Некроз головного и спинного мозга

Лечение лучевых некрозов

головного мозга

Никитин Константин, к.м.н. — knikitin@nsi.ru

НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Обширное
лучевое
повреждение
вещества мозга
Локальное повреждение
ткани мозга после
радиохирургии невриномы
Типичное двустороннее лучевое
повреждение височных долей
после облучения аденомы
гипофиза с 2 боковых полей

Cтадии лучевого повреждения:
ранняя
Начало (наиболее часто)
от 1 до 1 года после РХ и гипофаркц. ЛТ
от 3 месяцев до 5 лет после станд. ЛТ
Характеристики
повреждение глии и эндотелия (некрозы) + острое
перифокальное воспаление
воспалением вызывает повышение проницаемости
сосудов – на МРТ визуализируется отек, возможна
экстравазация контрастного вещества

Cтадии лучевого повреждения:
отсроченная
Начало:
после РХ – приблизительно 1 год.
после стандартной ЛТ — годы
Характеристики
острое воспаление стихает и переходит в
продуктивное
за счет пролиферации эндотелия сосуды
облитерируются, возникают микротромбозы и
крупные тромбозы (поздние лучевые некрозы =
ишемическим инфаркты ткани)
Длительность – месяцы-годы

Cтадии лучевого повреждения:
поздняя
Морфология:
глиомезодермальный рубец
кисты (“глиомезодермальные”) – аналогичны
исходу ишемического инфаркта
кальцификаты
атрофия нервной ткани
Лечение невозможно
(и как правило не требуется)

Глиомезодермальный рубец
— плотная структура
— как правило кальцифицирован
— “капсула” спаяна с окружающими тканями
Капсула умеренно накапливает КВ

Пациентка Щ., 28 лет. КТ и МРТ через 2 года после ЛТ

астроцитомы grade II — глиомезодермальный рубец.

Морфологические находки зависят от стадии
процесса (срока после облучения).
Ключевая роль эндотелия и глии в медиации
воспаления в перифокальной зоне.
Cпособность прогрессировать вероятно за счет
аутоиммунного компонента.
Особенности лучевого повреждения
ткани головного мозга

Диагностика лучевого некроза
1-й шаг — сопоставление данных МРТ с планом облучения,
обычно этого достаточно для внемозговых доброкачестввенных
опухолей (менингиом, аденом, неврином) и АВМ
+ понимание сроков развития некроза!
2-й шаг – дополнительные методы визуализации.
При злокачественных опухолях основной целью исследования
должно являться исключение прогрессирования опухоли.
+ знание понятия псевдопрогрессия опухоли (глиомы)

Лечение лучевого некроза мозга:
эра до применения анти-VEGF
►кортикостероиды и НПВС
►антикоагулянтная и дезаггрегантная терапия
►гипербарическая оксигенация (ГБО)
►антиоксиданты
►удаление

Консервативное лечение 57 пациентов с симптоматическими
лучевыми повреждениями ткани мозга.
►Дексаметазон внутримышечно в дозе от 2 до 24 мг в сутки на срок от 1 недели до 4
месяцев.
►16 пациентам дополнительно к дексаметазону назначались дезаггреганты (трентал
– 12, аспирин – 1, реополиглюкин – 1), непрямые антикоагулянты (2 больных),
витамин Е (10 пациентов).
►Результаты: полный регресс некроза по МРТ – 10,5% наблюдений, частичное
уменьшение – в 40,4%, стабилизация – 26,3%, отрицательная динамика – 22,8%.
Клинически (оценено у 16 пациентов) у 25 % – улучшение, у 50 % — стабилизация,
у 25 % симптоматика нарастала — потребовалось удаления некроза.
Хирургическое лечение – 15 пациентов.
►Результаты: улучшение состояния – 5 пациентов, стабилизация — 9,
ухудшение – 1 , летальных исходов — 0.
Лечение лучевого некроза: до anti-VEGF-эра
Данные НМИЦ НХ им. Бурденко (2005-2010)

Обширный некроз после конвенционального облучения
остатка невриномы (54 Гр за 30 фракций в 1997 году)
До облучения Развитие некроза через 2 года.
Потребовалось удаление (“чистый некроз”)

Патогенез лучевого некроза мозга:
роль VEGF (vascular endothelial growth factor)
При лучевом некрозе нарушение ГЭБ и отек ткани мозга связано с
повышением экспрессии VEGF в ткани вокруг некроза.
►
Tsao M. Upregulation of VEGF is associated with radiation-induced

blood-spinal cord barrier breakdown. J Neuropathol Exp Neurol. 1999

►

Li Y. Hypoxia in radiation-induced blood-spinal cord barrier breakdown.

Cancer Res 2001.
►
Kim J. Upregulation of VEGF and FGF2 in normal rat brain after

experimental intraoperative radiation therapy. J Korean Med Sci 2004.

►

Nordal R. Molecular targets in radiation-induced blood-brain barrier

disruption. Int J Radiat Oncol. 2005

Yoritsune E. J Radiat Res. 2014

HIF-1α — Hypoxia inducible factor

ангиогенез

Nonoguchi N. J Neurooncol. 2011. Miyatake S-I. Neurol Med Chir (Tokyo) 2015

Бевацизумаб (BVZ) — рекомбинантные
моноклональные IgG1 антитела к VEGF
(фактору роста эндотелия сосудов)
Лечение лучевого некроза мозга:
эра анти-VEGF-терапии

Первая клиническая публикация

Gonzalez et al. Effect of bevacizumab on radiation necrosis

of the brain. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007.

The University of Texas, Houston, USA.
►Ретроспективное выделено 8 пациентов, которые в среднем через 39
месяцев после ЛТ получали бевацизумаб (монотерапия или в сочетании с
иринотеканом) по поводу предполагаемой прогрессии опухоли, но позже
выяснилось, что это был лучевой некроз.
►7 – глиомы grade III-IV, 1 – анапл. гемангиоперицитома

►Бевацизумаб — 5 мг/кг/2 недели или 7.5 мг/кг/3 недели.

►МРТ через 8 недель после начала анти-VEGF показало редукцию
зоны отека (в среднем на 60%) и накопления контраста (на 48% )
►Среднее снижение суточной потребности в дексаметазоне – 8,6 мг.
“Мы были поражены позитивным эффектом бевацизумаба у этих пациентов»
скажет позже Levin в комментарии в OncoLog, 2009)

… первые клинические публикации

Torcuator R. Initial experience with bevacizumab treatment for biopsy

confirmed cerebral radiation necrosis. J Neurooncol. 2009

Henry Ford Hospital, Detroit, USA
6 пациентов
ретроспективное исследование
все некрозы верифицированы биопсией
ответ по МРТ у всех пациентов (T1+Gd и FLAIR)

Эффект бевацизумаба:
►не связан с гистологией опухоли
►отмечен при некрозах мозга, вызванных различными
методиками и типами облучения


Matuschek C. Strahlenther Onkol 187: 135– 139, 2011.



Arratibel-Echarren I. Neurologia 26: 74–80, 2011.


Furuse Mю J Neurooncol102: 471– 475, 2011.


Boothe D. Neuro-oncology 15: 1257–1263, 2013.

Delishaj D. Bevacizumab for the Treatment of Radiation-Induced Cerebral

Necrosis: A Systematic Review of the Literature. J Clin Med Res. 2017

обзор 21 публикации за период 2007-2017гг.
►в сумме — 125 случаев применения бевацизумаба
(гистологическое подтверждение некроза — 14 % случаев)
►средняя доза — 7,5 мг/кг
►как правило 4 инфузии с интервалом 2 недели
►улучшение МРТ-картины у 122 пациентов (редукция зоны
контрастирования в среднем на 60%, зоны “отека” на 64%).
►клиническое улучшение – 114, стабилизация – 7 , без
эффекта – 4 пациента.

… данные литературы
Из 125 пациентов (2002-2017гг):
метастазы — 61
глиобластомы — 28
глиомы полушарий — 18
менингиомы — 7
диффузные глиомы ствола — 3
АВМ – 3
прочее – 4
►6 пациентов – дети
Нет опубликованных исследований из России

Режимы дозирования Бевацизумаба
По данным литературы
доза от 5 до 15 мг/кг
интервал введений от 2 до 4 недель
По неопубликованным данным
доза 100 мг (менее 2 мг/кг) имеет эффект
начальный интервал – 2-4 недели, далее его
увеличивают до поддерживающего (8-12 недель)

Из 125 пациентов (обзор 21 публикации)
►Grade 3 токсичность – 3 случая ТЭЛА (2,4 %)
►Менее тяжелые:
Гипертензия – 6 (4,8 %)
ТЭЛА не grade III – 4 (3,2 %)
Ишемические изменения в мозге – 3 (2,4%)
Тромбоз ВСС – 1
Усталость – 2
Протеинурия – 1
Инфекция мочевыводящх путей – 1
Аспирационная пневмония – 2
Осложнения терапии Бевацизумабом:
данные литературы 2007–2017гг

Предлагаемая тактика лечения
лучевых некрозов головного мозга
► бессимптомные — не требуют терапии
► симптоматические — начальная терапия
кортикостероидами (+ дезаггрегантами)
► при неэффективности кортикостероидов – анти-VEGF.
►
удаление — должно стать устаревшим методом
(за исключением случаев абсцедирования некроза)

Пациент Н. 47 лет, менингиома
•Июль 2013г – опухоль 9 куб см) облучение 3 х 7 Гр (CyberKnife)
Продолженный рост через 4 года.
•Август 2017 – опухоль 21 куб см — облучение 3 х 9 Гр (CyberKnife)
До 2-й СРХ
через 6 мес
через 3 мес
Регресс ARE через 13 мес

Применены кортикостероиды !!!

Наблюдение

Собственные данные: наблюдение пациентов,
получавших бевацизумаб по поводу лучевого некроза
На апрель 2018 — 10 пациентов
3 – глиальные опухоли
3 – внутримозговые метастазы
1 – менингиома
1 – медуллобластома с метастазами
1 – рак носоглотки
На октябрь 2018г – 17 пациентов
Некроз в результате применения различных методик
дистанционного облучения, в том число повторного
радиохирургия (ЛУЭ, гамма-нож)
фракционированное облучение (ЛУЭ)
протонное облучение (1 случай)

… данные НМИЦ НХ на апрель 2018г (10 пациентов)

►от 3 до 13 инфузий

►доза от 100мг (1.4 мг/кг) до 7.5 мг/кг

►интервал от 3 недель до 4 месяцев
►в различных клиниках России (“off-label”).
►Во всех случаях по данным МРТ в первые 2-3 месяца после
лечения наблюдалась положительная динамика
►Как минимум в 4 случаях сообщалось об улучшении
клинической картины (и часть данных не доступна)
►Токсичность – как минимум 1 случай повышения АД
(но сбор данных не проспективный).

Собственные наблюдения применения Бевацизумаба

Пациент Е. 62 года. Олигоастроцитома grade II.

►П/о ЛТ (ЛУЭ) в режиме 60 Гр / 30 фракций. Ухудшение через 7 мес.

Терапия пентоксифиллином, дексаметазоном со слабым эффектом.
МРТ до ЛТ
(январь 2013г) Через 2 года после
ЛТ (лучевой некроз) После 3 инфузий BVZ
по 100мг = 1,4мг/кг
После применения бевацизумаба – улучшение состояния, снижение
потребности в дексаметазоне (c курсового применения до 1 раз в месяц).

Пациентка Д. 61 год. Глиобластома.

►П/о ЛТ в режиме 60 Гр / 30 фракций.
Через 9-10 месяцев — очаг, по ПЭТ с метионином ИН = 1,75
Бевацизумаб по 400 мг (6,5 мг/кг) – 3 инфузии.
10 месяцев после ЛТ После 3 инфузий BVZ
Собственные наблюдения

Пациентка А. 75 лет. Менингиома, объем 12 см3

►5 фракций на ЛУЭ Кибер-нож до СОД 25 Гр.
Развитие общемозговой и очаговой симптоматики.
Реополиглюкин, антиоксиданты, дексаметазон с слабым эффектом.
Бевацизумаб по 100 мг – 3 инфузии с интервалом 1 и 2 мес.
4,5 месяца после ЛТ После 3 инфузий BVZ
Практически полный регресс симптоматики и МРТ-картины некроза.
Собственные наблюдения

Рецидив лучевого некроза
Ситуация, когда отмена анти-VEGF терапии приводит к
“рецидиву” клинической и МРТ-картины некроза, что
требует назначения нового курса терапии.

Zhuang H. Oncotarget. 2016.

рецидив некроза у 10 из 13 пациентов после 3 инфузий BVZ в
дозе 5 мг/кг с интервалом 4 недели
авторы делают вывод о необратимости некроза.
По данным НМИЦ НХ – не менее 2 случаев из 16

Наблюдение рецидивирующего некроза

Пациентка И., 63 года. аденокарцинома легкого (pT2aN0M1)

Метастаз в левой затылочной доле

•26.11.2015 – радиохирургия 24 Гр (Novalis) на метастаз (1,3 куб см)

•7-9.12.2016 – 24 Гр/3 фракции (Cyber-Knife) на рецидив (3,8 куб см).

Бевацизумаб по 400 мг
(6 мг/кг) – 4 инфузии
Январь 2018 – некроз Май 2018 — улучшение
Декабрь 2018 рецидив некроза
Бевацизумаб по 400 мг
(6 мг/кг) – 2 инфузии
Февраль 2019 — улучшение

Пациентка В. 52 года. Аденокарцинома носоглотки.

►ЛТ до СОД EQD2 = 68 Гр за 25 фракций (ЛУЭ Новалис), далее ХТ
►через 2 года — гипофракционированная локальная ЛТ на зону видимой остаточной опухоли
справа с повышенным метаболизмом (ЛУЭ Кибер-нож, другая клиника).
Через 7 месяцев развилась клиника повреждения черепных нервов справа.
Бевацизумаб 100 мг (1,8 мг/кг) – 3 инфузии, отмечено улучшение,
но далее ухудшение и дополнительно назначено еще 2 инфузии по 100 мг.
МРТ на момент “рецидива”
лучевого некроза После повторных
инфузий BVZ
Регресс симптоматики и МР-картины некроза не полный.
Наблюдение рецидивирующего некроза

Бевацизумаб
Противопоказания
гиперчувствительность
почечная и/или печеночная недостаточность
метастазы в ЦНС – устарело
детский возраст – устарело
Ограничения к применению
возраст старше 65 лет
артериальная гипертензия
артериальная тромбоэмболия в анамнезе
заживление ран, кровотечения, перфорации ЖКТ
беременность и лактация

►исключение наличия тромбозов вен н/к
►Исключение наличия гиперкоагуляции
►Сопроводительная терапия — антикоагулянты или дезаггреганты
в небольших дозах
►Редукция дозы или увеличение интервала между введениями
после достижения начального эффекта
Предлагаемый протокол профилактики
осложнений при терапии Бевацизумабом

Выводы
►Лучевое повреждение ткани мозга – динамический, частично
обратимый процесс (сам некроз необратим)
►Задача лечения лучевого повреждения — остановить
прогрессирование каскада событий воспаления в
перифокальной зоне и добиться устранения симптомов
►Применение анти-VEGF патогенетически обосновано,
эффективно, достаточно безопасно. Заменяет длительное
применение кортикостероидов или операцию.
Необходима разработка стандарта применения ингибиторов VEGF
при лучевом некрозе (показания, режимы дозирования,
сопроводительная терапия) и возможно — назначения его с
профилактической целью.

Предлагаемая тактика лечения
лучевых некрозов головного мозга
► бессимптомные
— не требуют терапии
► симптоматические
— начальная терапия кортикостероидами (+ дезаггрегантами)
— при неэффективности кортикостероидов – анти-VEGF.
Удаление — должно стать устаревшим методом
(за исключением случаев абсцедирования некроза)

Профилактическое назначение анти-VEGF

при высоком риске развития некроза: данные литературы

Wang Y. J Neurooncol. 2014

A new strategy of CyberKnife radiosurgery followed by early use of
adjuvant bevacizumab treatment for brain metastasis with
extensive cerebral edema.
►8 пациентов
►солитарные крупные внутримозговые метастазы с
симптоматическим отеком
►первая инфузия не позднее 2 недель от даты облучения
►доза 5 мг/кг, каждые 2 недели, 2 — 6 инфузий
►Результат: снижение дозы или отказ от дексаметазона

Clarke J. Int J Rad Onc Biol Phys. 2017

Исследование (I фазы) безопасности эскалации дозы при
облучении рецидива злокачественной глиомы
►15 пациентов
►объем мишени ≤40 cm3 (кроме глиом ствола)
►бевацизумаб 10 мг/кг, каждые 2 недели
►после 2 инфузий – облучение 3 фракций с РОД 9 — 11 Гр
через день и далее продолжали бевацизумаб
►Результат: удовлетворительная переносимость
Профилактическое назначение анти-VEGF
при высоком риске развития некроза: данные литературы

Лучевой некроз ЦНС

Церебральный лучевой некроз — это некротическая деструкция ткани головного мозга после внутричерепной или региональной лучевой терапии.
Лучевой некроз встречается после лучевой терапии с частотой 5–24%.
Патология
Это осложнение манифестирует не ранее чем 2–6 месяцев после лучевой терапии (патологический сигнал в белом веществе) и обычно относится к категории отсроченных ранних и поздних стадий.

При этом повреждаются все три типа тканей ЦНС: нейроны, глиальные клетки, сосуды.

Повреждение сосудов приводит к нарушению капиллярной проницаемости (вазогенный отек в острую фазу, повреждение эндотелия с гиалинизацией и формирование телеангиоэктазий в хроническую фазу, а также повреждение нейроглии и белого вещества, воздействие энзимов фибринолитической системы).

Радиологические находки:

МРТ семиотика очагового лучевого повреждения сводится к появлению очагов в области первичного роста опухоли, ипсилатерально, в перивентрикулярном белом веществе и мозолистом теле, накоплению контрастного вещества в виде узла или по периферии с формированием паттернов «мыльный пузырь», «на- бегающая волна», «швейцарский сыр» и др. Изменения сопровождаются перифокальным отеком и масс- эффектом.

МРТ

Лучевой некроз характеризуется:

повреждением гематоэнцефалического барьера с очагом накопления контраста при МРТ:
- в непосредственной близости от ложа опухоли;
- дистантно от исходного расположения опухоли;
- внутри опухоли.
перифокальным отеком и масс-эффектом от лёгкой до средней степени выраженности;
умеренным повышением проницаемости

гипоперфузией (от средней до выраженной степени) в очаге контрастирования;
снижением всех метаболитов (Cho, NAA) и появлением липид-лактатных комплексов по данным протонной спектроскопии.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциация между продолженным ростом и постлучевыми изменениями у пациентов, ранее леченных по поводу первичной опухоли мозга, крайне трудна, если ориентироваться только на обычные лучевые исследования. Перспективы лежат в оценке метаболических и перфузионных характеристик очаговых изменений. Именно в указанной плоскости ожидается наибольший прорыв.

НЕЙРОРАДИОЛОГИЯ:
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИИ И КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ГЛИОМ —

Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, патоморфология, клиника

Л. С. Манвелов, кандидат медицинских наук, А. С. Кадыков, доктор медицинских наук

НИИ неврологии РАМН, Москва

Хронические цереброваскулярные заболевания, к которым относятся начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), с одной стороны, являются фактором риска развития инсульта, а с другой — причиной постепенного нарастания неврологических и психических расстройств. Отмечающееся в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран мира сопровождается относительным ростом цереброваскулярных поражений. Таким образом, проблема хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга выдвигается на одно из ведущих мест в современной ангионеврологии. Актуальность этой проблемы определяется и ее социальной значимостью: неврологические и психические расстройства при ДЭ могут быть причиной тяжелой инвалидизации больных.

Термином «дисциркуляторная энцефалопатия» в «Классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга», разработанной Научно-исследовательским институтом неврологии РАМН, обозначается цереброваскулярная патология, развивающаяся при множественных очаговых или диффузных поражениях мозга. Диагноз ДЭ устанавливается при наличии основного сосудистого заболевания и рассеянных очаговых неврологических симптомов в сочетании с общемозговыми: головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, работоспособности и интеллекта.

Этиология и факторы риска

Основными причинами, которые обусловливают возникновение и развитие ДЭ, являются артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз. В зависимости от этиологии выделяют гипертоническую и атеросклеротическую энцефалопатии. У подавляющего большинства больных ДЭ отмечаются те или иные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, из которых ведущими являются:

АГ (АД 160/95 мм. рт. ст. и выше);
гиперхолестеринемия (общий холестерин 240 мг/дл и выше);
заболевания сердца (ИБС, ревматические поражения, нарушения сердечного ритма и др.);
сахарный диабет;
курение;
избыточная масса тела (индекс Кетле равен 30 и выше);
недостаточная физическая активность;
злоупотребление алкоголем;
длительные и частые нервно-психические перенапряжения (стрессы);
отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда, АГ у ближайших родственников).

Учет отдельных факторов риска и их сочетаний важен при определении прогноза острого или хронического течения ДЭ. Гипокинезия и ожирение предрасполагают к хроническому течению болезни.

Частое и продолжительное психоэмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, курение и отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность способствуют возникновению острых нарушений мозгового кровообращения.

При сравнении частоты факторов риска у мужчин в группе больных с неблагоприятным течением ДЭ достоверно чаще выявлялись эмоциональное напряжение, гипокинезия, злоупотребление алкоголем, отсутствие регулярного лечения и наличие двух и более сопутствующих заболеваний, чем в группе с благоприятным течением ДЭ. У женщин неблагоприятному течению ДЭ способствовали избыточная масса тела, эмоциональное напряжение, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, АГ.

Патогенез и патоморфология

Чаще всего причиной развития ДЭ служат повторные церебральные гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки и «малые» инсульты. Реже заболевание возникает вследствие постепенного прогрессирования ишемии мозга.

При длительно существующем повышенном АД изменяются внутримозговые и экстракраниальные артерии (сонные и позвоночные), нарушается их эластический каркас, происходит фрагментация внутренней эластической мембраны и деструкция мышечного слоя, гибнут гладкомышечные волокна.

В результате артерии удлиняются и расширяются, становятся извитыми. Затем они деформируются, возникают перегибы и септальные стенозы, милиарные аневризмы, которые можно сравнить со своеобразными бомбами замедленного действия, создающие реальную угрозу разрыва артерии и кровоизлияния в мозг.

Временами или постоянно нарушается кровоток в сосудах, что способствует резким колебаниям системного АД, возникновению преходящих нарушений мозгового кровообращения и инфарктов мозга. Длительная АГ, протекающая с кризами, приводит к нарушению проницаемости стенок сосудов, плазморрагии, гиалинозу или фибриноидному некрозу.

Исходом плазморрагий и кровоизлияний в них является склероз с сужением или закрытием просвета.

Другой вид деструкции сосудов заключается в изолированном некрозе мышечной оболочки артерий без плазморрагий.

Вследствие этого в мозге формируются тонкостенные непрочные сосуды с сегментарными сужениями и перегибами, резко нарушающими кровоток в микроциркуляторном русле мозга.

Различные по характеру поражения мозга, обусловленные изменениями сосудов при АГ, носят название «гипертоническая ангиоэнцефалопатия». Отмечаются небольшие кровоизлияния, на месте которых в дальнейшем образуются глиомезодермальные рубцы, формируются лакуны.

Вследствие возникающего при частых гипертонических кризах сужения или закрытия просвета небольших внутримозговых артерий развиваются лакунарные инфаркты. Образование множественных лакун приводит к лакунарному состоянию. Это тяжелая патология мозга, обусловленная длительной и стойкой АГ.

Атеросклеротическая энцефалопатия возникает вследствие ишемической гипоксии, развивающейся при недостаточности кровоснабжения мозга из-за нарушения проходимости артерий.

Это приводит к ишемической атрофии нервных клеток со вторичной реакцией глии, распадом миелиновой оболочки и осевого цилиндра.

Для атеросклеротической ангиоэнцефалопатии характерны сочетание очагов неполного некроза с малыми поверхностными (гранулярная атрофия коры) и глубинными инфарктами, а часто и более крупные корково-подкорковые инфаркты [5].

Классификация

ДЭ условно можно разделить на три подтипа:

субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (ДЭ бисвангеровского типа, болезнь Бисвангера);
мультиинфарктное состояние;
хроническая цереброваскулярная недостаточность при поражениях магистральных артерий головы (атеросклеротическая энцефалопатия).

При субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии в связи с изменением мелких перфорирующих артерий (утолщение стенок, сужение просвета) возникает диффузное поражение белого вещества головного мозга (множественные очаги неполного некроза, деструкция миелина). Заболевание развивается у больных АГ с резкими колебаниями АД.

Типичными признаками заболевания являются медленное прогрессирование нарушений памяти и интеллекта вплоть до глубокой деменции, неустойчивость при ходьбе и тазовые расстройства.

При компьютерной томографии головного мозга выявляется разряжение белого вещества, особенно в области передних рогов боковых желудочков — так называемый лейкоараоз.

Мультиинфарктное состояние характеризуется наличием множественных небольших инфарктов в белом веществе полушарий головного мозга, подкорковых ганглиях и основании варолиева моста. Основной причиной его развития также является АГ в связи с изменениями интрацеребральных артерий.

Еще одной причиной развития мультиинфарктного состояния становятся заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией, а также поражения магистральных артерий головы, предрасполагающие к гемодинамическим инсультам и артерио-артериальным эмболиям из распадающихся атеросклеротических бляшек.

Кроме того, мультиинфарктное состояние может возникнуть вследствие ангиокоагулопатий, наиболее частой причиной которых является антифосфолипидный синдром.

Хроническая цереброваскулярная недостаточность на фоне патологии магистральных артерий головы (тромбозы, стенозы, перегибы) чаще всего наблюдается в системе вертебрально-базилярных артерий и проявляется преходящими головокружениями, неустойчивостью при ходьбе, зрительными нарушениями (потемнение в глазах, мелькание «мушек» и световых пятен, выпадение полей зрения) и снижением оперативной памяти.

Клиническая картина. Стадии заболевания

С учетом клинических проявлений различают три стадии ДЭ. Первая стадия характеризуется рассеянной, легко выраженной симптоматикой поражения мозга: асимметрия носогубных складок, девиация языка, анизорефлексия и др.

При этом, как и у больных с НПНКМ, часто отмечаются жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти (не профессиональной) и работоспособности. Больные рассеянны, раздражительны, слезливы, настроение у них часто подавленное.

Им трудно переключаться с одного вида деятельности на другой. Дифференцировать эту стадию ДЭ с НПНКМ позволяют наличие отдельных симптомов органического поражения мозга и стойкость субъективных нарушений, которые не проходят после отдыха.

Астенические состояния при неврозах, в отличие от ДЭ, характеризуются большей лабильностью и зависимостью от психогенных влияний.

На второй стадии заболевания отмечается прогрессивное ухудшение памяти, в том числе и профессиональной. Суживается круг интересов, появляются вязкость мышления, неуживчивость, страдает интеллект, изменяется личность больного. Характерна дневная сонливость при плохом ночном сне.

По сравнению с первой стадией ДЭ усиливаются органические неврологические симптомы, увеличивается их число. Возникают легкая дизартрия, патологические рефлексы, амиостатические симптомы: брадикинезия, вязкость мышечного тонуса.

Если на первой стадии ДЭ работоспособность в основном сохранена, то на второй она существенно снижена.

На третьей стадии заболевания грубые диффузные изменения мозговой ткани обусловливают не только рост числа и выраженности органических симптомов поражения головного мозга и утяжеление психических нарушений (вплоть до деменции), но и развитие неврологических синдромов: псевдобульбарного, экстрапирамидного, мозжечкового и др.

Псевдобульбарный синдром (дисфония, дизартрия и дисфагия, сочетающиеся с симптомами орального автоматизма, повышением глоточного и нижнечелюстного рефлексов, насильственным плачем и смехом) развивается при множественных мелкоочаговых изменениях в белом веществе обоих полушарий или мозгового ствола с разрушением супрануклеарных путей с обеих сторон. Различные экстрапирамидные симптомы: шаркающая походка, общая скованность, замедленность движений, тремор и др. возникают при поражении подкорковых узлов. Вестибуло-мозжечковый синдром проявляется головокружением, неустойчивостью, пошатыванием при ходьбе и обусловлен поражением вестибуло-мозжечковых структур.

Большое место в клинической картине ДЭ занимают эмоционально-личностные нарушения.

На начальных стадиях заболевания они представлены астеническим симптомокомплексом, в литературе 40-60-х годов обозначавшимся терминами «атеросклеротическая церебрастения», «неврастеническая стадия церебрального атеросклероза». Астенический синдром часто сочетается с депрессивным.

Постепенно нарастают такие изменения личности, как эгоцентричность, нарушение эмоционального контроля, сопровождающиеся грубостью аффективных проявлений, их неадекватностью.

В дальнейшем наблюдается снижение эмоциональной реактивности, переходящее в эмоциональную тупость, апатию, аспонтанность, что в сочетании со снижением психической, двигательной и речевой активности характеризует так называемый психоорганический лобный синдром, наиболее типичный для субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии (болезни Бисвангера).

Течение ДЭ в целом оценивается как прогрессирующее, однако в рамках заболевания можно выделить три основных варианта развития заболевания.

пароксизмальный, ступенеобразный, развертывающийся во времени серией церебральных гипертонических кризов, транзиторных ишемических атак, «малых» и «больших» инсультов с постепенным увеличением неврологического дефицита и нарушений психики, появлением новых симптомов, нарастанием когнитивных нарушений и деградацией личности;
медленно нарастающая симптоматика, прежде всего когнитивные расстройства;
промежуточный вариант.

Имеются определенные особенности клинической симптоматики и течения заболевания у больных с разными типами ДЭ. Центральный фрагмент калейдоскопически разнообразной картины субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии составляют прогрессирующие когнитивные нарушения вплоть до развития деменции.

Она сочетается с рядом неврологических проявлений: подкорковым синдромом в виде повышения мышечного тонуса по пластическому типу и характерного изменения походки, которые иногда дополняются чертами «лобной» атаксии-апраксии, эмоционально-волевыми и личностными нарушениями (аспонтанность, апатия, сужение круга интересов, замедление всех психических процессов); легкими парезами; псевдобульбарным синдромом; тазовыми расстройствами.

Основой субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии является диффузное поражение белого вещества полушарий мозга (неполный некроз, диффузный спонгиоз, очаги периваскулярного энцефалолизиса и демиелинизации).

По этиологическому признаку можно выделить три варианта мультиинфарктного состояния:

при артериальной гипертонии (лакунарное состояние);
при атеросклерозе;
при ангиокоагулопатиях.

Клиническая картина лакунарного состояния представлена псевдобульбарным синдромом, парезами, мозжечковыми симптомами, тазовыми расстройствами.

В отличие от субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии когнитивные нарушения при лакунарном состоянии обычно не достигают степени деменции.

Течение заболевания характеризуется не постепенным, а ступенеобразным нарастанием симптомов, причем в основе каждой «ступени» лежит развитие нового инсульта.

Для мультиинфарктного состояния при атеросклерозе, протекающем с поражением экстракраниальных артерий, типично развитие инфарктов мозга различных размеров и локализации. Клиническая картина проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, очаговыми нарушениями высших психических функций (афазия, аграфия, апраксия и др.), снижением памяти.

Термином «дисциркуляторная энцефалопатия» обозначается цереброваскулярная патология, развивающаяся при множественных очаговых или диффузных поражениях мозга.

Диагноз ДЭ устанавливается при наличии основного сосудистого заболевания и рассеянных очаговых неврологических симптомов в сочетании с общемозговыми: головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, работоспособности и интеллекта

патологическая анатомия, секционный курс, судебно-ветеринарная экспертиза

Самостоятельная работа
Цереброкортикальный некроз
Менингит
Энцефалит
Спинальный миелит
Воспаление периферических нервов, или неврит
Контрольные вопросы к теме
Литература

Методические указания

При изучении данной темы необходимо уяснить, в каких клинико-анатомических формах протекают энцефалиты, менингиты и миелиты. Какие процессы их вызывают и как развивается сам процесс?

Особое внимание надо уделить энцефалитам, так как последние часто встречаются у сельскохозяйственных животных при инфекционных заболеваниях.

К болезням нервной системы относят различного рода повреждения и травмы (атрофии, дистрофии, некроз), расстройства крово- и лимфообращения, воспаления, опухоли и нарушения развития (пороки и уродства).

Болезни центральной нервной системы протекают с первичными дистрофическими изменениями — энцефалезы (энцефалопатии, энцефаломаляции), спинальные миелозы (миелопатии и миеломаляции) и с первично-воспалительными изменениями — менингиты, энцефалиты, спинальные миелиты и невриты.

Синдром стресса. Это — особое неспецифическое реактивное состояние организма, возникающее в ответ на действие сильных раздражителей или различных повреждающих воздействий внешней среды.

Отмечают дистрофические изменения и гиподинамические нарушения в головном мозге и эндокринных органах, атрофию селезенки, лимфатических узлов, кровоизлияния и катар слизистых оболочек желудочно-кишечного и дыхательного трактов, уменьшение числа эозинофилов и лимфоцитов в крови: у новорожденных, кроме того, атрофию зобной железы.

Солнечный удар. Острая болезнь, возникающая вследствие перегревания головного мозга прямыми солнечными лучами с расстройством его функций.

Они характеризуются резко выраженной гиперемией сосудов головного мозга и его оболочек с развитием отека и мелких кровоизлияний, а также переполнением кровью и цианотичностью других органов головы, особенно слизистых оболочек глаз, ротовой и носовой полостей. Мозговые желудочки напряжены, содержат избыточное количество спинномозговой жидкости. В легких острая застойная гиперемия и умеренный отек, сердце расширено, особенно его правая половина.

Отмечают расширение и переполнение кровью капилляров, артерий и вен, периваскулярные и перицеллюлярные отеки, диапедез эритроцитов, гидропическую дистрофию, хроматолиз и кариоцитолиз отдельных нейронов коры и других отделов головного мозга.

Тепловой удар. Острое заболевание, возникающее в результанте общего перегревания организма с резко выраженным расстройством функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхатеатьной систем. При непосредственном облучении всего тела тепловой удар может сочетаться с солнечным.

Отмечают медленное охлаждение трупа, плохую свертываемомсть крови, быстрое окоченение и разложение трупа; полнокровие внутренних органов, цианоз кожи и слизистых оболочек, сухость мышц, точечные и мелкопятнистые кровоизлияния под эпи- и эндокардом, плеврой и в слизистых оболочках дыхательного и желудочно-кишечного трактов.
Наблюдают расширение сердца, острую застойную гиперемию и отек легких, головного мозга и его оболочек с наличием множественных мелких кровоизлияний.
Выявляют гемостаз в капиллярах и других кровеносных сосудах, расстройство кровообращения и дистрофические изменения в головном мозге (преимущественно зернистую и вакуольную дистрофии), в легких, печени, поджелудочной железе, селезенке, миокарде,почках и органах желудочно-кишечного тракта.

Цереброкортикальный некроз

Незаразное спорадически встречающееся заболевание, характеризующееся множественными некрозами коры головного мозга. Встречается преимущественно у крупного рогатого скота, чаще у молодых животных в возрасте от 4 до 18 мес, редко у взрослых.

Макроскопически ярко выражены отек головного мозга с повышенным количеством спинномозговой жидкости, многочисленные кровоизлияния в его оболочках.

На поверхности разреза коры головного мозга, особенно в затылочной части и мозжечке, видны многочисленные мягкие серо-желтые или серовато-коричневые, более или менее симметрично расположенные, ясно очерченные некротические участки.

Их обнаруживают либо в поверхностной зоне коры, либо по всей ее толщине, включая располагающиеся в белом веществе серые ядра. Кроме того, отмечают общий эксикоз, умеренный абомазоэнтерит или субэндокардиальные и субсерозные петехии.

Микроскопически выявляют капиллярный васкулит, дистрофию и некроз нейронов, отек и расплавление серого вещества головного мозга без лейкоцитарной и макрофагальной инфильтрации оболочек.

У вылеченных животных после расплавления и рассасывания мертвой ткани возможны прямой контакт между оболочками и белой субстанцией (полная декортикация), а также образование цист внутри головного мозга и вторичная гидроцефалия.

Менингит

Это — воспаление оболочек головного мозга.

Как самостоятельное первичное заболевание менингит инфекционного, травматического или аллергического происхождения у животных встречается редко (спорадический церебральный или цереброспинальный менингит лошадей и крупного рогатого скота).

Обычно он развивается вторично как осложнение какого-либо основного заболевания. Воспаление локализуется в твердой мозговой оболочке — пахименингит или в мягкой мозговой оболочке — лептоменингит.

Менингиты, как правило, протекают по типу экссудативного воспаления. При этом различают серозный, гнойный и редко геморрагический менингиты.

Серозный лептоменингит характеризуется гиперемией, эмиграцией форменных элементов крови по ходу сосудов, набуханием и слущиванием эндотелия, отеком мягкой мозговой оболочки и скоплением серозной жидкости под оболочками.

Иногда к серозной жидкости вдоль сильно инъецированных кровеносных сосудов примешивается фибринозный экссудат. Серозный менингит чаще всего представляет собой начальную стадию гнойного воспаления мозговых оболочек, которое вызывается гноеродными бактериями (стрептококки, стафилококки, пневмококки, синегнойная палочка и др.).

При наличии повышенного диапедеза эритроцитов воспалительные изменения приобретают геморрагический характер.

Гнойный менингит развивается при переходе воспалительного процесса с соседних тканей, при травмах, ранах и ушибах в области головного мозга или вследствие гематогенной инфекции (сепсиса).

При этом сосуды становятся полнокровными, под оболочкой скапливается желтоватого или зеленовато-серого цвета гной.

При переходе острого менингита в хронический наблюдают разрост грануляционной ткани в мозговых оболочках, который сопровождается утолщением и уплотнением оболочек, а также развитием спаек с соседними тканями.

Энцефалит

Это — воспаление головного мозга. Воспалительные процессы в головном мозге необходимо отличать от дистрофических изменений нервных клеток и волокон (псевдоэнцефалиты или энцефаломаляции) с последующим развитием реактивных процессов, которые наблюдаются при нарушениях обмена веществ и интоксикациях.

По происхождению различают первичный энцефалит (бешенство, борнаская болезнь и другие, вызываемые нейротропными вирусами) и вторичный как осложнение основной болезни (чума свиней, собак, птиц, злокачественная катаральная горячка, стрептококкоз и др.).

По локализации патологического процесса энцефалиты делят на: 1) полиоэнцефалит — воспаление преимущественно серого вещества коры или стволовой части головного мозга характерен для бешенства, борнаской болезни, энзоотического энцефалита овец и крупного рогатого скота, эпидемического энцефалита человека и некоторых других; 2) лейкоэнцефалит — изменения встречаются преимущественно в виде демиелинизации нервных волокон и разрастания нейроглии в белом веществе мозга; 3) панэнцефалит — одновременное поражение как белого, так и серого вещества головного мозга. Регистрируют при чуме свиней, собак и птиц, злокачественной катаральной горячке, энцефалите плотоядных, инфекционном энцефаломиелите лошадей и др.; 4) менингоэнцефалит — воспалительный процесс распространяется с мозговых оболочек на головной и спинной мозг.

По распространенности воспалительного процесса энцефалит бывает очаговый, диссеминированный и диффузный. В зависимости от разного сочетания компонентов воспалительной реакции наблюдают: острый негнойный лимфоцитарного типа, серозный, гнойный и геморрагический энцефалит. По течению энцефалиты могут быть острыми, подострыми и хроническими.

Острый негнойный энцефалит лимфоцитарного типа характерен для целого ряда болезней, вызываемых нейротропными или органо-тропными вирусами (бешенство, борнаская болезнь лошадей, энзоотический энцефалит овец и крупного рогатого скота, чума крупного рогатого скота, птиц, свиней, собак, злокачественная катаральная горячка крупного рогатого скота, энцефалит лисиц и др.). Он также встречается как осложнение при некоторых бактериальных заболеваниях и токсических воздействиях. При этом в одних случаях преобладают дистрофические изменения нервных клеток, реакции глии (эктодермальные энцефалита), в других — сосудистые изменения и реактивные процессы в соединительной ткани (мезодермальные формы).

Макроскопически негнойные энцефалиты не всегда распознаваемы поскольку признаки воспалительной реакции в веществе мозга неяркие в наиболее выраженных случаях при энцефалитах отмечают дряблость мозгового вещества, неравномерное покраснение, некоторую сглаженность мозговых извилин больших полушарий, а также кровоизлияния, гиперемию и отек мозговых оболочек, увеличение количества жидкости в боковых желудочках, которая иногда становится красноватой.

Микроскопически в тканях мозга устанавливают альтеративные, экссудативные и пролиферативные процессы.

Из изменений сосудисто-соединительнотканного аппарата наиболее существенным является наличие васкулярных и периваскулярных клеточных инфильтратов гематогенного и местного происхождения (размножение эндотелиальных и адвентициальных клеток мелких сосудов, вен, пре- и капилляров).

В итоге вокруг сосудов образуются клеточные муфты, состоящие преимущественно из мелких лимфоидных клеток, единичных округлившихся гистиоцитов, моноцитов и еще реже плазматических клеток. В некоторых местах клеточные инфильтраты выходят за пределы периваскулярных пространств и распределяются в окружающей глиальной ткани мозга.

Из других изменений сосудистой сети следует отметить полнокровие, расширение просвета, регионарные стазы, тромбозы, набухание, пролиферацию, десквамацию эндотелия, иногда сегментарный некроз и гиалиноз сосудистых стенок, периваскулярные отеки и геморрагии. Иногда в клетках инфильтрата отмечают кариопикноз и кариорексис.

Изменения нервных клеток при энцефалитах разнообразны и находятся в тесной связи с характером и остротой течения процесса. Важнейшие изменения касаются хроматофильного, тигроидного вещества цитоплазмы (зерна Ниссля).

Дистрофические изменения нервных клеток могут сопровождаться структурными изменениями, которые носят компенсаторно-приспособительный характер, особенно при длительном течении болезни. К ним относят гипертрофию ядрышка, ядра и в целом клетки с гиперплазией внутриклеточных органелл, появление двухъядерных клеток и т. д.

Другие формы энцефалита (серозный, геморрагический) встречаются у животных относительно редко. Серозный энцефалит инфекционной, токсической или аллергической природы проявляется отеком мозговой ткани.

Геморрагический энцефалит характеризуется наряду с упомянутыми выше изменениями диапедезом эритроцитов и повышенной примесью их к воспалительному экссудату. Его иногда регистрируют при болезнях, вызываемых нейротропными вирусами (болезнь Борна и др.), при чуме свиней, кормовых отравлениях, ботулизме и т.

д. Макроскопически обнаруживают отдельные или множественные очаги размягчения темно-красного или красно-коричневого цвета, которые отличаются от кровоизлияний тем, что геморрагический экссудат не свертывается.

Гистологически в них отмечают сильно инъецированные сосуды, геморрагический экссудат в периваскулярных лимфатических пространствах. Геморрагический энцефалит очень быстро заканчивается смертельным исходом.

Спинальный миелит

Это — воспаление спинного мозга. В этиологическом, патогенетическом и патоморфологическом отношениях имеет много общего с энцефалитом.

Проявляется в форме серозного негнойного лимфоцитарного типа, гнойного и геморрагического миелита и нередко сочетается с воспалением оболочек спинного мозга (менингомиелит). У животных чаще наблюдаются негнойный и гнойный миелиты и менингомиелиты.

Главные возбудители их — вирус и гноеродные микроорганизмы. При инфицировании нейротропными вирусами возникают первичные негнойные миелиты и менингомиелиты, а при инфицировании органотропными вирусами и гноеродными микроорганизмами — вторичные миелиты и менингомиелиты.

Гнойный менингомиелит развивается в результате непосредственного перехода гнойного воспаления из ран, пролежней или вследствие лимфогематогенного метастазирования.

Важную категорию заболеваний центральной нервной системы составляют энцефаломиелиты, т. е. одновременное воспаление головного и спинного мозга, которое вызывается главным образом нейротропными или органотропными вирусами.

К таким болезням относятся бешенство, энзоотический энцефаломиелит лошадей, болезнь Ауески и др.

Специфические формы воспаления головного и спинного мозга с образованием инфекционных гранулем отмечают при туберкулезе, сапе и некоторых других заболеваниях, которые имеют характерные патоморфологические признаки и рассматриваются отдельно в соответствующих главах.

Воспаление периферических нервов, или неврит

Характеризуется преимущественно экссудативным воспалением с развитием болезненного зуда, ригидности пораженной ткани, появлением расчесов, а в последующем — парезов и параличей. Возникает в связи с инфекционными болезнями, вызываемыми нейротропными вирусами и бактериями. Реже они бывают физико-химического, травматического или аллергического происхождения.

Макрокартина. Нервы при воспалении неравномерно покрасневшие, набухшие, увеличены.

Микрокартина. Отмечают гиперемию и отек, воспалительную серозно-клеточную инфильтрацию пери- и эндоневрия. Клеточные элементы имеют гематогенное (лейкоциты, лимфоциты, моноциты и др.) и гистиогенное (гистиоциты, леммоциты и др.) происхождение.

Нервные волокна подвергаются дистрофическим изменениям с набуханием и распадом осевых цилиндров, нейрофибрилл и миелина. При более длительном течении увеличивается количество плазматических клеток, фибробластов.

При развитии фиброзной ткани происходят сдавливание и атрофия нервных волокон.

Контрольные вопросы

Какова классификация болезней нервной системы?
Что такое энцефалит, менингит и миелит, каков их патогенез и какие причины их вызывают?
Какие макро- и микроскопические изменения развиваются в головном, спинном мозге и их оболочках при инфекционных и неинфекционных болезнях? Какова их роль в патогенезе указанных болезней?
Что характерно для синдрома стресса, солнечного и теплового ударов?
Какие морфологические изменения развиваются при цсрсброкортикальном некрозе?
Как проявляется воспаление периферических нервов, патогенез его и причины?
1. Патологическая анатомия с/х животных. /под ред. Шишкова В. П.; М.:Колос,1980
2. Пичугин Л. М., Акулов А. Б. Практические занятия по патологической анатомии домашних животных, Сельхозиздат, 1980.
3. Жаров А. Б. с соавторами. Вскрытие и патологоанатомическая диагностика болезней с/х животных. М.: Колос, 1982.
4. Кокуричев П. М. и соавторы. Атлас патологической анатомии с/х животных. 1973
5. Кокуричев П. М., Добин М. А. Основы судебно-ветеринарной экспертизы. М.: Колос, 1977.