, локализации, глубины, возраста, наличия сопутствующей патологии. Самые маленькие родинки на лице после криодеструкции заживают в течение двух недель. Более крупные родинки в других областях могут заживать месяц и более.

Лечение меланоцитарного невуса ????

Надежда

У меня тоже была киста. Я долго откладывала операцию и видимо не зря – случайно узнала о том, что такие проблемы решаются лазером, и все проходит менее болезненно, чем при классическом хирургическом вмешательстве.

В интернете я узнала о клинике Эл.Эн., почитала отзывы и решила записаться на процедуру. Я готовилась к сложной операции, а оказалось, сегодня лазером удаляют такие образования практически не затрагивая окружающие ткани.

Теперь я снова здорова, спасибо клинике Эл.Эн.!

Марианна

У меня гипергидроз был около 3 лет, в основном потели только ладони, но иногда так сильно, что буквально стекали капли пота. Как-то случайно я узнала про инъекции ботокса и сделала. Обратиться в клинику Эл.Эн решила без малейших сомнений, так как здесь работает моя знакомая. Я крайне довольна результатом — теперь могу вообще не думать о проблеме излишней потливости.

Анна

Наконец-то вросшие ногти стали для меня забытым кошмаром. Я очень рада, что решилась обратиться к профессионалам и выбрала клинику Элен, где мне предложили лазер. Меня предупредили, что после операции ранка будет долго заживать. Сама операция оказалась достаточно простая. И вот уже больше 2 лет как я забыла о проблемах с ногтями на ногах! Это чудо!

Оксана

Сегодня проходила обследование у гинеколога Медеи Владимировны. Обратилась в эл. эн. после неудачного опыта в городской больнице по месту жительства. Здесь у меня сразу после консультации взяли анализы, обещали, что через пару дней все будет готово. Пока все нравится, жду результатов анализов и следующей консультации. Надеюсь, что и дальше все будет не хуже.

Марьяна

Прошла через эту операцию 9 месяцев назад. Это очень тяжело, тем, кто на это решается, нужно помнить – это действительно крайняя мера! Я не знаю, сколько меня оперировали, но выход из наркоза и первые дни были ужасными – боль и сильная отечность.

Я даже в зеркало боялась смотреть, так как ругала себя за такой поступок. Однако через месяц стала замечать изменения – отеки спадают, а контуры под ними – просто прелестные.

Я сочетала все это с лимфодренажным массажем, и вот сейчас, спустя 9 месяцев, выгляжу отлично.

Мила

Пигментные пятна на руках мне давно советовали убрать лазером, но я все откладывала поход к косметологу – боялась. Посмотрела, как сестра убрала лазером темные пятна на лице после беременности, и тоже записалась на прием к врачу в Эл.Эн.

Конечно, пятна не исчезли после одной процедуры (хотя я очень на это надеялась) – после первого сеанса кожа начала шелушиться и пятна стали чуть светлее, но косметолог мне сказала, что в моем случае нужно пройти несколько процедур. Все так и вышло — после 4 сеансов пятно исчезло полностью.

Жалею, что не обратилась к косметологу раньше — упустила много времени. Советую процедуру всем, кто мучается от такой проблемы.

Анна

Прошла лазерную процедуру, мне кажется, после нее быстрее восстанавливаешься, чем после скальпеля. Через неделю у меня спали отеки и синяки, но вот в первые три дня глаза вообще не открывались, это было что-то.

Было не очень удобно,но я была к этому готова и сейчас очень довольна глазками, стала симпатичнее, нет мешков.

Теперь окончательно поняла, что от мешков под глазами никакие крема не спасают, лучше один раз сделать пластику и забыть о ней!

Наталья

Для меня всегда было важно то, как я выгляжу. Я регулярно занимаюсь в спортзале, чтобы сохранить идеальные формы, тщательно ухаживаю за кожей и волосами. Единственным недостатком была маленькая грудь. Все мои старания увеличить грудь с помощью физических нагрузок не дали больших результатов. Решение было одно — операция.

Родители были против, но я смогла их уговорить. Чтобы минимизировать риски, папа выбрал хорошую клинику и записал меня на прием в Эл. Эн. Вскоре мне сделали операцию по увеличению груди. Я получила именно то, что хотела.

Правда на некоторое время пришлось отказаться от занятий спортом, но зато я избавилась от единственного своего недостатка, чего и всем желаю.

Людмила

Темные пятна на лице появились с возрастом. Чтобы от них избавиться, попробовала огромное количество средств, потратила большую сумму денег, но ожидаемого эффекта так и не получила. Поэтому я думала, что никакое лечение мне уже не поможет.

Но все же решила сходить на консультацию к косметологу в Эл.Эн. На консультации врач расспросила меня, когда появились пигментные пятна, как я от них лечилась, чем болела, и лишь потом предложила лечение. Мне удаляли пигментные пятна лазером.

Кожа стала как у молодой девушки, потемнения ушли, состояние кожи значительно улучшилось.

Алена

Три года назад сделала липосакцию бедер и ягодиц в одной областной клинике. В результате заработала неэстетичные выемки на коже, с которыми не могли справиться никакие крема и массажи. Массажистка и посоветовала сделать липофилинг.

После своего неудачного опыта лазерной хирургии я очень боялась вновь довериться врачам, но клиника Эл. Эн. приятно удивила меня современной аппаратурой и высокой квалификацией врачей. Я записалась на прием, а потом и на операцию.

Мне исправили все недоработки прошлой пластики, и кожа снова стала гладкой и красивой. Мне все очень понравилось. Рекомендую!

Михаил

Пришел в клинику, когда появилась угроза осложнений после лечения простатита в местной больнице. Там терапия почти не давала результатов, поэтому с женой начали поиски других мест. В «Эл. Эн» мне назначили комплексное лечение (вибромагнитнолазерный массаж, таблетки), за 10 дней почувствовал себя полностью здоровым. Прогноз благоприятный. Доволен безмерно.

Наташа

У меня была выпуклая родинка на груди, и я ее случайно травмировала. Родинка начала кровоточить и чесаться. Я думала, что все пройдет само, но рана начала сильно болеть и я записалась к онкологу.

Он осмотрел меня и сказал, что новообразование надо срочно удалять с помощью лазера. Вся процедура длилась не больше 5 минут. Практически не вызвала неприятных ощущений (кровь из пальца сдавать больнее). Шрама не осталось.

Спустя неделю я удалила еще 2 родинки на ноге и спине.

Мария

Ну что, сходила на коррекцию ушек)) Светлана Халатян – врач от Бога, смогла найти подход даже к моей капризной натуре. Сделали все довольно быстро, шов не заметен. Спала несколько дней в фиксирующей повязке, потом пришла снимать швы. Боль была только в первые сутки после операции. Потом – замечательный результат. Спасибо клинике Эл. Эн. и моему хирургу за прекрасную работу!

Галина

У меня была киста щитовидной железы. Очень боялась идти на операцию, долго ее откладывала, пока врач не сказал, что тянуть больше нельзя, нужно срочно делать. Выбрала лазерное удаление в клинике Эл.Эн.

Прежде всего, хочу сказать большое спасибо специалистам клиники за приветливое обращение, доброжелательность и, конечно же, их профессионализм! Я готовилась к серьезной операции, а оказалось, что с помощью лазера можно практически без повреждения окружающих тканей удалить образование.

Я очень рада, что сейчас есть такие безопасные методы лечения. Также врач сказала, что такой метод исключает гипотиреоз, что тоже меня обрадовало. Спасибо клинике Эл.Эн.!

Максим

Читал огромное количество отзывов про обрезание, обсуждал тему с друзьями, выслушал кучу мнений за и против. Решил, что имеет смысл сделать операцию. Риски невелики, да и я считаю, что положительных моментов все-таки больше.

Пошел в вашу клинику, так как она вызывает доверие, не пожалел ни разу. Операцию делал Калашников, отличный врач с легкой рукой. Недавно зажил шов, теперь чувствую себя как-то особенно уверенно и молодо.

Очень рад, что решился на операцию.

Лана

Эта процедура оказалась для меня спасением после долгих «УФ-ванн» в солярии. Пристрастилась к ним и все лицо сгубила, кожа просто шелушилась. Сейчас она гладкая и нежная, светится прямо. Спасибо Елизавете Александровне Бебуровой за спасение моего личика!

Мария

Я от природы худенькая, но при этом имею большую грудь. Из-за этого у меня постоянно болела спина, причем врачи только разводили руками, так как снять нагрузку с позвоночника не было возможности. Поэтому операция по уменьшению груди стала для меня настоящим спасением.

Я уже настолько устала носить такую тяжесть, что меня не пугала ни операция, ни период реабилитации. Но все прошло лучше, чем я думала. Облегчение я ощутила практически сразу, так как ушла лишняя тяжесть, которая тянула меня к земле. Швы сравнительно быстро зажили, и я увидела окончательный результат.

Грудь не только стала меньше, она приобрела красивую форму. Я очень довольна и всем рекомендую клинику Эл. Эн.!

Мария

15 лет я страдала от последствий акне — шрамов и рубцов. Читала о методах их лечения и удаления. В итоге решилась на лазерную шлифовку лица. Пришла в центр, врач начала процедуру. Сеанс длился около часа, еще через час меня отпустили домой. Первый 5 дней были самыми неприятными.

Лицо приходилось обрабатывать специальными мазями — антибактериальными и антиожоговыми. Заживление сопровождалось легким жжением и небольшим зудом, шло где-то 1-3 дня. Кожа у меня была алого цвета. В принципе все это терпимо. На 6 день жжение ушло, но ярко розовая кожа осталась.

Лицо необходимо было смазывать специальными кремами. Спустя неделю появились первые изменения. Конечно, кожа не идеальна. Рубцы ушли полностью, а вот ямки после угрей просто стали меньше. Доктор сказал, что после повторного сеанса и они уйдут.

Конечно же цена на лазерную шлифовку немаленькая, но результат того стоит.

Наталья

Постоянно ношу каблуки и узкую модельную обувь, это и стало причиной того, что я заработала себе вросший ноготь. Несколько раз собиралась идти к хирургу, но останавливала боязнь боли. Но недавно нога воспалилась, и я уже хотела лечь в больницу.

Муж посоветовал обратиться в вашу клинику, сказал, что лазерная терапия должна быть более щадящей, чем обычная хирургия. Так и вышло. Лечение вросшего ногтя осуществлялась под местным наркозом, и заняло менее часа. Обслуживанием и результатом осталась очень довольна.

Большое спасибо!

Валентина

Сразу скажу – на круговую подтяжку лица мне было очень трудно решиться. Я начала задумываться о ней с 50 лет. Несколько месяцев ходила на консультации к хирургу Свете Мишаевне и решение приняла во многом благодаря вере в ее профессионализм.

Она подробно рассказала о том, как будет проходить процедура, что меня будет ждать после. Именно все рассказала, не умалчивая про реабилитацию и не очень приятный внешний вид в течение первых недель. Я очень рада, что решилась, потому что результат просто поразительный.

Спасибо за проделанную Вами работу!

Мила

От природы у меня очень глубокие носогубные складки. А после того, как мне исполнилось тридцать, они еще больше увеличились, что сильно прибавило мне возраст. В интернете я прочитала о том, что сегодня существует процедура, которая может без лазерной операции исправить такой недостаток.

Правда, уже в клинике мне объяснили, что липофилинг — это все же операция, хоть и с минимальным вмешательством и периодом реабилитации. Как пояснила врач, операция может проходить как под местным, так и под общим наркозом. Я ужасная трусиха, поэтому выбрала все же общий наркоз.

Жир мне выкачали из бедер и заполнили им носогубные складки. Около недели потом сходили отеки, и только потом я смогла увидеть результат. Лицо посвежело и помолодело. Сейчас мне никто не дает больше 30 лет, а ведь до операции все думали, что я старше сорока.

Спасибо за это специалистам Эл. Эн.!

Варвара

Перепробовав все возможные средства избавления от акне, решилась на крайнюю меру – лазерное лечение акне. Процедура не очень приятная – не больно, а горячо в некоторых местах, особенно если есть воспаления. Но вытерпеть вполне можно. Сеанс длился около 50 минут. Состоял из двух этапов.

Второй, когда кожу начинают непосредственно обрабатывать лазером, более неприятный. После процедуры ощущение такое, будто вся кожа горит. А лицо было очень красным, но краснота спала уже через несколько часов. Уже на утро воспаленные прыщи почти сошли, но угри пока остались.

Завтра пойду на второй сеанс, посмотрим, какой результат будет после него.

Светлана

8 лет назад мне поставили диагноз – деформирующий остеоартроз коленного сустава. Поэтому про постоянный дискомфорт и мучительные боли в колене, усиливающиеся в период обострения, знаю не понаслышке. О ВЛОК я услышала от знакомых и решила попробовать.

После курса лечения могу сказать, что эта процедура действительно работает. Уже на третьем сеансе заметно улучшилось самочувствие, исчезло воспаление и уменьшились боли в суставе, а после всех процедур гораздо лучше стала двигаться нога в колене.

Спасибо!

Наташа

Пришла к своему косметологу, думала сделать филлер, дабы немного убрать носогубки, но Елена Витальевна предложила сделать мезонити, ну я доверилась опытному специалисту. Эффект обалденный, овал лица подтянулся, носогубки менее выделены еще и цвет лица улучшился. Правда, после процедуры немного болезненные ощущения были, но в целом очень довольна. Спасибо.

Владимир

Была проблема, часто воспаление. Прошел лечение по инфекциям, и сделал операцию. Прошло уже 6 мес. Всем доволен, зажило все быстро. Рецидивов больше не было. И выглядит лучше. Спасибо.

Клинико-морфологические параллели в диагностике прогрессирующего диспластического невуса и ранней меланомы кожи

Меланома кожи — редкая, но опасная опухоль, которая происходит из меланоцитов, клеток эктодермального происхождения, расположенных в базальном слое эпидермиса, синтезирующих пигмент меланин.

Меланоцит имеет отростки, по которым меланин передается в верхние слои эпидермиса и предохраняет организм от интенсивного ультрафиолетового излучения. Опухоль в большинстве случаев поражает кожу, но может возникать на слизистых оболочках и в оболочках глаза.

Меланому диагностируют визуально, так как опухоль в большинстве случаев продолжает синтезировать пигмент меланин, который определяет клиническую картину опухоли, беспигментные опухоли представляют большие трудности для диагностики.

В настоящее время выделяют 3 основные формы меланомы кожи: лентиго-меланому, поверхностно-распространяющуюся и узловую меланому. Первые две формы, которые составляют 80% всех меланом, проходят 2 фазы развития — горизонтального и вертикального роста.

В фазе горизонтального роста меланома распространяется в пределах эпидермиса, лишь местами прорастает в дерму и пока еще не способна давать лимфогенные и гематогенные метастазы. Пятилетняя выживаемость в этой фазе составляет 95—98%.

В фазе вертикального роста, когда опухоль возвышается над поверхностью и прорастает в дерму, выживаемость снижается до 30—50%, так как больные умирают от гематогенных метастазов во внутренние органы. Основным фактором прогноза меланомы является толщина опухоли по Бреслоу, которая измеряется в миллиметрах при гистологическом исследовании.

Многие авторы выделяют группу «тонких» меланом (толщина опухоли по Бреслоу 1 мм и менее), которые имеют хороший прогноз — в 95% случаев 5-летняя выживаемость. При толщине опухоли 2—4 мм 5-летняя выживаемость резко снижается и составляет 63—79%, при меланоме толщиной 4 мм и более — 45%.

Меланома в 75% случаев возникает на неизмененной коже, но может развиться и на фоне предсуществующего пигментного образования [1]. Предшественником меланомы во многих случаях является диспластический невус, который впервые был описан W. Сlark и соавт. [2].

Авторы выявили диспластические невусы у 2 юных пациентов с множественными пигментными невусами и меланомой кожи. Сочетание множественных наследственных диспластических невусов и меланомы у родственников авторы обозначили как В-К-моль-синдром, который свидетельствует о чрезвычайно высоком риске меланомы.

В настоящее время этот синдром обозначают как FAMMM-синдром (Familial Atypical Multiple Mole and Melanoma). D. Elder и соавт. [3] описали ненаследственные диспластические невусы у больных меланомой кожи.

Авторы отметили, что во всех диспластических невусах обнаруживается тип меланоцитарной дисплазии, который наблюдается в lentigo simplex (простое лентиго), и обозначили его как лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД). З.В. Гольберт и соавт. [4] в 1982 г.

выделили 3 степени развития ЛМД и показали, что 3-я степень ЛМД приближается к картине меланомы in situ. ЛМД может встречаться изолированно (лентигинозный диспластический невус) или сочетаться с невоидными структурами в дерме (смешанный диспластический невус) [2, 4].

В настоящее время зарубежные исследователи выделяют легкую, умеренную и тяжелую меланоцитарную дисплазию, что соответствует дисплазии 1, 2 и 3-й степени у отечественных авторов.

Диспластический невус отличается от обычного не только наличием меланоцитарной дисплазии, но и характером развития.

Обычный невус, его также называют «пограничным», появляется в детстве и по мере роста ребенка переходит в смешанный невус, затем во внутридермальный, который у взрослых теряет пигмент и фиброзируется, превращаясь в фиброзную папулу.

Диспластический невус появляется позже, в подростковом возрасте или во взрослой жизни, и в отличие от обычного невуса не превращается во внутридермальный невус и не фиброзируется, он длительно существует без каких-либо изменений, а к концу жизни регрессирует.

Диспластические невусы — доброкачественные образования, они в большинстве случаев характеризуются дисплазией 1—2-й степени, но в отдельных редких случаях может наблюдаться прогрессирование диспластического невуса — ЛМД 2—3-й степени, которое говорит о возможности перехода в меланому.

Клинически диспластический невус представляет собой пигментное пятно или слегка возвышающееся пигментное образование размером от 0,1 до 1,5 см. Различают малые (0,1—0,3 см), средние (0,4—0,7 см) и крупные (0,8—2,0 см) диспластические невусы [5].

Окраска диспластических невусов варьирует от светло-коричневых и рыжеватых тонов до темно-коричневых и черных, может быть однородной и неоднородной, асимметричной или с вкраплением темного пигмента. Форма невусов чаще правильная — округлая или овальная, но может быть неправильной — в виде треугольника, полулуния, ромба и др.

Края невуса могут быть ровными, но встречаются волнистые, фестончатые, зубчатые.

Диспластические невусы могут быть наследственными и ненаследственными (спорадическими). Множественные наследственные невусы описаны W. Clark и соавт. в 1978 г.

[2], это обычно крупные невусы, которые часто имеют рыжеватый оттенок, располагаются как на открытых, так и на закрытых от солнца участках тела, появляются в подростковом возрасте.

При наличии меланомы у родственников риск появления меланомы у больного с диспластическими невусами чрезвычайно высок (FAMMM-синдром).

Ненаследственные (спорадические) диспластические невусы встречаются у 10—20% населения, они могут быть единичными и множественными, имеют небольшие размеры — 0,1—0,5 см в диаметре, цвет коричневый с различными оттенками, розовые или рыжеватые тона для них нехарактерны.

Ненаследственные диспластические невусы появляются обычно в подростковом возрасте или после наступления половой зрелости, часто обнаруживаются у белокожих пациентов со светлыми глазами, располагаются большей частью на верхней части туловища и верхних конечностях, нередко сочетаются с веснушками у молодых пациентов и пигментными пятнами типа меланоза Дюбрея у лиц пожилого возраста.

Спорадические диспластические невусы, так же как и наследственные, свидетельствуют о высоком риске развития меланомы кожи.

Причиной возникновения диспластических невусов является наследственная мутация в генном аппарате, которая возрастает при воздействии внешних факторов — солнечного излучения или ультрафиолетового излучения в солярии.

Учитывая, что ультрафиолетовое облучение является важным фактором, влияющим на появление и прогрессирование диспластического невуса, необходимо, пребывая в жарких странах, защищать кожу от яркого солнца одеждой, на незащищенные участки наносить солнцезащитные кремы, не находиться под солнцем в полуденное время — от 10 до 15 ч.

Диспластические невусы в настоящее время удаляют с целью профилактики меланомы. Для удаления невусов применяют эксцизионную биопсию, панч-биопсию (круглый нож) и шейв-биопсию (бритвенная), при которых отступление от границ составляет 1—2 мм и которые оставляют минимальные рубцы.

В случаях, если в результате биопсии имеется положительный край резекции, Американская академия дерматологии рекомендует наблюдение при наличии легкой и умеренной меланоцитарной дисплазии и реоперацию при тяжелой дисплазии [6].

При установлении меланомы во всех случаях производится реоперация.

В Центральной поликлинике Литфонда с 2009 г. удаляем диспластические невусы путем эксцизионной биопсии, при которой удаляется кожа с подкожной клетчаткой. Отступление от видимых границ составляет 0,5 см, при подозрении на малигнизацию — 1,0 см.

Гистологическое исследование производится в ОАО «Медицина». Многие патоморфологи отмечают трудности в интерпретации морфологических изменений меланоцитов [5].

Особенно трудна дифференциальная диагностика ЛМД 3-й степени и меланомы in situ, поэтому диагноз часто устанавливают после консультации препаратов в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Как показал наш предыдущий опыт, прогрессирующие диспластические невусы (ЛМД 2—3-й и 3-й степени), которые необходимо удалять в целях профилактики меланомы, можно диагностировать визуально, без применения диагностической аппаратуры.

Клиническими признаками прогрессирующего диспластического невуса являются признаки ABCD, которые характерны также и для меланомы: A — асимметрия образования, B — неровные края, C — неоднородная асимметричная окраска, D — размер 4 мм и более. В 2013 г.

установлено, что наиболее важным признаком прогрессирующего диспластического невуса являются изменения длительно существующего невуса или появление нового пигментного образования и его дальнейший рост у лиц после полового созревания [7].

Диспластический невус, появившийся у взрослых, обычно останавливается в своем развитии, достигнув 0,3—0,4 см, дальнейший рост появившегося невуса является показанием к эксцизионной биопсии.

В настоящее время исследователи Национального ракового института США также рекомендуют пациентам обращать внимание на изменение существующей родинки или появление новой и сообщать об этом своему лечащему врачу [8].

Дерматоскопия применяется как вспомогательный метод, чтобы исключить немеланоцитарные образования кожи — кератомы, гемангиомы, но она также бывает полезной для установления диагноза прогрессирующего диспластического невуса или меланомы. Полагаем, что роль дерматоскопии будет возрастать при решении вопроса об удалении малых диспластических невусов размером 0,1—0,3 см в диаметре.

С 2015 по 2017 г. были удалены 52 образования с клиническим диагнозом диспластического невуса. В 9 (17%) случаях выявлена «тонкая» меланома, в 39 (75%) — диспластический невус, в 1 — внутридермальный невус, в 1 — плоскоклеточный рак, в 2 — кератома.

Из 39 диспластических невусов 9 (23%) были малыми: 0,1—0,3 см, 21 (54%) — средними: 0,4—0,7 см и 9 (23%) — крупными: 0,8—1,5 см.

Большинство диспластических невусов — 20 (51%) из 39 — локализовались на туловище, 5 — на нижней конечности, 4 — на верхней конечности.

Возраст пациентов с диспластическими невусами составлял 20—29 лет у 7 (18%), 30—39 лет — у 19 (49%), 40—49 лет — у 4, 50—59 лет — у 6, 60—69 лет — у 3. Таким образом, большинство пациентов (67%) были молодого и среднего возраста (20—39 лет), это может быть связано с тем, что основной контингент поликлиники составляют молодые, работающие лица.

• Из 39 диспластических невусов в 16 (41%) случаях выявлен лентигинозный диспластический невус, в 23 (59%) — смешанный.
• Лентигинозные невусы чаще были малыми — 5 (31,25%) и средними — 10 (62,5%) случаев, и только в 1 (6,25%) случае имелся крупный невус; чаще выявляли 1-ю (5, 31,25%) и 2-ю (10, 62,5%) степени меланоцитарной дисплазии, 3-я степень отмечена в 1 (6,25%) случае.
• Смешанные невусы чаще были средними — 10 (39,1%) и крупными — 8 (34,8%), реже малыми — 5 (26,1%) случаев, в основном имели 2-ю (10, 39,1%) и 3-ю степень (8, 34,8%) меланоцитарной дисплазии и реже 1-ю степень (3, 26,1%).

Из приведенных данных следует, что лентигинозные невусы были в большинстве случаев малыми и средними и имели дисплазию 1—2-й степени. Смешанные невусы были средними и крупными и чаще (34%) имели меланоцитарную дисплазию 3-й степени.

Можно предположить, что вначале возникают диспластические лентигинозные невусы, в которых постепенно происходит «откапливание» невусных клеток в дерму, подобно тому, как это наблюдается в обычных (пограничных) невусах. Такой механизм возникновения смешанных диспластических невусов предполагает Л.В. Червонная [5], связывая это с механизмами иммунной защиты.

Однако в дальнейшем диспластический невус в отличие от пограничного не превращается во внутридермальный, а длительно остается на стадии смешанного невуса. Сохраняющийся внутриэпидермальный компонент свидетельствует о возможности трансформации диспластического невуса в меланому при ослаблении защитных иммунных механизмов.

О готовности перехода в меланому свидетельствует меланоцитарная дисплазия 3-й степени, поэтому некоторые зарубежные исследователи рекомендуют повторную тотальную эксцизионную биопсию в тех случаях, где выявляется умеренно-тяжелая или тяжелая дисплазия при экономной биопсии [9].

Как было отмечено выше, у 9 больных с клиническим диагнозом прогрессирующего диспластического невуса выявлена «тонкая» меланома.

Среди больных меланомой было 7 женщин и 2 мужчины, возраст составлял 28 и 29 лет у 2 больных, 30—39 лет у 4, 59 лет—62 года у 3. Большинство больных (66,6%) были молодого возраста, что, как было упомянуто выше, связано с контингентом, который обслуживает поликлиника.

Меланома в 3 случаях имела размеры 0,8—0,9 см, в 4 случаях — 1,2—1,5 см, в 1 случае — 0,7 см в диаметре, в 1 — 0,3 см. Таким образом, большинство меланом были значительно крупнее диспластических невусов, их размеры составляли 0,8—1,5 см, но нам встретилась и меланома очень малых размеров — 0,3 см диаметре.

Что касается локализации, то у 3 пациентов опухоль локализовалась на спине, у 2 — в поясничной области, у 1 — на брюшной стенке, по 1 случаю — на бедре, голени и плече. Как видно из приведенных данных, меланома в большинстве случаев располагалась на туловище, т. е. в анатомической области с обширной поверхностью, которая подвергается ультрафиолетовому облучению.

В 4 (44,4%) случаях выявлена меланома in situ на фоне диспластического невуса, в том числе в 1 случае установлен переход меланомы in situ в инвазивную меланому. В 5 (55,6%) случаях из 9 элементов диспластического невуса в меланоме не выявлено, т. е. имелась меланома de novo.

Толщина меланомы по Бреслоу составила в 1 случае 1 мм, в остальных — 0,75 мм и менее, уровень инвазии по Кларку 2 и 3. Таким образом, во всех случаях выявлена «тонкая» меланома 1а стадии — Т1а N0M0 с выживаемостью 95%. Реоперация не производилась ни в одном случае, так как отступление от границ в 7 случаях составило 1,0 см, в 1 — 0,7 см и в 1 при меланоме 0,3 см в диаметре — 0,5 см.

Успешную диагностику прогрессирующего диспластического невуса и ранней меланомы в проведенных исследованиях связываем с тем, что наш диагноз основывался на клинико-анамнестических данных.

Основным признаком прогрессирования диспластического невуса считали изменения ранее существовавшего невуса или появление невуса на неизмененной коже и его рост у лиц после полового созревания.

Необходимо особо подчеркнуть, что у больных меланомой в наших наблюдениях отсутствовали такие симптомы, как зуд, жжение, гиперемия, кровоточивость.

Это объясняется тем, что в прогрессирующем диспластическом невусе и ранней меланоме изменения касались меланоцитов базального слоя эпидермиса, т. е происходили на клеточном уровне. Перечисленные выше симптомы появляются позже, когда измененные меланоциты достигают рогового слоя эпидермиса.

Наблюдения также показывают, что клинические картины прогрессирующего диспластического невуса и «тонкой» меланомы (толщина по Бреслоу 1 мм и менее) идентичны, поэтому при иссечении прогрессирующего диспластического невуса следует иметь в виду высокую вероятность выявления меланомы. Чтобы избежать реоперации, целесообразно отступать от видимых границ прогрессирующего диспластического невуса 1,0 см, если позволяет локализация.

Многие авторы полагают, что ранняя меланома имеет размеры более 6 мм в диаметре, однако в наших наблюдениях имелась меланома размером 0,3 см.

Пигментное образование локализовалось на голени, появилось у молодой женщины 30 лет за 6 мес до обращения к врачу.

Приведенный случай показывает, что необходимо с повышенным вниманием относиться к появлению пигментного невуса у женщин на голенях, так как последние подвергаются интенсивному ультрафиолетовому облучению в летний период.

По данным литературы [2], меланома в большинстве случаев (75%) развивается на неизмененной коже. В наших наблюдениях меланома de novo выявлена в 5 (55,5%) случаях, причем развилась на фоне диспластического невуса в 4 (44,5%).

Есть все основания предположить, что меланома de novo развивается из диспластического невуса малых размеров, остатков которого после трансформации невуса в меланому не обнаруживается. В наших наблюдениях из 9 малых диспластических невусов (размер от 0,15 до 0,3 см) 2-я степень дисплазии выявлена в 4 невусах, 3-я — в 1.

Минимальные размеры диспластического невуса с дисплазией 2-й степени составляли 0,15 см, с дисплазией 3-й степени — 0,25×0,15 см.

Приводим выписки из историй болезни.

1. Больная С