Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

Туберкулез у детей и подростков представляет собой глобальную проблему во всем мире. Ситуация в борьбе с туберкулезной инфекцией ухудшается в связи со снижением сопротивления детей к инфекционным заболеваниям, а также с частыми контактами детей с больными взрослыми.

Туберкулез – коварная инфекция

Инфицирование происходит от человека к человеку воздушно-капельным путем при разговоре, кашле и чихании; через бытовые предметы, продукты питания, через любые вещи, где осела бактерия. Туберкулез – это инфекция, которая охватывает абсолютно любые слои населения, людей разного возраста и пола.

Дети находятся в особой группе риска. Заразиться бактерией малыши могут на игровых площадках, в общественном транспорте, в магазинах, а также от больного родственника или друзей.

Коварность этой болезни в том, что очень долго она себя не проявляет никак, и симптомы появляются только при необратимых изменениях в организме.

Болезнь поражает все органы человека, но чаще всего бактерия оседает в бронхолегочной системе. Заболевание вызывает микобактерия туберкулеза, или палочка Коха, названная в честь Роберта Коха, который в 1882 году открыл возбудителя туберкулеза. Туберкулезная микобактерия очень активная и устойчивая к внешней среде, она долго живет в почве и в высушенной слюне.

Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

Заражение палочкой Коха происходит еще в детском возрасте. По статистике, из всех заразившихся людей, заболеть может каждый десятый. У большей части инфицированных иммунная система подавит заболевание, и поэтому они никогда не заболеют туберкулезом.

Дети входящие в группу риска по заболеванию туберкулезом:

  • из семей, где живет заболевший туберкулезом;
  • часто и длительно болеющие вирусными и инфекционными заболеваниями;
  • дети с неспецифическими заболеваниями: диабет, рак, ВИЧ-инфекция, хронические заболевания органов;
  • не вакцинированные дети.

Проявление туберкулеза у детей и подростков

Заподозрить симптомы болезни бывает довольно сложно. Часто у ребят меняется настроение, появляется слабость. Токсические вещества выделяемые микобактерией закрепляются в лимфатических узлах и являются причиной истощения. Дети начинают терять вес и быстро утомляться.

Периодически может подниматься температура до 37.5 градусов, у детей увеличиваются лимфоузлы. Туберкулиновые пробы будут показывать положительный результат. В этот период будет развиваться хроническая туберкулезная интоксикация.

Своевременно заметив такое состояние у больного, можно назначить соответствующее лечение и намного облегчить состояние.

Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

Бронхиальный туберкулез

Микобактерии вместе с кровотоком проникают в бронхи, и создают в бронхиальных железах воспалительные очаги. Заболевание будет проявляться, как вирусная инфекция, сопровождаемая температурой и кашлем.

Но длительность такого состояния будет намного дольше течения ОРВИ.

В этот период у детей появляется общие признаки интоксикации: слабость, изменение настроения, при развитии болезни уменьшение массы тела, бледность кожных покровов.

Легочный туберкулез

При легочном туберкулезе инфекция поражает легкие и сопровождается повышенной температурой. Легочная форма протекает намного сложнее и дольше, чем бронхиальная, но и здесь, при правильном и своевременном лечении, возможны положительные прогнозы. В редких случаях такая форма болезни может привести к распаду тканей легких и образованию новых очагов инфекции.

Туберкулез лимфоузлов

Когда инфекция поражает лимфатические узлы, они увеличиваются в размерах. Часто в лимфоузлах скапливается гной, которым может вытекать, образовывая свищи. При такой форме болезни инфекция может затронуть кожу, образовывая подкожные опухоли – скрофулодермы, которые также увеличиваются в размерах и образовавшийся гной выходит наружу, образуя свищ.

Костный туберкулез

Туберкулез костей развивается длительно и поражает те кости, в которых хорошо развита сосудистая сеть. Данная форма инфекции проявляется болью в области пораженных костей, изменением в суставах. Со временем развивается скованность движений, хромота.

Туберкулез мозговых оболочек – туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит является самой тяжелой формой болезни. Чаще всего встречается у малышей раннего возраста. Симптомами заболевания являются головные боли, сонливость, снижение аппетита. Далее присоединяются температура, расстройство сознания, судороги. При такой форме возможны необратимые последствия.

Признаки инфицирования у детей и подростков:

  • потеря веса, быстрая утомляемость и слабость, периодическое повышение температуры;
  • стремительное развитие лихорадки, продолжающееся в течение трех недель;
  • настойчивый кашель с хрипами во время дыхания, кашель с мокротой, продолжающийся более трех недель;
  • одышка после незначительных физических нагрузок;
  • увеличенный в объеме живот, асцит;
  • потливость ночью;
  • искривление позвоночника, скованность при движении и наклоне, хромота, боль в суставах;
  • увеличение лимфатических узлов, болезненные ощущения, образование гнойных нарывов;
  • образование свищей;
  • головная боль, рвота, перепады настроения, высокая температура;
  • долгое выздоровление после простуд;
  • кровь в моче.

Данные признаки требуют незамедлительной консультации у детских специалистов.

Диагностика туберкулеза у детей и подростков

Для своевременного выявления заражения необходимо ежегодно проводить диагностику. Основные методы выявления инфекции – это туберкулинодиагностика и флюорография.

Флюорография относится к рентгенологическому методу исследования и рекомендуется к ежегодному проведению у взрослых и подростков с 15-летнего возраста.

Туберкулинодиагностика – самый распространенный способ выявления туберкулеза у детей и подростков. Основными методами такой диагностики являются проба Манту и Диаскинтест.

Привитым детям проводят туберкулиновую пробу ежегодно, начиная с 12 месяцев. Не вакцинированные малыши наблюдаются у специалистов два раз в год. У привитых или уже инфицированных деток, на месте проведения пробы происходит раздражение, которое показывает реакцию организма к инфекционному возбудителю. Результат оценивается по размеру раздражения от туберкулиновой пробы.

Проба Манту

У детей от одного года до 7 лет для туберкулинодиагностики используется проба Манту. Для ее проведения вводится туберкулин, а затем через 72 часа оценивается реакция организма. На месте введения препарата образуется небольшое покраснение, размеры которого сравнивают с нормированными показателями.

Оценка пробы Манту:

  • отрицательная реакция – диаметр гиперемии 0-1 мм;
  • сомнительная – образование папулы размером 2-4 мм или гиперемия любого размера;
  • положительная – наличие папулы (пуговки) 5 мм и больше;
  • гиперергическая реакция — папула размером более 17 мм или папула любого размера с образованием везикулы (полость с жидким веществом).

Для того, чтобы не повлиять на результаты, не рекомендуется трогать место введения препарата и наносить на него различные кремы и косметические средства.

Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

Диаскинтест

Диаскинтест – инновационный метод диагностики, который применяется с 2009 года у детей от 8 до 17 лет. Диаскинтест проводится самостоятельно, либо его проводят совместно с пробой Манту для более точной диагностики туберкулеза.

Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

Диаскинтест – точный и информативный вид туберкулинодиагностики. В отличии от Манту он не дает ложноположительных результатов и имеет более высокую чувствительность и информативность, чем туберкулин.

Проведение и оценка результатов Диаскинтеста схожи с пробой Манту.

Но положительный и сомнительный результат Диаскинтеста, даже при наличии хороших анализов и флюорографии, всегда будет указывать на то, что ребенку необходимо дальнейшее обследование на туберкулез.

Диаскинтест вводится под кожу на внутренней поверхности предплечья. После введения образуется папула (пуговка) размером около 5 мм. Оценка пробы проводится через 72 часа при помощи линейки.

Оценка Диаскинтеста:

  • отрицательная реакция – на коже присутствует только след от инъекции;
  • сомнительная – на месте введения пробы имеется гиперемия любого размера, но нет папулы;
  • положительная – наличие папулы любого размера.

Положительный или сомнительный результат является прямым показанием к дополнительному обследованию на туберкулез.

Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

Диаскинтест абсолютно безвредный способ диагностики. Перед введением Диаскинтеста не нужно пить антигистаминные препараты. После его проведения разрешается купаться и гулять, но не нужно тереть и наносить какие-либо средства на место введения препарата.

  • В составе туберкулина и Диаскинтеста нет живых бактерий туберкулеза и поэтому после диагностики этими препаратами заболеть нельзя.
  • Профилактические меры в борьбе с туберкулезной инфекцией
  • Крайне важно знать, что мы можем сделать в борьбе с такой эпидемией, как туберкулез:
  • вакцинация БЦЖ проводится в соответствии с Национальным календарем прививок и позволяет сформировать иммунитет от туберкулеза, эффективно защищая малышей. Прививают новорожденных на 3-7 сутки жизни в родильном доме. Дети, имеющие противопоказания прививаются позже по месту жительства. Ревакцинацию проводят ребятам, в возрасти семи лет при условии отрицательной пробы Манту;
  • для своевременного выявления туберкулеза подростки и взрослые должны ежегодно проходить флюорографию. Такое обследование поможет вовремя выявить развитие болезни у взрослых, а значит снизит риск заражения у детей, проживающих с больным;
  • качественное лечение больного, изоляция на время его восстановления в стационар, защищает от инфекции всех членов семьи;
  • ранний метод диагностики туберкулеза выполняется с помощью ежегодной туберкулинодиагностики. С помощью пробы Манту и Диаскинтеста выявляются дети заразившиеся микобактерией для дальнейшего обследования и профилактических мер. Раннее выявление инфицированных лиц, дает возможность раньше начать профилактическое лечение, а значит снижает риск развития болезни в будущем.

К личной профилактике относится:

  • здоровый образ жизни всей семьи;
  • физическое развитие и активность детей;
  • сбалансированное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами;
  • профилактика и адекватное лечение ОРВИ и других инфекционных заболеваний;
  • своевременное лечение хронических заболеваний;
  • необходимо оберегать детей от контакта с больным туберкулезом и длительно кашляющим человеком;
  • важно ограждать малышей от большого скопления людей;
  • профилактика вредных привычек (курения, алкоголя) и наркозависимости у подрастающего поколения.

Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

Уважаемые родители, не забывайте о профилактических мерах: здоровый образ жизни, закаливание, прогулки на свежем воздухе, правильное питание, отказ от вредных привычек и положительные эмоции укрепляют иммунитет, а значит повышают защитные силы организма в борьбе с туберкулезом. Помните, что своевременная вакцинация, ежегодная проверка и профилактика помогут уберечь вашу семью от этой ужасной болезни! Будьте здоровы и берегите своих близких!

Ранний туберкулез легких у детей: признаки, симптомы, диагностика и лечение

3 июня 2019 19:55 | Отредактировано: 24 сентября 2021 12:38Туберкулез у детей – это инфекционное заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом в разных органах и тканях и вызывается туберкулезной палочкой. Клинически заболевание у детей проявляется ранней туберкулезной интоксикацией, первичным комплексом, лимфаденитом, милиарным рассевом в тканях. Также может встречаться туберкулез лимфоузлов, мезаденит и менингит. Диагностика несложная, так как используется микроскопический и бактериологический методы поиска микроорганизма. Лечение требует особого ухода и питания, длительного приема туберкулостатических препаратов и постоянного контроля лечения. Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

Туберкулез у детей

Туберкулез – это социально опасная инфекционная болезнь, широко распространенная среди взрослых и детей, протекающая с образованием специфических очагов воспаления, туберкулезных гранулем.

За последние годы заболеваемость участилась среди детей младшего возраста и подростков, что отражает тревожную эпидемическую ситуацию во всем мире.

Раннее обнаружение и профилактика тяжелой инфекции стали первостепенной задачей для совместной работы педиатров и фтизиатров.

Причины

Палочка Коха – это туберкулезная микобактерия, которая обладает устойчивостью к внешним факторам.

Ее жизнеспособность сохраняется при воздействии кислот и щелочей, заморозке, высушивании, действии многих антибактериальных препаратов.

Палочка туберкулеза имеет уникальную способность преобразовываться в L-форму, которая приспосабливается к любым условиям. Для человека опасны два вида туберкулезной палочки: бычий и человеческий тип.

Палочка Коха попадает в организм ребенка чаще всего воздушно-капельным путем, но возможны плацентарный, интранатальный, пищевой и контактный пути заражения.

Вначале происходит образование первичного очага на том месте, где произошло внедрение возбудителя в организме. При благоприятных условиях микобактерия начинает активно размножаться, образуя туберкулезные бугорки в тканях.

Читайте также:  Язва желудка – причины, признаки, симптомы и как лечить язву желудка?

В дальнейшем очаги поражения способны кальцинироваться, трансформироваться в фиброзную ткань или рассасываться.

При повторном контакте с возбудителем туберкулеза нередко возникает обострение болезни с дальнейшим прогрессированием и диссеминацией в другие органы.

К группе риска относятся:

  • дети в возрасте до 2–3 лет;
  • дети с ослабленным иммунитетом;
  • имеющие неполноценное питание;
  • дети, которые не получили в период новорожденности вакцину БЦЖ;
  • лица, имеющие в анамнезе сахарный диабет и другие хронические болезни с частыми обострениями;
  • ВИЧ-инфицированные;
  • дети, проживающие в асоциальных семьях, где они могут контактировать с людьми, больными туберкулезом легких;
  • эпидемические вспышки в дошкольных учреждениях, интернатах и школах;
  • те, кто заразился в больницах и поликлиниках.

Симптомы туберкулёза

Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

Существует несколько клинических периодов течения туберкулезной инфекции.

  • Начальная фаза – это бессимптомный период, который длится от 1 до 3 месяцев с момента заражения ребенка туберкулезом. На этом этапе болезни выделяют отсутствие специфических симптомов, но при проведении пробы Манту выявляется вираж. Появляются первые признаки – положительная реакция на туберкулиновую пробу, что является обязательным условием для консультации и наблюдения фтизиатра один полный год.
  • Туберкулезная интоксикация – это одна из форм туберкулеза, которая развивается в связи с образованием локального воспалительного процесса, который можно выявить только с помощью инструментальных методов исследования – рентгенографии и компьютерной томографии. Клинические симптомы данной формы неспецифические: дети становятся вялыми, отказываются от приема пищи, вес снижается, появляется головная боль, сонливость, раздражительность, частые простудные заболевания.

Специфическим признаком является субфебрильная температура в течение долгого времени, которая периодически сменяется высокими пиками на температурной кривой до 39 °С, такое состояние сопровождается повышенным потоотделением в ночное время суток. При тщательном осмотре пациента врач может заметить небольшое увеличение периферических лимфоузлов.

  • Первичный туберкулезный комплекс характеризуется воспалительным процессом, лимфангитом, лимфаденитом. Данный симптоматический комплекс чаще всего распространяется в легочной ткани и кишечнике, реже может располагаться в кожных покровах, мозговых и слизистых оболочках, в миндалинах и других тканях. Первичный туберкулезный комплекс клинически проявляется резким ухудшением общего состояния ребенка, может маскироваться под грипп или пневмонию, появляются выраженная интоксикация, сильный кашель и одышка.
  • Туберкулезный бронхоаденит — это поражение палочкой Коха внутригрудных лимфоузлов, характеризуется изменением корня легких и средостения. Помимо лихорадки и интоксикации, у ребенка появляется выраженная боль на спине между лопаток, сильный коклюшеподобный кашель, под кожей в области груди и шеи наблюдается выраженность венозной сети. Осложнениями данной формы туберкулеза у детей могут быть эмфизема или множественные ателектазы.

Первые симптомы туберкулеза неспецифичны, именно поэтому нужно вовремя обследовать ребенка для установления точного диагноза

Диагностика

Туберкулез у детей – признаки, симптомы, профилактика и лечение

В своевременной диагностике у детей имеются некоторые трудности, так как есть множество клинических «масок» болезни, поэтому при подозрении ребенок направляется к детскому фтизиатру. Для массового обнаружения туберкулеза у детей используют пробу Манту, а позже с 16 лет ежегодно выполняется флюорография с профилактической целью. Для пациентов с подозрением на ранний туберкулез проводится специфический метод – Диаскин-тест, проба Коха или Пирке.

К стандартным методам обследования относят:

  1. общий анализ крови – незначительная анемия, повышение количества лейкоцитов и увеличение СОЭ;
  2. общий анализ мочи – незначительное повышение кетоновых тел и белка из-за выраженной интоксикации, лейкоцитоз.

В противотуберкулезном диспансере осуществляется тщательный сбор анамнеза, осмотр родителей, выявление возможных путей заражения и источников инфекции, оценивается динамика туберкулиновых проб, а также проводятся специфические лабораторные и инструментальные методы исследования.

  • Бронхоскопия является специфическим методом исследования, так как способна оценить деформацию тканей трахеи и бронхов, выявить признаки туберкулезного бронхита и увеличенные лимфатические узлы, а также получить смывы.
  • Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки визуализирует туберкулезные изменения в легочной ткани, а также наличие увеличенных внутригрудных лимфоузлов.
  • Микроскопическое и биологическое исследование мокроты, промывных бронхиальных вод, плевральной жидкости, испражнений, спинномозговой жидкости позволяет выявить с помощью бактериологического метода наличие микобактерии туберкулеза, клеточный состав материала.

Дифференциальная диагностика

Начальный период туберкулеза имеет стертую клиническую картину, именно поэтому опытный доктор должен уметь проводить дифференциальную диагностику болезни.

  • Коклюш – это детское инфекционное заболевание, которое характеризуется приступообразным, спастическим кашлем со слизью и выраженной интоксикацией. При раннем туберкулезе может наблюдаться подобная клиническая картина, но с отсутствием прозрачной слизистой мокроты.
  • Эпидемический паротит проявляется поражением слюнных желез. Заболевание характеризуется увеличением околоушной железы. Этот симптом можно спутать с увеличением лимфоузлов при туберкулезе.
  • Краснуха имеет схожую симптоматику. Наблюдаются лихорадка, интоксикация, что также характерно для туберкулеза, но потом появляется сыпь.
  • Корь протекает с гриппоподобным синдромом, что затрудняет постановку диагноза в начале данной болезни. Только в период появления особых высыпаний можно выявить истинное заболевание.
  • Дифтерия характеризуется постепенно нарастающей клинической картиной, появляется боль в горле и повышение температуры тела, а немного позже присоединяется «лающий» кашель.

Лечение

Принципы противотуберкулезной терапии у детей заключается в следующем:

  • ребенок должен находиться в специализированном противотуберкулезном учреждении;
  • строгое соблюдение режима отдыха, питания и бодрствования;
  • высококалорийное сбалансированное питание;
  • применение немедикаментозных методов лечения;
  • лекарственная терапия включает комбинации химиотерапевтических препаратов;
  • длительность терапии – от 3 месяцев;
  • постоянный диагностический контроль во время терапии и в период реабилитации;
  • применение поддерживающей терапии после излечения.

Прогноз

После проведенного лечения может наблюдаться значительное улучшение и даже полное выздоровление. Но не стоит забывать о том, что туберкулез легких имеет способность давать рецидивы. Именно поэтому постоянный контроль и наблюдение лечащего врача требуется на протяжении длительного времени.

В запущенных случаях улучшение состояния может не наблюдаться даже при интенсивной терапии. Тяжелый прогноз чаще всего наблюдается у детей раннего возраста.

Профилактика

  • В период новорожденности впервые начинают проводить специфическую профилактику туберкулеза с помощью вакцины БЦЖ.
  • К неспецифическим методам относятся рациональное и сбалансированное питание, хорошие санитарно-гигиенические условия, физически активный отдых, закаливание ребенка.
  • Систематическая туберкулинодиагностика, которая проводится бесплатно в медицинских учреждениях в детских садах и школах с целью обнаружения туберкулеза.

Родителям стоит немедленно обратиться к специалисту при выявлении первых признаков заболевания у ребенка.

Видео

Читайте далее: внутричерепное давление у новорожденных

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Туберкулез у детей

Туберкулез у детей является большой проблемой в педиатрической практике. Симптомы туберкулеза у детей не имеют специфичности. Признаки туберкулеза у детей на каждом из этапов заболевания имеют свою окраску и проявления. Профилактика туберкулеза у детей включает в себя вакцинопрофилактику и химиопрофилактику.

С туберкулезной инфекцией организм человека чаще всего встречается в детском возрасте и в последующем никогда из этой встречи без ущерба для себя не выходит. Туберкулезные палочки скрываются в органах ретикулоэндотелиальной системы (системы макрофагов) и в будущем могут стать виновниками заболевания. Взаимодействие туберкулезной палочки с организмом ребенка — довольно сложный процесс.

Симптомы туберкулеза у детей на каждом из этапов имеют свою окраску и проявления.

Микобактерии туберкулеза (МБТ) обладают сложным метаболизмом, что обеспечивает их изменчивость и высокую устойчивость во внешней среде и живом организме.

Под воздействием сильного иммунитета (в данном случае особых клеток Т-лимфоцитов) и/или химиотерапии превращаются в L-форму и годами сосуществуют с организмом человека, не вызывая заболевания.

Туберкулезные палочки попадают в организм ребенка чаще всего аэрогенно, значительно реже с зараженными пищевыми продуктами от больных животных и через кожу. В 50% случаев виновниками развития туберкулеза у детей становятся больные родственники. Для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком.

Как развивается туберкулез у детей

Начало взаимодействия микобактерии туберкулеза с организмом ребенка

Туберкулез у детей начинается с момента попадания МБТ в носоглотку, сначала в слизистый, а затем в подслизистый слой. Туберкулезная палочка обладает лимфотропностью, из-за чего быстро попадает в лимфатическую систему. Вначале в глоточное лимфоидное кольцо, которое у ребенка очень богато лимфоидной тканью.

Борьбу с МБТ начинают фагоциты и тканевые макрофаги. Заглатывая микобактерию и не в силах погубить ее, борцы с инфекцией гибнут (незавершенный фагоцитоз). Бактерии размножаются и распространяются по лимфатической системе, которая сообщается с кровотоком. Инфекция, не имея должного отпора, выходит в кровеносное русло (бактериемия).

Иммунная система получает сигнал об инфекционном агенте и ее клетки (Т-лимфоциты) начинают готовиться к бою. Организм начинает вырабатывать антитела (производить и обучать Т-лимфоциты), на что уходит около 2-х месяцев. Реакция Манту становится положительной впервые в жизни. Клиника в этот момент определяется количеством возбудителей.

Симптомы туберкулеза у детей в этот период схожи с таковыми при ОРЗ. Чем меньше ребенок, тем ярче клиника заболевания, но никогда температура тела не будет очень высокой и ребенок будет оставаться активным.

Общие симптомы туберкулеза у детей в этот период:

  • ухудшение общего самочувствия,
  • незначительное повышение температуры тела,
  • нервозность и беспокойство.

Местные симптомы туберкулеза у детей в этот период:

  • положительная реакция Манту впервые в жизни («Вираж» туберкулиновых проб).

Что происходит в организме ребенка после выработки антител

После выработки антител МБТ уходят и фиксируются в РЭС (ретикулоэндотелиальную систему – систему макрофагов).

Разбросанная по всему организму (ее клетки находятся в эндотелии сосудов печени, селезенки, костного мозга), она приводит организм ребенка в состояние биологического равновесия, когда микроорганизм затаился, но не исчез.

Его сдерживают антитела – обученные Т-лимфоциты (киллеры или «убийцы). Они разрезают бактерию пополам, таким образом, уничтожая ее. Клиника в этот момент определяется количеством возбудителей.

Симптомы и признаки туберкулеза у детей в этот период обусловлены параспецифическими реакциями (скапливание определенных групп клеток в ответ на внедрение МБТ) и туберкулезной интоксикацией. Ребенок подлежит обязательному обследованию в специализированном учреждении и лечении.

Как развивается заболевание

Если бактерии не уничтожены, то к 6-му месяцу единичные МБТ начинают размножаться и разрушать ткани. Явления интоксикации у ребенка нарастают.

Вокруг бактерий и казеоза (поврежденные ткани) формируется вал из клеток определенного вида (формируется туберкулезный бугорок).

И далее, к 1-у году от момента первой встречи с туберкулезной инфекцией, уже каждая МБТ дает микроказеоз и микропролиферацию (скопление клеток). МБТ продолжают размножаться, бугорки сливаются, появляются локальные формы туберкулеза.

Симптомы интоксикации нарастают еще больше. Важный признак туберкулеза в этот период — наличие параспецифических реакций. Очаги туберкулеза чаще всего появляются во внутригрудных лимфоузлах и легких.

Туберкулез у детей чаще всего проявляется поражением внутригрудных лимфоузлов и легких. При хорошем исходе очаги рассасываются, однако чаще они прорастают фиброзной тканью и кальцинируются.

Читайте также:  Раздражение кожи в паху у мужчин – причины и лечение

Если кальцинация неполная и МБТ не погибли, а превратились в L-формы, то в последующем при неблагоприятных условиях они могут вызвать заболевание. Болезнь склонна к самозаживлению.

Реакция Манту может быть поставлена в разный период развития туберкулезного процесса, который развился при первой встрече с организмом ребенка. Во всех случаях появления первого положительного результата ребенок направляется на консультацию к врачу фтизиатру.

Иногда родители отказываются от постановки реакции Манту, игнорируют посещение медицинского учреждения, снижение веса ребенка и отсутствие аппетита объясняют всевозможными причинами, но только не туберкулезной инфекцией. Тогда у ребенка начинают развиваться локальные формы туберкулеза. К врачу фтизиатру такого ребенка родители отведут сами, но уже с туберкулезом, который потребует длительного лечения и восстановления.

Медицинская сеть выявляет период первичной туберкулезной инфекции методикой туберкулинодиагностики (постановки реакции Манту). При выявлении «виража» туберкулиновой реакции ребенок незамедлительно направляется к врачу фтизиатру, который наблюдает за ребенком 1 год и при необходимости назначает нужное лечение.

Если ребенок остается без должного внимания со стороны медиков, у него может развиться первичный туберкулез.

При благополучном завершении периода первичной туберкулезной инфекции ребенок в последующем будет считаться «тубинфицированным не впервые в жизни» с пожизненно положительной реакцией Манту.

В среднем у детей от 1-го года до 12-и лет показатель инфицированности составляет 25 – 30% и далее ежегодно прирастает на 2,5%.У детей 12 – 14 лет этот показатель составляет 40 – 60%.

К 30-и годам уже взрослое население инфицировано на 70%.

Симптомы туберкулеза у детей

Симптомы туберкулеза у детей не обладают специфичностью. Клиническая картина складывается из симптомов интоксикации, местных симптомов и наличия параспецифических реакций.

  • Симптомы туберкулеза у детей в период первичной туберкулезной инфекции обусловлены параспецифическими реакциями (скапливание определенных групп клеток в ответ на внедрение МБТ), туберкулезной интоксикацией и лихорадкой.
  • Симптомы туберкулеза у детей в период развития локальных форм туберкулеза зависят от объема поражения тканей, количества расплавленных казеозных масс и развития осложнений.
  • Общие симптомы туберкулеза у детей
  • 1. Симптом интоксикации

Симптомы интоксикации появляются в период развития первичной туберкулезной инфекции, когда отсутствуют видимые очаговые поражения. Они бывают разной степени выраженности и зависят от стадии туберкулезного процесса. Если идет процесс размножения МБТ, то симптомы интоксикации выражены значительно. При обратном развитии заболевания симптомы интоксикации начинают ослабевать и исчезают вовсе.

К симптомам интоксикации относятся:

  • ухудшение общего самочувствия,
  • субфебрильная температура тела,
  • потеря аппетита,
  • снижение веса,
  • слабость,
  • потливость,
  • отставание в развитии, бледность кожных покровов,
  • нейровегетативные нарушения, что проявляется потливостью ладоней и стоп (дистальный дисгидроз), тахикардией, возбудимостью или угнетением, тахикардией.
  1. Симптомы интоксикации у детей появляются исподволь и не обладают такой выраженностью, как при ОРВИ.
  2. 2. Лихорадка
  3. В настоящее время типичная лихорадка очень редко наблюдается у детей и подростков.
  4. Первые признаки туберкулеза у детей — синдром параспецифических реакций

Параспецифические реакции возникают при первичном туберкулезе у детей, когда после образования антител, МБТ уходят из крови в органы РЭС (ретикулоэндотелиальную систему – систему макрофагов).

Ее клетки находятся в самых разных отделах организма – лимфоузлах, селезенке, печени, в стенках кровеносных сосудов, соединительной ткани. Изменения могут регистрироваться в самых разных органах ребенка.

Они проявляются в виде васкулитов, серозитов, артритов, эритемы нодозум и увеличении лимфатических узлов.

Истинные параспецифические реакции – это не туберкулезное воспаление, а скопление определенных групп клеток в вышеперечисленных органах в ответ на внедрение МБТ.

Истинная параспецифическая реакция проходит в течение 1,5 – 2 месяцев. Туберкулез лечится значительно дольше. Очень часто параспецифические реакции появляются тогда, когда имеются локальные формы туберкулеза.

Первые признаки туберкулеза у детей в виде параспецифических реакций характеризуются следующими изменениями:

Со стороны глаз параспецифическая реакция чаще проявляется в виде блефарита или конъюнктивита, или их сочетание. Параспецифическая реакция всегда протекает бурно, со слезотечением и светобоязнью. Реакция Манту детям с такими проявлениями не ставится. Прежде нужна консультация окулиста.

Со стороны суставов параспецифическая реакция протекает под маской артрита.Со стороны кожных покровов параспецифическая реакция проявляется в виде кольцевидной эритемы, которая локализуется чаще всего на коже передней части голени, реже — на коже кистей рук, ягодиц, голеностопов (области ближе к пяточке).

Ребенка надо осматривать всего!

Реакция увеличения лимфоузлов присутствует всегда. Увеличенные лимфоузлы безболезненные и подвижные. Увеличивается всегда группа лимфоузлов, а не один лимфоузел. Вначале процесса они мягкой консистенции, далее – эластичной, при хроническом течении лимфоузлы плотные, как «камешки».

Местные симптомы туберкулеза у детей

Симптомы туберкулеза у детей при развитии локальных форм зависят от локализации процесса объема поражения тканей, количества расплавленных казеозных масс и развития осложнений. Так туберкулез у детей, протекающий с поражением бронхов, всегда будет сопровождаться кашлем (незначительного покашливания до сильного кашля).

При поражении плевры главным симптомом будут боли в грудной клетке и одышка.При поражении почек – дизурические явления и боли в поясничной области.

При поражении периферических лимфоузлов – припухлость и безболезненность.

При поражении позвоночника – изменение поведения ребенка, беспокойство, снижение двигательной активности, боли в позвоночнике и появление деформации.При поражении кишечника – явления дискинезии кишечника.

При поражении внутрибрюшных лимфоузлов – боли в околопупочной области, плохой аппетит, периодическая тошнота и рвота, неустойчивый стул.

Профилактика туберкулеза у детей

Туберкулез, являясь опасным инфекционным заболеванием, в недалеком прошлом считалось неизлечимым. От него ежегодно умирало миллионы людей. Обязательная вакцинация детей и наличие эффективных препаратов помогло медикам контролировать инфекцию.

Основная мера профилактики туберкулеза – это вакцинопрофилактика и химиопрофилактика.

Пристальное диспансерное наблюдение и лечение детей их очагов туберкулезной инфекции.Повышение ответственности родителей за здоровье детей.

Формирование у детей здорового образа жизни.

Прививка БЦЖ — основа профилактики туберкулеза у детей

Противотуберкулезная вакцинация является главным компонентом в борьбе с детским туберкулезом в РФ.

64 страны мира в настоящее время сделали вакцинацию обязательным компонентом в работе по предупреждению развития туберкулеза. Впервые в 1919 году французский ученый А. Кальметт и Ш.

Герен создали штамм BCG, который использовали для вакцинации людей. В 1921 году был вакцинирован первый ребенок.

Готовиться вакцина из штамма живых и ослабленных микобактерий туберкулеза, которая практически утратила свое повреждающее свойство.Вакцина вводится внутрикожно в верхнюю треть плеча и заставляет организм вырабатывать антитела.Действие вакцины ослабевает к 4-у году.

Первую вакцинацию проводят в роддоме на 3 – 7 сутки от рождения ребенка.

Если по каким-либо причинам вакцину в роддоме не ввели, вакцинирование будет осуществлено в поликлинике. Вторую вакцинацию проводят детям 7-и лет (первоклассникам). Полноценный иммунитет формируется в течение года. О создании иммунитета говорит образовавшийся в результате вакцинации рубчик. Он полностью формируется к 9 – 12 месяцу.

Если размер рубчика 5 – 8 мм, то индекс защиты от туберкулеза от 93 до 95%.Если рубчик 2 – 4 мм, то индекс защиты снижается до 74%.

Если рубчик 10 мм и деформирован, то это говорит, что возникли осложнения при введении вакцины и иммунитет не выработался.

Вакцина предупреждает развитие менингита и милиарного туберкулеза, то есть те формы туберкулеза, которые распространяются с кровью. Частота осложнений от вакцинирования составляет 0,1%. Осложнения проявляются в виде холодных абсцессов, поверхностных язв, БЦЖ-итов (региональный лимфаденит, остит, конъюнктивит), келоидных рубцов. Очень редко развивается генерализованная БЦЖ-инфекция.

Источник: http://microbak.ru

Туберкулезная инфекция у детей раннего возраста | #06/98 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое различными микобактериями (МБТ) — M.humanus, M.bovis, M.avium. Однако и другие виды микобактерий могут вызывать заболевание, которое принято называть микобактериозами. Микобактериоз может развиваться при заражении M.xenopi, M.kasasii, M.ulcerans и др.

Сегодня можно констатировать, что туберкулез поражает все слои общества, все возрастные группы и особенно опасен для детей первых трех лет жизни. По нашему мнению, при инфицировании ребенка на первом году жизни практически в 100% случаев развивается заболевание.

Наряду с ростом заболеваемости значительно возросло число осложненных форм туберкулеза у детей (особенно раннего возраста), что является следствием его поздней выявляемости.

Дети чаще всего заражаются микобактериями человеческого типа от взрослых членов семьи, обычно от близких родственников. В сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного рогатого скота, происходит заражение младенцев от животных (употребление парного молока) микобактерией бычьего типа.

Преимущественно МБТ проникает в организм человека аэрогенным путем при ингаляции мельчайших капелек мокроты больного, выделяемых при кашле, чихании, разговоре.

Гораздо реже отмечается инфицирование через высохшую мокроту. Возможно заражение алиментарным или контактным путями (через поврежденную кожу или слизистые оболочки).

Крайне редко наблюдается внутриутробное заражение с развитием так называемого врожденного туберкулеза.

Наряду с перечисленными путями проникновения туберкулезной палочки в организм существует “ятрогенное” заражение в результате вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Наши наблюдения за 420 детьми раннего возраста позволяют считать, что дальнейшее течение туберкулезной инфекции у детей раннего возраста и особенно первого года жизни обусловлено рядом факторов:

  • социальным фактором;
  • анатомо-физиологическими особенностями, характерными для данной возрастной группы;
  • трудностями выявления и диагностики заболевания.

Социальный фактор обусловлен семейным окружением ребенка. Как правило, в 78-85% случаев дети инфицируются МБТ от родителей или ближайших родственников.

В этом случае отмечается массивное по количеству и длительное по времени (постоянно в течение нескольких недель и даже месяцев) воздействие туберкулезной палочки на организм ребенка.

Причем чем младше дети, тем чаще они заражаются от матерей и отцов: в первый год жизни — 85%, во второй год — 67,7%, в третий год — 49,5% [5].

Установлено, что чем ниже информированность педиатров о контактных детях и данных их туберкулиновой чувствительности, тем чаще туберкулез выявляется по заболеванию. Так, туберкулез органов дыхания по заболеванию на первом году жизни выявляется у 68,9% детей, на втором — у 37,5% и на третьем — только у 21,6% заболевших [5].

Анатомо-физиологические особенности, предполагающие и определяющие развитие и течение туберкулеза, заключаются в незрелости бронхолегочного аппарата, недифференцированности лимфатической системы, незрелости иммунной системы для локализации и уничтожения МБТ и в первую очередь реакции гиперчувствительности замедленного типа, превалировании экссудативно-альтеративного компонента в воспалительных реакциях. Существенную роль в этой возрастной группе играет склонность к частым острым респираторным инфекциям, развитию рахита и дефицита железа, аллергическая настроенность организма. Все это способствует возникновению тотального казеозного поражения внутригрудных лимфатических узлов, ранней лимфогематогенной диссеминации, быстрому прогрессированию процесса с развитием осложнений. Самоизлечение туберкулеза в этой возрастной группе, в отличие от других возрастных групп, наблюдается крайне редко. Известны лишь единичные случаи частичной регрессии процесса и переход его в хронически текущий первичный туберкулез с развитием обширных кальцинированных очагов в легких и лимфоузлах.

Читайте также:  Походная аптечка: состав, список, лекарств, туриста, что должно быть, перечень, туристической, медицинской

Диагностика туберкулеза в этом возрасте весьма затруднена, особенно на первом году жизни. Клинические проявления туберкулеза не имеют специфических черт, могут протекать под масками различных заболеваний — ОРВИ, бронхита, пневмонии и т. д. — или бессимптомно.

Туберкулинодиагностика на первом году жизни в массовом порядке еще не проводится. При проведении туберкулинодиагностики среди вакцинированных детей в первые 6-8 месяцев жизни возникают трудности в дифференциальной диагностике инфекционной и поствакцинальной аллергии.

При инфицировании ребенка в первые дни и недели жизни идет параллельное формирование специфической аллергии.

Только к концу первого года жизни и старше туберкулинодиагностика позволяет более четко констатировать инфекционный характер аллергии (формирование высокого уровня чувствительности к туберкулину или гиперэргическая реакция).

Туберкулез является социально-медицинской проблемой для здравоохранения всех стран. По данным ВОЗ, ежегодно в мире туберкулезом легких заболевают 8-10 млн. человек, из них 4-5 млн. с бактериовыделением. Увеличение резервуара туберкулезной инфекции отразилось на заболеваемости детей. С 1991 по 1996 г. заболеваемость детей возросла с 8,1 до 13,2 на 100 тыс. детского населения [1]. Среди детей до 4 лет увеличилась на 45%. Возросла смертность в основном за счет детей раннего возраста. Так, в возрасте от 0 до 6 месяцев она составила 30-75%, от 6 месяцев до 1 года — 14-15%, от 1 года до 2 лет — 7-32%

При генерализации туберкулезного процесса (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит) в 30-50% формируется анергия к туберкулину. Незнание этого феномена нередко приводит к диагностическим ошибкам.

При проведении рентгенодиагностики можно столкнуться с рядом трудностей, которые обусловлены особенностями рентгеносимеотики неосложненного и осложненного первичного туберкулеза и с анатомо-физиологическими особенностями рентгенограммы органов грудной клетки ребенка первых лет жизни.

Особенности рентгеносимеотики определяются патофизиологическими механизмами первичного туберкулеза. Высокая реактивность тканей к микробактериям туберкулеза проявляется в виде обширных перифокальных реакций в легочной ткани, сегментарных и лобарных легочных поражений. Склонность к генерализации и лимфотропность приводит к увеличению внутригрудных лимфатических узлов.

Анатомо-физиологические особенности заключаются в том, что в малой по размерам грудной клетке ребенка относительно большое место занимает срединная тень, образуемая сердцем и сосудами, за которыми скрываются корни легких, особенно на первом году жизни.

Большая вилочковая железа прикрывает зону верхнего средостения, что также затрудняет визуализацию внутригрудных лимфатических узлов. К тому же во время исследования маленький ребенок ведет себя беспокойно, и заставить его сделать глубокий вздох невозможно. Все это очень затрудняет диагностику поражения внутригрудных лимфатических узлов.

В итоге рентгенологически локальный внутригрудной туберкулез подтверждается иногда лишь при динамическом наблюдении и целенаправленном рентгенотомографическом исследовании.

  • Бактериологические методы лечения в педиатрии, в отличие от терапии для взрослых, менее информативны, так как дети редко выделяют МБТ, да и получение мокроты представляет большие трудности.
  • Поэтому диагноз устанавливается на основании многих показателей: подробно собранный анамнез — сведения о вакцинации БЦЖ, контактах с больным туберкулезом, факторами риска по развитию туберкулеза; динамическое наблюдение за течением заболевания, рентгенотомографической картины; туберкулинодиагностика.
  • При развитии первичного туберкулеза у детей раннего возраста в 90-92% случаев диагностируется внутригрудной процесс.

Внутригрудной туберкулез проявляется в виде бронхоаденита — 89,3% и первичного туберкулезного комплекса соответственно — 10,7%. По результатам рентгенотомографического исследования бронхоаденит протекает преимущественно в виде туморозной и инфильтративной форм. Редко встречается “малая” форма (3,2%). При этом нередко поражаются все группы внутригрудных лимфатических узлов.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом.

Легочный компонент у 96,6% детей локализуется в верхних долях (сегменты 2, 3, 4, 5), реже в зоне 6-го сегмента и крайне редко в сегментах 8, 9, 10, чаще справа, как правило в пределах одного или двух сегментов.

В отличие от других возрастных групп у детей раннего возраста поражение лимфоузлов редко бывает регионарным, а характеризуется вовлечением нескольких, а то и всех групп внутригрудных лимфоузлов и зачастую по туморозному типу.

Туберкулезная интоксикация выявляется крайне редко, и при отсутствии локальных туберкулезных поражений требуется поиск других причин интоксикации.

Характерным проявлением туберкулезной инфекции в раннем детском возрасте является высокий удельный вес осложнений — 55,4%, а у детей первого года жизни частота осложнений доходит до 80%.

В структуре осложнений наиболее часто встречаются бронхолегочные поражения — 55,6% (ателектатически-инфильтративный процесс в пределах одного или нескольких сегментов, доли или всего легкого), милиарный туберкулез — 19,3%, генерализованные формы — 13,9%, туберкулезный менингит (менингоэнцефалит) — 11,2%.

Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу являются ухудшение социально-экономических, экологических условий, снижение жизненного уровня населения, рост преступности (среди пребывающих в ИТУ туберкулез диагностируется в 42 раза чаще, чем в среднем по стране); рост числа людей без определенного места жительства и занятий; миграционные процессы (распространенность туберкулеза среди беженцев и вынужденных переселенцев — от 459 до 700 случаев на 100 тыс.)

Реже, в отличие от других возрастных групп, в процесс вовлекается плевра. В зонах первичного аффекта, бронхолегочного поражения или при прогрессировании казеозного некроза возможно развитие распада с последующим формированием каверны. При лимфогематогенной диссеминации в процесс могут вовлекаться различные органы: периферические лимфатические узлы, кожа, глаза, печень, селезенка, почки, кости. Милиарный туберкулез, туберкулезный менингит — как правило, характерны для детей первого года жизни, не вакцинированных БЦЖ. Нередко сочетание нескольких вариантов осложнений — легочная диссеминация — бронхолегочное поражение, легочная диссеминация — менингит и т. д.

Развитие осложнений дает нередко более яркую клиническую картину, в отличие от неосложненных форм первичного туберкулеза, что в 38,4% случаев является поводом для госпитализации ребенка в общесоматический стационар и требует проведения дифференциальной диагностики. При этом необходимо отметить, что среди детей с осложненным течением первичного туберкулеза 70-72% — дети из семей мигрантов. Этот факт имеет важное значение в диагностике туберкулеза для врачей-педиатров соматических и инфекционных больниц.

Клинические проявления туберкулеза не имеют специфических черт. В 81,8% случаев туберкулез начинается постепенно [5]. Первые признаки заболевания проявляются в виде умеренно выраженных симптомов интоксикации: снижении аппетита, изменении поведения ребенка.

При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, понижение массы тела, тургора, эластичности тканей, увеличение периферических лимфатических узлов. На ранних этапах можно выявить увеличение печени и селезенки, эпизодические подъемы температуры до субфебрильных цифр.

В гемограмме отмечается гипохромная анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа и коррекции питанием. В формуле крови при нормальном уровне лейкоцитов — нейтрофильный сдвиг с развитием лимфопении.

С присоединением осложнений (милиарный туберкулез, менингит, бронхолегочные поражения) нарастает интоксикация, значительно снижается масса тела, температура становится субфебрильной-фебрильной, нарастает одышка, появляется непродуктивный кашель, а при менингите развивается менингеальная симптоматика.

Учитывая эти факторы, врач-педиатр может своевремено провести обязательный диагностический минимум для подтверждения или исключения специфического процесса.

Классификация постпрививочных осложнений, предложенная в 1984 году Международным союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ; категории осложнений:
I — локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы) II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.) III — диссеминированная БЦЖ-инфекция по типу генерализованного поражения с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците IV — пост-БЦЖ синдром (проявления заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера, узловатая эритема и т. д.)

Более чем 37-летние результаты использования для вакцинации и ревакцинации внутрикожного введения БЦЖ, а затем и БЦЖ-М свидетельствуют о ее благоприятном влиянии на течение первичной туберкулезной инфекции у привитых.

Противотуберкулезная вакцинация уменьшает развитие таких тяжелых форм заболевания, как милиарный туберкулез, туберкулезный менингит.

Отмечено, что первичное инфицирование и первичные формы туберкулеза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с невакцинированными протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу [5]. Наряду с этим необходимо отметить два важных положения.

Первое — в условиях раннего инфицирования (первые дни и недели жизни ребенка) противотуберкулезная вакцинация, проведенная на четвертый—шестой день жизни, не может предупредить развитие туберкулеза и его осложнений, так как еще не сформировался поствакцинальный иммунитет. Отсюда следует вывод о необходимости обязательного обследования всех членов семьи перед выпиской ребенка из родильного дома, независимо от того, была проведена вакцинация в родильном доме или нет.

Второе — БЦЖ-инфекция. Частота поствакцинальных осложнений на отечественную вакцину БЦЖ — 0,02% после вакцинации и 0,003% — после ревакцинации [3]. После внедрения в практику вакцины БЦЖ-М частота осложнений уменьшилась до 0,004% к числу привитых новорожденных.

Проявления БЦЖ-инфекции также многообразны, как и проявления первичного туберкулеза, но в отличие от последних протекают менее агрессивно.

В большинстве случаев осложнения после вакцинации БЦЖ носят местный характер.

Это подкожные холодные абсцессы; язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины; лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации. Редко, но встречаются БЦЖ-оститы и диссеминированная БЦЖ-инфекция как следствие врожденного иммунодефицита (хроническая гранулематозная болезнь).

В условиях массовой вакцинации БЦЖ высокая частота поствакцинальных осложнений привела к тому, что довольно большое количество детей, в основном первого, реже второго года жизни требует длительного консервативного, а нередко и хирургического лечения.

Таким образом, в настоящее время в окружающей среде накоплен значительный резервуар туберкулезной инфекции. Туберкулез ведет себя агрессивно, поражая все возрастные и социальные группы населения. Наиболее негативно во всех своих проявлениях он действует на детей раннего возраста и особенно первого года жизни, приводя нередко к летальному исходу.

Литература

1. Аксенова В. А., Олянишин В. Н. Сборник резюме. Екатеринбург, 1997. № 186. С. 57. 2. Митинская Л. А. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ. М., 1975. 3. Митинская Л. А., Юхименко Н. В., Камаева В. Ф. Вакцинация БЦЖ и укороченные курсы лечения поствакцинальных осложнений с применением раствора рифампицина с димексидом. Педиатрия, 1986. № 6. С. 94-95. 4. Хоменко А. Г. Сборник резюме. Екатеринбург, 1997. С. 5-7. 5. Чугаев Ю. П. Диагностика и лечение туберкулеза у детей раннего возраста. Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1988.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector