Название: Забрюшинная флегмона.
Забрюшинная флегмона
Забрюшинная флегмона. Разлитой гнойный процесс, локализованный в клетчатке ретроперитонеального пространства. Заболевание проявляется лихорадкой, недомоганием, тянущим умеренным или интенсивным болевым синдромом в пояснице и животе, усиливающимся при перемене положения тела.
Для подтверждения диагноза проводят хирургический осмотр, УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови. Консервативное лечение предполагает назначение антибиотиков.
Во время операции осуществляют вскрытие флегмоны и дренирование ретроперитонеального пространства.
Забрюшинная флегмона – острое гнойное поражение позадибрюшинной жировой клетчатки. Отличительной особенностью ретроперитонеальной флегмоны является отсутствие границ расплавления тканей и склонность к быстрому распространению воспалительного процесса на близлежащие структуры (фасции, мышцы, соседние органы).
Рыхлое строение забрюшинной клетчатки способствует стремительному размножению гнилостной инфекции, более выраженной интоксикации, нежели при ограниченном нагноении (абсцессе).
Заболевание преимущественно распространено среди людей молодого и среднего возраста (25-45 лет), в равной степени наблюдается у мужчин и женщин.
Забрюшинная флегмона
Флегмонозный процесс в забрюшинной клетчатке чаще имеет вторичный характер и возникает в условиях протекающей в организме инфекции (пиелонефрита, параколита и тд ).
Патогенная флора, способствующая развитию гнойного процесса, представлена преимущественно золотистым стафилококком, кишечной палочкой, зеленящим стрептококком и тд В хирургии выделяют две группы причин образования забрюшинной флегмоны: • Первичные.
Флегмона может возникать в результате нарушения принципов асептики и антисептики во время хирургических манипуляций на органах малого таза и брюшной полости или инфицирования ретроперитонеальной клетчатки при открытых ранениях живота. • Вторичные.
В этих случаях флегмона забрюшинной области развивается вследствие гематогенного, лимфогенного распространения инфекции из первичного очага воспаления при пионефрозе, гнойном панкреатите, флегмонозном аппендиците, остеомиелите костей таза и тд Патология может возникать при прорыве забрюшинного абсцесса и проникновении пиогенного содержимого в клетчатку, в результате нагноения забрюшинных гематом при закрытых травмах и ранениях крупных сосудов с переходом воспаления на ретроперитонеальную область. Вероятность развития забрюшинной флегмоны возрастает при снижении резистентности организма (после перенесенных вирусных, бактериальных инфекций, химиотерапии, лучевой терапии), тяжелом течении хронических заболеваний (сердечной недостаточности, бронхиальной астмы, сахарного диабета и тд ), авитаминозе, пожилом и старческом возрасте пациентов.
Толчком к началу заболевания служит проникновение возбудителя в забрюшинную клетчатку на фоне ослабленного общего иммунитета, декомпенсации хронических заболеваний Под воздействием токсинов, которые выделяются патогенными микроорганизмами, развивается серозный отек, воспалительная инфильтрация клетчатки с последующим образованием гнойного экссудата и расплавлением жировой ткани. Особенности строения ретроперитонеального пространства определяют быстрый переход воспаления на окружающие анатомические области. Распространение инфекции происходит через естественные промежутки в фасциях, которые способствуют проникновению гнойного экссудата из одного пространства в другое.
Выделяют острое и хроническое течение забрюшинной флегмоны. Острая флегмона развивается внезапно и сопровождается интенсивной болью и интоксикацией.
Хроническое течение возникает на фоне сниженной вирулентности патогенной флоры и быстрой активации защитных сил организма и проявляется слабовыраженной симптоматикой с периодами обострения и ремиссии. По характеру экссудата различают серозную, гнойную, некротическую и гнилостную формы заболевания.
Исходя из локализации пиогенного процесса в ретроперитонеальном пространстве, выделяют следующие виды флегмоны: • Поясничная. Наиболее распространённый вариант заболевания.
При данной локализации флегмона, расположенная над гребнем подвздошной кости, распространяется по наружному краю поясничной мышцы до края длинных мышц спины. • Подвздошная.
Инфильтрат локализуется в среднем и верхнем отделах подвздошной ямки, начинаясь вблизи тела лобковой кости, проходит вдоль наружного края поясничной мышцы и достигает передней верхней ости подвздошной кости. Верхний край флегмоны обычно хорошо определяется при пальпации живота. • Паховая. Данный тип забрюшинной флегмоны встречается редко. Инфильтрат расположен в позадибрюшинной клетчатке в проекции наружной подвздошной артерии и вены.
Клинические проявления на начальной стадии не имеют специфических черт. Появляются общие признаки воспалительного процесса: повышение температуры тела до фебрильных значений, слабость, повышенная утомляемость, озноб, тошнота, головокружение. По мере прогрессирования патологии возникает боль.
Болезненные ощущения вначале носят периодический тянущий, пульсирующий характер и локализуются в зависимости от расположения флегмоны в поясничной области, левой и правой половинах живота. Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела. Ломота в мышцах. Метеоризм. Недомогание. Озноб. Сильная жажда. Тошнота.
Холодный пот.
Распространение гнойного процесса на окружающие ткани может стать причиной гнойного перитонита, пиелонефрита, эмпиемы плевры. Попадание инфекции в кровоток приводит к развитию тромбофлебита, лимфаденита, артериита.
Поражение артерии может осложняться ее расплавлением и артериальным кровотечением.
Генерализация инфекционного процесса приводит к возникновению сепсиса, выраженной интоксикации вплоть до септикопиемии, инфекционно-токсического шока и летального исхода.
Диагностика патологии часто вызывает трудности в связи с отсутствием патогномоничных симптомов и четкой клинической картины. В некоторых случаях заболевание удается обнаружить только на поздних стадиях, при развитии осложнений. Для установления диагноза проводятся следующие виды исследований: • Осмотр хирурга.
При сборе анамнеза специалист обращает внимание на травмы, операции и инфекционные заболевания в прошлом. Во время физикального осмотра отмечается напряжение мышц живота и спины на стороне поражения, наличие инфильтратов различной локализации, болезненных при пальпации. • УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Позволяет визуализировать патологический инфильтрат в забрюшинной области. При наличии первичного очага инфекции (в почках, поджелудочной железе, кишечнике) удается выявить изменения в органах и жидкость в брюшной полости. • Обзорная рентгенография брюшной полости.
На рентгенограммах отмечается исчезновение контуров поясничной мышцы в области поражения. В зоне флегмоны в пределах ограниченного участка кишки определяется выраженный метеоризм, который не исчезает после использования клизм. • Анализ крови.
Лабораторное исследование крови выявляет наличие общего инфекционного процесса в организме, при котором повышается уровень лейкоцитов, ускоряется СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ крови на стерильность выполняют для верификации возбудителя инфекции и назначения грамотной антибиотикотерапии.
В сомнительных и трудных случаях назначают КТ забрюшинного пространства. Данное исследование с большей точностью помогает определить этиологию болезни, местоположение флегмоны и изменения со стороны соседних органов.
Дифференциальную диагностику забрюшинной флегмоны проводят с гриппозной инфекцией, тифом, паратифом, пиелонефритом, остеомиелитом костей таза. На начальных этапах симптомы болезни часто ошибочно принимают за проявления дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроза поясничного отдела позвоночника, протрузии позвоночных дисков).
Тактика лечения зависит от локализации и величины флегмоны, а также наличия осложнений. Все пациенты с данным заболеванием подлежат госпитализации в хирургическое отделение. В настоящее время существует два основных подхода к лечению патологии: • Консервативный.
Применяется на начальных этапах болезни, при малых размерах флегмоны и отсутствии осложнений со стороны других органов и систем. Этиотропная терапия представлена антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
Наряду с основным лечением назначают дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и обезболивающие средства, витамины и иммуномодуляторы. • Хирургический. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, больших флегмонах и выраженной интоксикации применяют оперативное лечение.
Выполняют вскрытие нагноения и санацию забрюшинного пространства, после чего устанавливают дренажную систему с целью активной аспирации гнойного экссудата из ретроперитонеальной области. При поясничной локализации применяют доступ Симона, при паранефритах – задний латеральный или медиальный доступы.
При отсутствии данных о точном расположении флегмоны выполняют косые поясничные разрезы по Израэлю, Пирогову, Шевкуненко. До и после операции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Прогноз зависит от расположения, размеров флегмоны и выраженности интоксикационного синдрома. При своевременном обнаружении заболевания и адекватной антибиотикотерапии течение благоприятное. Поздняя диагностика, развитие перитонита, инфицирование других органов может повлечь за собой серьезные последствия (шок, сепсис и тд ) вплоть до смертельного исхода.
Основу профилактики заболевания составляет строгое соблюдение медицинским персоналом правил асептики во время инвазивных вмешательств, рациональное назначение антибиотиков и грамотное послеоперационное наблюдение за больными с хирургической патологией. Важную роль играет раннее распознавание и лечение хронических заболеваний брюшной полости и ретроперитонеального пространства (пиелонефрит, колит и тд ).
42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.
Зоны панкреатогенной агрессии и течение забрюшинных флегмон при остром тяжелом панкреатите — фундаментальные исследования (научный журнал)
1
Бухвалов А.Г. 1
Грекова Н.М. 2
Лебедева Ю.В. 2
1 НУЗ «Отделенческая больница на ст.
Златоуст» ОАО «РЖД»2 ГБОУ ВПО «Челябинский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Изучена частота вовлечения различных квадрантов забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс, а также особенности течения и исхода забрюшинной флегмоны в различных зонах панкреатогенной агрессии при остром тяжелом панкреатите.
Левосторонний тип забрюшинных флегмон встретился в 58,9 % ± 5,7 % случаев, изолированное правостороннее поражение встретилось в 15,3 % ± 4,1 %, центральный тип – в 5,1 % ± 2,5 %, тотальное поражение – в 25,5 % ± 4,6 % случаев.
У больных с вовлечением правых отделов забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс степень тяжести панкреатита при поступлении по шкале Ransom была достоверно выше, чем у больных без вовлечения правых отделов (5,75 ± 0,19 и 3,82 ± 0,13 балла соответственно, р < 0,001).
Частота осложнений при вовлечении правых отделов составила 90,6 % ± 5,1 % и послеоперационная летальность 62,5 % ± 8,5 %, что достоверно выше, чем у больных без вовлечения правых отделов (частота осложнений 34,7 % ± 7,0 % и послеоперационная летальность 28,2 % ± 6,6 %).
острый тяжелый панкреатитинфицированный ретропанкреонекроз
1. Галимзянов Ф.В., Прудков М.И.
, Шаповалова О.П. Инфицированный панкреатогенный инфильтрат, панкреатогенный абсцесс и панкреатогенная флегмона, диагностика и лечение // Вестн. Уральской медицинской академической науки. – 2011. – № 4. – С. 34–37.
2. Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов [и др.]. – М., 2013. – 9 с.
3. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л.
, Серегин Р.В., Макарова Е.Е. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2004. – № 2. – С. 18–22.
4. Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению УрФО. Под рук. М.И. Прудкова. – Екатеринбург, 2013. – 88 с.
5. Ширшов И.В.
Роль и место люмботомии в хирургическом лечении острого небилиарного инфицированного некротического панкреатита // Украинский журнал хирургии. – 2014. – Т. 24, № 1. – С. 80–84.
Актуальность исследования. Острый тяжелый панкреатит – это одно из часто встречающихся острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся высокой летальностью. В российских стационарах острый панкреатит занимает 3 место среди острых хирургических заболеваний живота, общая летальность при остром панкреатите (включая его легкую форму) сохраняется на уровне 20,8 %, а при тяжелой форме достигает 55 % [1, 4].
Самым тяжелым деструктивным осложнением ОТП – является инфицированный неограниченный ретроперитонеонекроз или панкреатогенная забрюшинная флегмона.
Распространенность забрюшинной флегмоны и локализация вовлекаемых участков клетчатки у различных больных значительно варьируются А.Г.
Кригер (2004) схематично делит забрюшинную клетчатку на четыре квадранта, которые определяются расположением мезоколон и позвоночника, а также входом в малый таз (рисунок) [3].
S1 (левый верхний квадрант забрюшинного пространства) – это клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической.
S2 (левый нижний квадрант) – клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1.
D1 (правый верхний квадрант) – клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки.
D2 (правый нижний квадрант) – клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1.
Преимущественная локализация забрюшинных флегмон (выделено стрелками)
А.С. Ермолов (2013) классифицирует забрюшинные флегмоны следующим образом: правый, левый и центральный типы, а также их комбинации: центрально-правый, центрально-левый и тотальный [2]. Чаще всего встречаются: центрально-левый тип – 39,7 %, центральный тип – 25,9 %, тотальная забрюшинная флегмона – 17,2 %.
Локализация и распространенность гнойно-некротического очага влияет на летальность и структуру осложнений при этом заболевании. Так, по данным, наиболее высокая летальность (41,2 %) наблюдается при сочетании забрюшинной флегмоны и абсцессов ПЖ и/или сальниковой сумки [5].
При двусторонней забрюшинной флегмоне летальность составляет 63,6 %.
При односторонней забрюшинной флегмоне и разлитом гнойном перитоните, обусловленном вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины, летальность – 28,6 %, а при флегмоне забрюшинной клетчатки без перитонита – 22,5 % [5].
- Цель исследования
- Изучить частоту вовлечения различных квадрантов забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс, а также летальность и частоту осложнений при остром тяжелом панкреатите и забрюшинной флегмоне различной локализации.
- Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД» в период с 2000 по 2013 годы.
Для проведения исследования были собраны и проанализированы данные 78 пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение с острым тяжелым панкреатитом и наличием гнойно-деструктивных осложнений в виде инфицированного отграниченного и неотграниченного ретроперитонеонекроза.
Из исследования были исключены пациенты с гнойно-некротическими осложнениями (изолированным гнойным оментобурситом, перитонитом, абсцессом поджелудочной железы) не сопровождавшимся вовлечением забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс.
У всех пациентов собраны данные о половом и возрастном составе, этиологии панкреатита, степени нарушения гомеостаза при поступлении, визуализационных признаков панкреатита на УЗИ и КТ, а также о дальнейших исходах лечения, возникновении осложнений и летального исхода. Зону поражения определяли как визуализируемое интраоперационно гнойное пропитывание и явные некротические изменения перипанкреатической и забрюшинной клетчатки. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием критерия Манна-Уитни и критерия χ².
Результаты исследования и их обсуждение
Мы проанализировали частоту вовлечения различных отделов забрюшинной клетчатки у пациентов с острым тяжелым панкреатитом и инфицированным ретроперитонеонекрозом (табл. 1).
Как видно из данных табл. 1, наиболее часто наблюдается гнойно-некротическое поражение левых отделов и верхнего левого квадранта (83,8 % ± 1,6 % пациентов). Поражение правого верхнего квадранта встречается с частотой 40,5 % ± 2,8 %.
Поражение нижних квадрантов является следствием распространения агрессивного экссудата из верхних отделов и встречается несколько реже, чем верхних, в 74,3 % ± 2,2 % для левого нижнего и 33,8 % ± 2,6 % для правого нижнего квадранта соответственно.
Распространение некроза до клетчатки малого таза наблюдалось в 14,5 % ± 1,4 % случаев.
Далее мы проанализировали частоту различных сочетаний пораженных квадрантов (табл. 2).
Таблица 1
Частота вовлечения различных отделов забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза при остром тяжелом панкреатите с инфицированным ретроперитонеонекрозом
| Схема вовлечения | Отделы клетчатки | Частота вовлечения |
| S1 – левый верхний квадрант забрюшинного пространства | 83,8 % ± 1,6 % | |
| S2 – левый нижний квадрант забрюшинного пространства | 74,3 % ± 2,2 % | |
| D1 – правый верхний квадрант забрюшинного пространства | 40,5 % ± 2,8 % | |
| D2 – правый нижний квадрант забрюшинного пространства | 33,8 % ± 2,6 % | |
| Клетчатка малого таза | 14,5 % ± 1,4 % |
Таблица 2
Сочетание поражения различных квадрантов забрюшинной клетчатки
| Локализация поражения | Частота поражения | |
| Тотальное поражение D1+D2+S1+S2 | 25,5 % ± 4,6 % (16) | |
| Правосторонняя флегмона D1+D2 | 15,3 % ± 4,1 % (12) | |
| Центральная флегмона D1+S1 | 5,1 % ± 2,5 % (4) | |
| Левосторонняя флегмона S1, S1+S2 | 58,9 % ± 5,7 % (46) |
Таблица 3
Характеристики панкреатита у больных с различной локализацией забрюшинных флегмон
| Вид осложнения | Флегмоны с вовлечением квадранта D1 (N = 32) | Флегмоны без вовлечения квадранта D1 (N = 46) | p |
| Возраст, лет | 44,6 ± 0,69 | 53,8 ± 2,22 | 0,002 |
| Пол – мужской | 93,7 % ± 4,3 % | 84,7 % ± 2,4 % | 0,29 |
| – женский | 6,3 % ± 4,3 % | 15,3 % ± 2,4 % | |
| Время от начала заболевания до операции, дней | 16,3 ± 0,81 | 18,2 ± 1,7 | 0,28 |
| Морфологический балл по шкале Baltazar | 6,98 ± 0,08 | 8,28 ± 0,2 | 0,001 |
| Степень тяжести по шкале Ransom | 3,82 ± 0,13 | 5,75 ± 0,19 | < 0,001 |
Таблица 4
Частота осложнений и летальных исходов у больных с различной локализацией забрюшинных флегмон
| Вид осложнения |
|
|
p |
| Послеоперационная летальность | 62,5 % ± 8,5 % | 28,2 % ± 6,6 % | < 0,005 |
| Количество послеоперационных осложнений | 90,6 % ± 5,1 % | 34,7 % ± 7,0 % | < 0,001 |
| В том числе: | |||
| Свищи кишечника, желчных и панкреатических протоков | 37,5 % ± 8,5 % | 17,3 % ± 5,5 % | 0,04 |
Как видно из данных табл. 2, наиболее часто встречается левосторонний тип забрюшинных флегмон с поражением обоих левых квадрантов или только верхнего левого квадранта (58,9 % ± 5,7 %). Изолированное правостороннее поражение встретилось в 15,3 % ± 4,1 %, центральный тип – в 5,1 % ± 2,5 %, тотальное поражение – в 25,5 % ± 4,6 % случаев.
С точки зрения тактики и техники хирургического лечения, на данный момент нам целесообразным представляется подразделение забрюшинных флегмон на две большие группы – флегмоны без вовлечения квадранта D1 (левый тип флегмон и изолированное поражение левого верхнего квадранта) и флегмоны с вовлечением квадранта D1 (правый, центральный, центрально-правый и тотальный тип флегмон). Квадрант D1 включает в себя подпеченочное пространство с его сложной анатомией и наличие желчных путей и сосудистых структур печеночно-двенадцатиперстной связки создает определенные сложности при проведении манипуляций и дренирующих операций в этой зоне.
Поэтому для дальнейшего анализа мы разделили пациентов на две группы больных: группа с забрюшинными флегмонами с вовлечением квадранта D1 и группа больных с забрюшинными флегмонами без вовлечения квадранта D1 и произвели сравнение половозрастных характеристик больных, тяжести состояния при поступлении, частоте осложнений и летальных исходов (табл. 3 и 4).
Как видно из данных табл. 3 и 4, больные с изолированными левосторонними забрюшинными флегмонами в среднем имеют более молодой возраст и меньшую степень тяжести заболевания при поступлении, чем больные с правосторонними, центральными и тотальными флегмонами.
Сроки операции и половой состав больных при этом достоверно не различаются.
При вовлечении только левых отделов забрюшинной клетчатки послеоперационная летальность и частота осложнений приблизительно в два раза ниже, чем при флегмонах с вовлечением правых отделов и квадранта D1, при этом значительно возрастает частота формирования свищей брюшной полости.
Результаты нашего исследования демонстрируют, что течение и исход острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным ретроперитонеонекрозом зависят от топических характеристик забрюшинной флегмоны.
Мы считаем, что имеющиеся схемы поражения различных квадрантов должны шире использоваться при постановке диагноза, поскольку они позволяют не только планировать хирургическое лечение и доступы к дренированию гнойно-некротического очага, но и прогнозировать риск осложнений и летального исхода у больных с острым тяжелым панкреатитом.
Выводы
1. Наиболее часто встречается левосторонний тип забрюшинных флегмон (58,9 % ± 5,7 %), изолированное правостороннее поражение встретилось в 15,3 % ± 4,1 %, центральный тип – в 5,1 % ± 2,5 %, тотальное поражение – в 25,5 % ± 4,6 % случаев.
2. Вовлечение правых отделов забрюшинной клетчатки в гнойно-некротический процесс приводит к значительному утяжелению состояния больного и увеличению риска осложнений и летального исхода при остром тяжелом панкреатите.
Рецензенты:
Бондаревский И.Я., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «ЮуГМУ» Минздрава России, г. Челябинск;
Ануфриева С.С., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «ЮуГМУ» Минздрава России, г. Челябинск.
Библиографическая ссылка
Бухвалов А.Г., Грекова Н.М., Лебедева Ю.В. ЗОНЫ ПАНКРЕАТОГЕННОЙ АГРЕССИИ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБРЮШИННЫХ ФЛЕГМОН ПРИ ОСТРОМ ТЯЖЕЛОМ ПАНКРЕАТИТЕ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-7. – С. 1329-1333;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37963 (дата обращения: 15.12.2021). 
Диагностика и лечение гнойных процессов в забрюшинной клетчатке
Забрюшинные абсцессы и флегмоны — скопления гноя в забрюшинной клетчатке — могут осложнять течение различных заболеваний. Подробно описанные в непревзойденных «Очерках гнойной хирургии» В.Ф. Войно-Ясенецким [1] забрюшинные абсцессы и флегмоны не всегда проявляются теми симптомами, которые делают диагноз очевидным.
Будучи окруженными большими мышечными массивами и костными структурами, они подчас протекают без ярко выраженных клинических проявлений. Кроме того, тяжелое общее состояние, обусловленное гнойной интоксикацией, нередко делает симптоматику стертой, а сами забрюшинные абсцессы трудными для диагностики.
Наши наблюдения подтверждают данные, приведенные в руководствах для врачей «Гнойная хирургия таза» В.К. Гостищева и Л.П. Шалчковой [3] и «Инфекции в хирургии» В.К.
Гостищева [4], согласно которым «Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке не имеют ясно очерченных симптомов, в связи с чем начальный диагноз часто ошибочен».
С 2004 по 2010 г. в отделении гнойной хирургии ГБСМП Воркуты получали лечение 12 больных в возрасте от 29 до 70 лет с забрюшинными абсцессами и флегмонами. Мужчин было 6, женщин — 6. Возрастной и половой состав представлен в табл. 1.
Причиной развития забрюшинных гнойников явились: инфицированный панкреонекроз (абсцедирование парапанкреатита — 2 больных), пиемический отсев при сепсисе (2), гематогенный остеомиелит поясничных позвонков (1), метастаз рака шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клетчатки с распадом (1), остеомиелит головки бедра и гнойный артрит тазобедренного сустава (2), постинъекционная флегмона паховой области (1), параметрит (1), закрытая травма живота с нагноением забрюшинной гематомы (1). У 1 больной, лечившейся и умершей в 2004 г., причина забрюшинной флегмоны осталась невыясненной, так как тело было выдано без патологоанатомического вскрытия по требованию родственников. У 6 пациентов гнойные образования имели признаки флегмоны (обширность поражения, отсутствие капсулы, распространенность по межмышечным и паравазальным щелям), у 6 других, несмотря на иногда большой объем гнойной полости, процесс был хорошо отграничен капсулой, т.е. имел признаки абсцесса (табл. 2).
У 5 пациентов процесс локализовался выше крыла подвздошной кости (инфицированный панкреонекроз был у 2, метастаз рака с распадом — у 1, забрюшинная флегмона с невыясненной причиной — у 1 и абсцесс при септикопиемии — также у 1). У 7 больных гнойник располагался в полости малого таза. Двусторонних поражений не было.
Девять из лечившихся имели сопутствующие заболевания, приводящие к разной степени выраженности иммунодефициту: сахарный диабет типа II (2), опиоидная зависимость (3), гепатит С (4), ВИЧ-инфекция (1), бронхиальная астма (1). При этом у 1 больной отмечались опиоидная зависимость, гепатит С и ВИЧ-инфекция; другая страдала опиоидной зависимостью и гепатитом С.
Микрофлора-возбудитель различалась в зависимости от заболевания-причины. В 2 случаях — при сепсисе из пиемического отсева (абсцесс) и при постинъекционной флегмоне паховой области был высеян золотистый стафилококк.
Гнойники, возникшие вследствие инфицирования участков панкреонекроза, вызывались в одном случае клебсиеллой (флегмона), в другом — энтерококком (абсцесс). Клебсиеллой вызван и забрюшинный тазовый гнойник при закрытой травме живота (флегмона).
Пептострептококк был высеян в отделяемом из полости забрюшинного абсцесса при гематогенном остеомиелите поясничного позвонка. Впрочем, из гноя, полученного во время операции, микрофлора не была высеяна, положительный посев получен в дальнейшем в ходе лечения и может быть причислен к внутрибольничной инфекции.
Причиной тазового забюшинного гнойника при параметрите (флегмона) также послужил пептострептококк.
В 3 случаях: при распаде метастаза в забрюшинные лимфоузлы с последующим разрушением поясничного позвонка, длительно леченном антибиотиками остеомиелите головки бедренной кости с содружественным внутритазовым абсцессом и в 1 случае пиемического метастаза (забрюшинного поясничного абсцесса) результаты посева гноя были отрицательными. При забрюшинной флегмоне, причина которой осталась невыясненной, из гноя был высеян протей.
Симптоматика процессов была неотчетливой. Один больной, у которого в ходе обследования был диагностирован остеомиелит плюсневых костей культи стопы, осложненный сепсисом с забрюшинным абсцессом малого таза, при поступлении предъявлял жалобы на боли в пояснице на стороне поражения, лихорадку.
Еще одна пациентка с гематогенным остеомиелитом поясничных позвонков также при поступлении жаловалась на боли в пояснице, повышение температуры тела. Пациентка, у которой причина забрюшинной флегмоны осталась невыясненной, при поступлении предъявляла жалобы на боли в животе на стороне флегмоны, повышение температуры, запоры.
Больные с инфицированным панкреонекрозом жаловались на боли в животе, повышение температуры.
Пациент с опиоидной зависимостью, поступивший с диагнозом гнойного артрита тазобедренного сустава, у которого в дальнейшем был обнаружен остеомиелит головки правого бедра и абсцесс в малом тазу на стороне заболевания, жаловался на боли в суставе при попытке разгибания и отведения конечности, повышение температуры в дебюте заболевания. При поступлении лихорадка отсутствовала у 2 больных, у которых из гноя не была высеяна микрофлора: при длительно леченном антибиотиками остеомиелите головки бедра и абсцессе в полости малого таза и при распаде метастаза рака шейки матки. Не было высокой температуры и у больного с абсцедированием гематомы забрюшинного пространства, у которого она не была распознана во время лапаротомии, произведенной в другом лечебном учреждении; этот больной был переведен к нам с клинической картиной послеоперационного перитонита, расхождения операционной раны и эвентрации тонкой кишки.
Забрюшинные гнойники были диагностированы прижизненно у всех 12 пациентов. При этом роль методов лучевой диагностики неодинакова: из 9 пациентов, у которых проводилась «аппаратная» диагностика, при помощи ультрасонографии (УЗИ) достоверно был диагностирован забрюшинный гнойник только у 2 и заподозрен у 1.
Все гнойники локализовались выше гребней подвздошных костей: в одном из случаев абсцедирования парапанкреатита и при септическом метастазе. Забрюшинный абсцесс был заподозрен в случае распада метастаза рака шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клетчатки.
При обследовании больного с остеомиелитом головки бедра и тазовым забрюшинным гнойником при УЗИ было обращено внимание на отечность и неровность контуров подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения.
Во втором наблюдении абсцедирования парапанкреатита при УЗИ была диагностирована парапанкреатическая псевдокиста в области хвоста поджелудочной железы. Распространенность забрюшинной флегмоны по паракольной клетчатке до стенок таза была определена при компьютерной томографии.
Забрюшинная флегмона у больной 70 лет с сахарным диабетом также не была диагностирована при УЗИ. Эта больная была оперирована с подозрением на злокачественную забрюшинную опухоль. При компьютерной томографии, произведенной в послеоперационном периоде, было диагностировано жидкостное образование в забрюшинной клетчатке.
С помощью рентгеновской компьютерной томографии забрюшинные гнойники были диагностированы в 7 наблюдениях.
Все гнойные процессы в малом тазу были диагностированы только с помощью компьютерной томографии, исключая пациентов с закрытой травмой живота и с параметритом, у которых они были выявлены в ходе релапаротомии, а также при постинъекционной флегмоне паховой области. В одном случае у больной с остеомиелитом головки бедра был получен ложноположительный результат: абсцесса в малом тазу не оказалось. Малое число наблюдений не позволяет делать выводы о чувствительности и специфичности методов диагностики, но дает возможность отметить тенденции.
Лечение забрюшинных гнойников заключалось в эвакуации гноя. В одном наблюдении при забрюшинном абсцессе, локализовавшемся выше гребня подвздошной кости, возникшем при абсцедировании парапанкреатита, полость гнойника дренировали и санировали с помощью чрескожного катетера, введенного через троакар.
В остальных наблюдениях вскрытие гнойников осуществляли внебрюшинным доступом с помощью разрезов Пирогова, Шевкуненко, Израэля. Гнойники, локализовавшиеся в полости малого таза, дренировали только с помощью широких разрезов.
У пациента с закрытой травмой живота и с абсцедированием забрюшинной гематомы последняя вскрылась в брюшную полость через тазовую брюшину (в области дугласова кармана) и привела к развитию местного неотграниченного перитонита с расхождением краев раны и эвентрацией тонкой кишки.
При релапаротомии полость была дренирована трансперинеально разрезом между прямой кишкой и уретрой, а также традиционно с помощью разреза Пирогова. Для дренирования были использованы перфорированные трубки, выведенные через отдельные проколы рядом с ранами, через которые в дальнейшем проводилось проточное промывание.
Тазовая брюшина и кожные раны были ушиты. Пациентка с параметритом была переведена с клинической картиной абдоминального сепсиса из гинекологического отделения после лапаротомии по поводу пельвиоперитонита, осложнившего течение гнойного воспаления придатков.
Во время релапаротомии после ампутации матки в малом тазу кнаружи от сигмовидной кишки был обнаружен гнойник, распространявшийся по ходу круглой связки матки до большой половой губы. Париетальная брюшина была ушита, полость гнойника вскрыта разрезом Пирогова и дренирована двухпросветной перфорированной трубкой с целью проточного промывания.
Встречный разрез произведен от половой губы к паху. Проточное промывание применяли после 2004 г. во всех наблюдениях при обнаружении забрюшинных гнойников. Для дренирования полостей чаще использовали либо две перфорированные трубки, установленные в верхнем и нижнем полюсах, либо толстую перфорированную трубку, сложенную пополам и сшитую.
Реже использовали для дренирования одну перфорированную трубку, оба конца которой выводили через контрапертуры. Для дренирования флегмоны малого таза у пациента с остеомиелитом головки бедренной кости и параартикулярной флегмоной бедра из-за массивного кровотечения из раны, остановленного тампонадой, промывная система была установлена через день.
Иные методики (пассивное дренирование) применены для лечения первой забрюшинной флегмоны, с которой мы встретились в 2004 г.
, а также постинъекционной флегмоны у больной с опиоидной зависимостью и ВИЧ-инфекцией, у которой образование флегмоны сопровождалось формированием обширного некроза кожи.
Кроме того, эта пациентка самостоятельно и бесконтрольно принимала варфарин, что привело к значительной кровоточивости тканей. Ей проводились тампонада и пассивное дренирование полости, после очищения раны — кожная пластика.
Из 12 пациентов с забрюшинными гнойниками с выздоровлением и улучшением были выписаны 9. Пациентка с распадающимся метастазом была выписана для проведения симптоматической терапии под наблюдение онколога по месту жительства.
Умерли больная 70 лет, страдающая сахарным диабетом типа II с обширной забрюшинной флегмоной, от развившегося профузного аррозионного кровотечения из подвздошных сосудов, а также больной 40 лет с сахарным диабетом типа II, у которого были диагностированы остеомиелит головки бедра, обширная параартикулярная флегмона, тяжелый сепсис: тазовая забрюшинная флегмона, гнойное воспаление правого грудиноключичного сочленения, медиастинит, поражение клапанов сердца, — от полиорганной недостаточности. Летальность составила, таким образом, 16,6%.
Таким образом, забрюшинные флегмоны и абсцессы могут осложнять течение различных заболеваний органов, расположенных в забрюшинной клетчатке или граничащих с ним, а также возникать как пиемические отсевы.
Из клинических симптомов наиболее постоянными являются боли в спине и повышение температуры.
Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются наиболее достоверными методами диагностики гнойных образований в забрюшинном пространстве и особенно в малом тазу и должны выполняться всем больным с лихорадкой, болями в поясничной области даже при отрицательных данных УЗИ. Дренирование двухпросветными трубками или сквозное дренирование с проточным промыванием вместе с адекватной терапией основного заболевания позволяет успешно излечивать гнойные процессы в забрюшинном пространстве.
Обширная флегмона забрюшинного пространства и поясничной области. Клиническое наблюдение
В настоящее время актуальным остается вопрос о выборе тактики хирургического лечения заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки, в основе которых лежат обширные гнойно-воспалительные процессы, распространяющиеся на несколько анатомических областей. Флегмоны поясничной области и забрюшинного пространства являются угрозой возникновения серьезных септических осложнений.
Актуальность: в настоящее время актуальным остается вопрос о выборе тактики хирургического лечения заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки, в основе которых лежат обширные гнойно-воспалительные процессы, распространяющиеся на несколько анатомических областей. Флегмоны поясничной области и забрюшинного пространства являются угрозой возникновения серьезных септических осложнений.
Цель: оценить результаты проведенного комплексного лечения в случае обширной флегмоны поясничной области и забрюшинного пространства.
Материалы и методы: в основу работы положен клинический случай пациентки 32 лет.
Из анамнеза: на фоне полного здоровья во время занятий спортом возникла острая боль в правой поясничной области. С этого момента в течение 4-х месяцев сохранялся болевой несмотря на активное амбулаторное лечение. При госпитализации состояние средней тяжести, обусловленное тяжелым воспалительным процессом поясничной области и интоксикацией.
Местно: от правой подвздошно-паховой области циркулярно до левой паравертебральной области воспалительный инфильтрат до 45, 0х25, 0см. Оперативное вмешательство выполнено в экстренном порядке в объеме вскрытия, дренирования флегмоны поясничной области и забрюшинного пространства. Эвакуировано 1500мл гноя с запахом.
Интраоперационно – гнойно-воспалительный процесс с вовлечением частей mm. iliacus et erector spinae, забрюшинной клетчатки, не затрагивая паранефральную клетчатку и брюшную полость. В процессе операции выявлен разрыв части m.
obliqus internus abdominis в месте прикрепления, который привел к возникновению гематомы данной области и явился причиной гнойно-воспалительного процесса.
В послеоперационном периоде лечение продолжено в условиях реанимационного отделения с проведением коррекцией лабораторных показателей, трансфузионная, детоксикационная, антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры, симптоматическая терапия, ежедневные перевязки с растворами антисептиков, мазью Левомеколь, Tender Wet (HARTMANN), Melgisorb, Mepilex (MOLNLYCKE), Бетадин. Применялись методы физиотерапевтического лечения: УФО крови, магнитотерапия, ЛФК. На 21 сутки проведена ХО послеоперационной раны методом УЗ кавитации с применением аппарата Soring «Sonoca 180», выполнена установка системы вакуумной аспирации Vivano (NPWT). В дальнейшем УЗ кавитация была проведена дважды, одна переустановка системы вакуумной аспирации после наложения вторичных швов. На 43 сутки при достижении репаративных процессов и контракции раны, а также стабилизации общего состояния пациентка выписана из стационара. В дальнейшем контроль за течением раневого процесса осуществлялся в амбулаторных условиях.
Учитывая результаты микробиологических исследований раневого отделяемого, выявившие рост полирезистентной микрофлоры, дальнейшее ведение послеоперационной раны осуществлялось открытым способом с применением антибактериальных и интерактивных перевязочных материалов.
К локальной терапии были добавлены мазь Бактробан, капли Полихил, Ацербин-спрей, гель Granugel, Аквасель Ag, Granuflex (ConvaTec), Promogran (Systagenix).
На 124 сутки после оперативного вмешательства было достигнуто полное закрытие послеоперационной раны площадью 50, 0х25, 0 см и глубиной от 3, 0 до 25, 0см.
Результаты: в результате проведенного комплексного лечения флегмоны поясничной области и забрюшинного пространства на фоне обсемененности тканей полирезистентной флорой, включавшего проведение этапных хирургических обработок, с применением современных методик (УЗ кавитация, лечение отрицательным давлением, применение современных перевязочных материалов) в соответствии со стадией раневого процесса было достигнуто полное закрытие обширного послеоперационного раневого дефекта общим объемом до 44000 см3.
Миронова И. С.
Щербаков С. А.
Шамсутдинов Р. М.
Статья добавлена 15 октября 2015 г.