Фибриноидный некроз

Некроз — это необратимый процесс, который характеризуется гибелью отдельных клеток, части органов и тканей в живом организме.

Причины некроза. Факторы вызывающие некроз:

• физические (огнестрельное ранение, радиация, электричество, низкие и высокие температуры — отморожение и ожог);
• токсические (кислоты, щёлочи, соли тяжёлых металлов, ферменты, лекарственные препараты, этиловый спирт и др.);
• биологические (бактерии, вирусы, простейшие и др.);
• аллергические (эндо- и экзоантигены, например, фибриноидный некроз при инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях, феномен Артюса);
• сосудистый (инфаркт — сосудистый некроз);
• трофоневротический (пролежни, незаживающие язвы).

В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают:

• прямой некроз, обусловленный непосредственным действием фактора (травматические, токсические и биологические некрозы);
• непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические, сосудистые и трофоневротические некрозы).

Этиологические виды некроза:

1. травматический — возникает при действии физических и химических факторов;
2. токсический — возникает при действии токсинов бактериальной и другой природы;
3. трофоневротический — связан с нарушением микроциркуляции и иннервации тканей;
4. аллергический — развивается при иммунопатологических реакциях;
5. сосудистый — связан с нарушением кровоснабжения органа или ткани.

Патогенез некроза.

Из всего многообразия патогенетических путей некроза, вероятно, можно выделить пять наиболее значимых:

1. связывание клеточных белков с убиквитином (небольшой консервативный белок, который у эукариот присоединяется к белкам);
2. дефицит АТФ;
3. генерация активных форм кислорода;
4. нарушение кальциевого гомеостаза;
5. потеря клеточными мембранами избирательной проницаемости.

• Морфогенез некроза.
• Некротический процесс проходит ряд морфогенетических стадий: паранекроз, некробиоз, смерть клетки, аутолиз.
• Паранекроз — подобные некротическим, но обратимые изменения.

Некробиоз — необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над анаболическими. [Анаболизм (от греч.

anabolē — подъём), совокупность химических процессов, составляющих одну из сторон обмена веществ в организме, направленных на образование составных частей клеток и тканей. Катаболизм (от греч.

καταβολη, «основание, основа») или энергетический обмен — процесс метаболического распада, разложения на более простые вещества (дифференциация) или окисления какого-либо вещества, обычно протекающий с высвобождением энергии в виде тепла и в виде АТФ.].

Аутолиз — разложение мёртвого субстрата под действием гидролитических ферментов погибших клеток и клеток воспалительного инфильтрата

Морфологические признаки некроза.

Некрозу предшествует период некробиоза, морфологическим субстратом которого являются дистрофические изменения. (дистрофия → некроз).

Клинико-морфологические формы некроза

Некроз проявляется различными клиническими и морфологическими изменениями. Различия зависят от структурно-функциональных особенностей органов и тканей, скорости и типа некроза, а также причины его возникновения и условий развития. Среди клинико-морфологических форм некроза различают коагуляционный (сухой) некроз и колликвационный (влажный) некроз.

1. Коагуляционный некроз обычно происходит в органах, богатых белками и бедных жидкостями, например, в почках, миокарде, надпочечниках, селезёнке, обычно в результате недостаточного кровообращения и аноксии (отсутствия кислорода), действия физических, химических и других повреждающих факторов, например, коагуляционный некроз клеток печени при вирусном поражении или при действии токсических агентов бактериального и небактериального генеза.
2. ()
3. К коагуляционному некрозу относят:

1) Инфаркт — разновидность сосудистого (ишемического) некроза внутренних органов (кроме мозга — инсульт). Это самый частый вид некроза.

2) Казеозный (творожистый) некроз развивается и при туберкулёзе, сифилисе, лепре, а также при лимфогранулематозе. Его ещё называют специфическим, поскольку чаще всего встречается при специфических инфекционных гранулёмах. Во внутренних органах выявляется ограниченный участок ткани сухой, крошащийся, беловато-желтого цвета.

В сифилитических гранулёмах очень часто такие участки не крошащиеся, а пастообразные, напоминают аравийский клей. Это смешанный (то есть экстра- и интрацеллюлярный) тип некроза, при котором одновременно гибнет и паренхима, и строма (и клетки, и волокна).

Микроскопически такой участок ткани бесструктурный, гомогенный, окрашен гематоксилином и эозином в розовый цвет, хорошо видны глыбки хроматина ядер (кариорексис).

3) Восковидный, или ценкеровский некроз (некроз мышц, чаще передней брюшной стенки и бедра, при тяжёлых инфекциях — брюшном и сыпном тифах, холере);

4) Фибриноидный некроз — тип некроза соединительной ткани, который уже изучен как исход фибриноидного набухания, наиболее часто он наблюдается при аллергических и аутоиммунных болезнях (например, ревматизме, ревматоидном артрите и системной красной волчанке).

Наиболее сильно повреждаются коллагеновые волокна и гладкая мускулатура средней оболочки кровеносных сосудов. Фибриноидный некроз артериол наблюдается при злокачественной гипертензии.

Фибриноидный некроз характеризуется потерей нормальной структуры и накоплением гомогенного, ярко-розового некротического материала, который похож микроскопически на фибрин.

Обратите внимание, что понятие «фибриноидный» отличается от понятия «фибринозный», так как последнее обозначает накопление фибрина, например, при свёртывании крови или при воспалении. Участки фибриноидного некроза содержат различное количество иммуноглобулинов и комплемента, альбуминов, продуктов распада коллагена и фибрина.

5) Жировой некроз:

• ферментный жировой некроз (наиболее часто происходит при остром панкреатите и повреждениях поджелудочной железы);
• неферментный жировой некроз (наблюдается в молочной железе, подкожной жировой ткани и в брюшной полости).

6) Гангрена (от греч. gangraina — пожар): это некроз тканей, сообщающихся с внешней средой и изменяющихся под её воздействием.

Термин «гангрена» широко используется для обозначения клинико-морфологического состояния, при котором некроз ткани зачастую осложняется вторичной бактериальной инфекцией различной степени выраженности либо, находясь в соприкосновении с внешней средой, претерпевает вторичные изменения. Различают сухую, влажную, газовую гангрены и пролежни.

• Сухая гангрена — это некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой, протекающий без участия микроорганизмов. Сухая гангрена наиболее часто возникает на конечностях в результате ишемического коагуляционного некроза тканей.
  • атеросклеротическая гангрена — гангрена конечности при атеросклерозе и тромбозе её артерий, облитерирующем эндартериите;
  • при отморожении или ожоге;
  • пальцев при болезни Рейно или вибрационной болезни;
  • кожи при сыпном тифе и других инфекциях.
• Влажная гангрена: развивается в результате наслоения на некротические изменения ткани тяжёлой бактериальной инфекции. Влажная гангрена развивается обычно в тканях, богатых влагой. Она может встречаться на конечностях, но чаще — во внутренних органах, например, в кишечнике при непроходимости брыжеечных артерий (тромбоз, эмболия), в лёгких как осложнение пневмонии (грипп, корь). У ослабленных инфекционным заболеванием (чаще корью) детей может развиться влажная гангрена мягких тканей щёк, промежности, которую называют номой (от греч. nome — водяной рак). В результате жизнедеятельности бактерий возникает специфический запах. Очень высок процент летальности.
• Газовая гангрена: газовая гангрена возникает при инфицировании раны анаэробной флорой, например, Clostridium perfringens и другими микроорганизмами этой группы. Она характеризуется обширным некрозом ткани и образованием газов в результате ферментативной активности бактерий. Основные проявления сходны с влажной гангреной, но с дополнительным присутствием газа в тканях. Крепитация (феномен потрескивания при пальпации) — частый клинический симптом при газовой гангрене. Процент летальности также очень высок.
• Пролежень (decubitus): как разновидность гангрены выделяют пролежни — омертвение поверхностных участков тела (кожа, мягкие ткани), подвергающихся сдавлению между постелью и костью. Поэтому пролежни чаще появляются в области крестца, остистых отростков позвонков, большого вертела бедренной кости. По своему генезу это трофоневротический некроз, так как сдавливаются сосуды и нервы, что усугубляет нарушения трофики тканей у тяжелобольных, страдающих сердечно-сосудистыми, онкологическими, инфекционными или нервными болезнями.

Колликвационный (влажный) некроз: характеризуется расплавлением мёртвой ткани.

Он развивается в тканях, относительно бедных белками и богатых жидкостью, где имеются благоприятные условия для гидролитических процессов.

Лизис клеток происходит в результате действия собственных ферментов (аутолиз). Типичным примером влажного колликвационного некроза является очаг серого размягчения (ишемический инфаркт) головного мозга.

Исходы некроза в основном связаны с процессами отграничения и репарации, распространяющимися из зоны демаркационного воспаления.

1. некротизированные клетки фрагментируются и удаляются с помощью фагоцитов (макрофагов и лейкоцитов) и протеолиза лизосомальными ферментами лейкоцитов;
2. организация (рубцевание) — замещение некротических масс соединительной тканью;
3. инкапсуляция — отграничение участка некроза соединительно-тканной капсулой;
4. петрификация (кальцификация) — пропитывание участка некроза солями кальция (дистрофическое обызвествление) (если клетки или их остатки полностью не разрушаются и не реабсорбируются);
5. оссификация — появление в участке некроза костной ткани (очень редко, в частности, в очагах Гона — заживших очагах первичного туберкулёза);
6. образование кисты (в исходе колликвационного некроза);
7. гнойное расплавление некротических масс с возможным развитием сепсиса.

Неблагоприятный исход некроза — гнойное (септическое) расплавление очага омертвения. Секвестрация — это формирование участка мёртвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей.

Значение некроза определяется его сущностью — «местной смертью» и выключением из функции таких зон, поэтому некроз жизненно важных органов, особенно крупных участков их, нередко ведёт к смерти. Таковы инфаркты миокарда, ишемические некрозы головного мозга, некрозы коркового вещества почек, прогрессирующий некроз печени, острый панкреатит, осложнившийся панкреонекрозом.

Нередко омертвение ткани является причиной тяжёлых осложнений многих заболеваний (разрыв сердца при миомаляции, параличи при геморрагическом и ишемическом инсультах, инфекции при массивных пролежнях, интоксикации в связи с воздействием на организм продуктов тканевого распада, например, при гангрене конечности и т.д.). Клинические проявления некроза могут быть самыми разнообразными.

Патологическая электрическая активность, возникающая в областях некроза в мозге или миокарде, может приводить к эпилептическим припадкам или сердечной аритмии. Нарушение перистальтики в некротизированной кишке может вызвать функциональную (динамическую) кишечную непроходимость.

Нерeдко наблюдаются кровоизлияния в некротизированную ткань, например, кровохаркание (hemoptysis) при некрозе лёгкого.

Основные сведения о ревматических болезнях

В патогенезе ОРЛ также можно говорить о ревматической патогенетической триаде:

1. Прямое повреждение миокарда факторами патогенности БГС-А.

2. Аутоиммунный механизм:

а — оголение аутоантигенов миокарда вследствие прямого повреждения;

б — антигенная мимикрия БГС-А и миокарда (сходство антигенов), то есть антитела на БГС-А способны поражать и миокард);

3. Сосудистый механизм (поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к дисциркуляторным изменениям в миокарде — ишемии, ацидозу, — способствуя развитию воспаления, с одной стороны, и реактивному фиброзу, с другой).

Болезнь обычно начинается в возрасте 7— 15 лет. изредка — в 4— 5 лет. В 20 % случаев первая атака ревматизма развивается в юношеском или более старшем возрасте.

При этом существенное значение имеет антигенное сходство (мимикрия) между соматическими фрагментами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-протеином клеточной стенки бактерии и антигенами стромы миокарда и соединительной ткани клапанов сердца и суставов.

Поэтому персистирующая стрептококковая инфекция, вызывающая сенсибилизацию организма, может привести к образованию иммунного ответа не только на антигены стрептококка, но и на антигены собственной соединительной ткани, прежде всего сердца. Это индуцирует аутоиммунизацию с развитием реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов.

В крови появляются перекрестнореагирующие антитела с образованием циркулирующих иммунных комплексов и фиксацией их на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), для которой характерна морфология острого иммунного воспаления в виде экссудативнонекротического васкулита.

Активируется комплемент, а его хемотаксические компоненты привлекают лейкоциты и макрофаги. Микробные антигены переносятся макрофагами на Т-лимфоциты-хелперы, ответственные за иммунологическую память, и извращают ее. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов. вызывающих пролиферацию В-лимфоцитов, ответственных за образование антител.

Постепенно реакция ГНТ сменяется реакцией гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), развивается склероз сосудов и периваскулярной соединительной ткани. в том числе сердца и суставов. Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение oпpeделяются развитием и периодической сменой реакций ГНТ и ГЗТ. В результате участия в процессе иммунных реакций для всех форм ревматизма характерны гиперплазия и плазмоклеточная трансформация лимфоидной ткани, а также полисерозиты.

Рис. Ревматическая гранулема Ашоффа— Галалаева в строме миокарда. Гранулема состоит из гистиоцитов с базофильной цитоплазмой (а), в центре гранулемы — очаг фибриноидного некроза соединительной ткани (б).

Морфогенез ревматизма характеризуется прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани и изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме и клапанах сердца. Стадия мукоидного набухания и фибриноидных изменений является морфологическим выражением реакций ГНТ.

Клеточная воспалительная реакция проявляется в основном образованием специфических гранулем Ашоффа—Талалаева, названных в честь описавших их авторов (рис. 55). Гранулема при ревматизме формируется в ответ на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и околососудистой соединительной ткани.

Назначение ревматической грануле-i мы заключается в фагоцитозе некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Гранулема имеет определенную динамику, отражающую реакцию иммунокомпетентной системы.

Вокруг очага фибриноидного некроза появляются крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина («совиный глаз»), иногда встречаются многоядерные гистиоциты. Ревматическая гранулема при этом называется «цветущей».

В дальнейшем реакции ГНТ сменяются на реакции ГЗТ, в гранулеме появляются фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшается(«увядающая» гранулема). Затем фибриноид полностью paccaсывается и область гранулемы склерозируется («рубцующаяся гранулема). Ревматические гранулемы появляются также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, в строме других органов.

Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на ocновании преимущественного поражения того или иного органа. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную формы. Это деление условно, так как при ревматизме поражение сердца встречается всегда.

Кардиоваскулярная форма заболевания развивается чаще других форм. При этом всегда имеет место ревматический эндокардит. При поражении эндокарда и миокарда развивается ревматический кардит, или ревмокардит. При сочетанием поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о ревметическом панкардите.

Эндокардит — воспаление эндокарда — чаще всего развивается в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит).

В процесс могут быть вовлечены сухожильные хорды — хордальный эндокардит, а также пристеночный эндокард предсердий или желудочков — пристеночный (париетальный) эндокардит. Наиболее часто поражаются створки митрального клапана (65—70 % ревмокардитов).

На 2-м месте по частоте комбинированное поражение створок митрального и аортального клапанов (25 %), на 3-м месте — аортального клапана. Изменения трехстворчатого клапана встречаются значительно реже, и исключительно редко возникают поражения клапана легочного ствола.

Выделяют 4 вида связанных между собой морфологических изменений клапанов сердца: диффузный эндокардит (вальвулит), острый бородавчатый, фибропластический и возвратно-бородавчатый эндокардит.

Диффузный эндокардит (вальвулит) характеризуется мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани створок клапана без повреждения эндотелия, что обусловливает отсутствие на них наложений тромботических масс. Исходом вальвулита является склероз створок клапана, иногда при рано начатом и адекватном лечении процесс обратим. Сходные изменения, заканчивающиеся склерозом, могут развиваться в сухожильных хордах.

Острый бородавчатый эндокардит протекает с более выраженными фибриноидными изменениями, клеточной реакцией и вовлечением в процесс эндотелия клапанов. При этом образуются мелкие (1—2 мм) тромбы, которые располагаются по замыкающему краю створок в виде бородавок серого цвета.

Фибропластический эндокардит развивается из двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется усиленными процессами склероза створок клапанов и их деформацией.

Возвратно-бородавчатый эндокардит возникает при повторных атаках ревматизма на фоне склероза, гиалиноза и деформаций створок клапанов.

При этом дезорганизация соединительной ткани происходит как в предсуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических бородавках.

В результате на уже склерозированные тромботические массы откладываются новые массы фибрина, которые при затихании процесса также склерозируются.

Осложнения

Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут осложняться тромбоэмболией сосудов большого или малого круга кровообращения. Следствием таких тромбоэмболии являются инфаркты селезенки, почек, головного мозга, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей.

В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз и деформация створок клапанов. Часто они срастаются друг с другом, нередко развиваются склероз и петрификация фиброзного кольца. Атриовентрикулярное отверстие обычно резко сужено, имеет вид «рыбьего рта» — формируется порок сердца. Сухожильные хорды также утолщены, укорочены и спаяны друг с другом.

патологическая анатомия животных

• Краткий теоретический курс
• Признаки некроза
• Разновидности некроза
• Исходы некроза
• Лабораторный практикум
• Контрольные вопросы к теме
• Определение понятия некроза

Некроз – это омертвение участка органа или ткани в живом организме. Некроз развивается под влиянием самых разнообразных причин (действия механических, физических, химических и биологических факторов).

Главными микроскопическими признаками некроза являются:

1. Потеря способности клеток и тканей избирательно окрашиваться.
2. Изменение ядер.
3. Изменение цитоплазмы.
4. Изменение межуточного вещества.

1.Потеря способности тканей избирательно краситься (т.е. цитоплазма при окраске Г-Э окрашивается в нормальных клетках в розовый цвет, ядро в синий с хорошо выраженной хроматиновой структурой ядра, соединительная ткань в розовый цвет).

При некрозе под микроскопом мертвые ткани выглядят в диффузно окрашенной розовой бесструктурной массы и обычно бледнее, чем окружающая ткань, если в участке некрозамного распавшихся ядер, то они выявляются в виде синих глыбок хроматина.

В начальных стадиях некроза (фаза мутного набухания), соединительно-тканные волокна приобретают свойство краситься базофильно (в синеватый цвет).

2.Изменение ядер. Оно идет в следующих направления:

Кариолизис – растворение ядра. Вместо него остается его тень, хроматиновой структуры не видно. При окраске Г-Э оно бледно-голубого цвета.

Гиперхроматоз – перераспределение глыбок хроматина и расположение их в виде синих глыбок по внутренней оболочке ядра.

Кариорексис – разрыв ядра. Глыбки хроматина темно-синего цвета, лежат свободно.

Кариопикноз – сморщивание ядра, его уплотнение. Поверхность ядра становится зубчатой. Хроматиновая структура не видна. Ядро окрашено в интенсивно синий цвет.

Вакуолизация – образование в ядре различной величины пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью.

3. Изменение цитоплазмы. Изменения могут быть:

1. Плазмолизис – растворение цитоплазмы.
2. Плазморексис – распад цитоплазмы на глыбки белкового вещества, скрешивается эозином в розовый цвет.
3. Плазмопикноз – сморщивание цитоплазмы, окращивается эозином в розовый цвет.
4. Гиалинизация – цитоплазма уплотняется, делается однородной, стекловидной.
5. При некрозе происходит дискомплексация паренхимных клеток (разобщение и беспорядочное их расположение).

4. Изменение межуточного вещества (соединительной ткани). Межуточное вещество подвергается растворению, разжижению или распаду на глыбки. Соединительная ткань подвергается некрозу через следующие этапы:

Мукоидное набухание – характеризуется набуханием коллагеновых волокон, при этом фибриллярное строение стирается. Этот процесс обусловлен тем, что в тканях накапливаются кислые мукополо-сахариды. Возникает нарушение сосудистотканевой проницаемости.

Рис.47. Мукоидное набухание клапана сердца.

Фибриноидное набухание – при нем полностью теряется фибриллярная исчерченность, клетки рыхлой соединительной ткани атрофируются. Ткань пропитывается белком фибриногеном, который свертывается и превращается в фибрин.

Рис.48. Фибриноидное набухание.

При мукоидном и фибриноидном набухании ткани приобретают свойство окрашиваться базофильно гематокссилином (синеватый оттенок). Ядра пикнотичные или в виде теней.

Фибриноидный некроз – соединительная ткань становится бесструктурной глыбчатой массой, окрашенной в розовый цвет. Бесструктурность развивается в результате отложения фибриногена крови, который превращается в фибрин.

Рис.49. Фибриноидный некроз соединительной ткани.

• Некроз на слизистых оболочках проявляется десквамацией (слущиванием) эпителиального покрова.
• Микрокартина некроза
• По величине различают миллиарный (с маковое зернышко), субмиллиарный (с просяное зерно), крупноочаговый (от горошины и больше) некрозы.

Разновидности некроза

По макроскопическому виду следующие разновидности:

1. Сухой или коагуляционный некроз.

   Сущность его заключается в коагуляции (свертывании) белков клетки и межклеточного вещества в условиях быстрой отдачи влаги в окружающую среду.

   Макрокартина: в органе или ткани видны различной величины беловато-серные или серо-желтые участки плотной консистенции. Рисунок ткани на разрезе стерт в них. Например, анемический инфаркт. К сухому некрозу относится восковидный или ценкеровский и казеозный (творожистый) некроз.

   Ценкеровский некроз развивается в поперечно-полосатой мышце, пораженные участки серо-белого цвета и напоминает воск. Ценкеровский некроз развивается при беломышечной болезни, миоглобинурии, злокачественном отеке, эмкаре и др. Казеозный некроз по внешнему виду напоминает сухой творог.

   Развивается этот некроз при туберкулезе, сапе, паратифе свиней и др.

2. Влажный или колликвационный некроз.

   Развивается в тканях, богатых влагой. Макроскопические участки влажного некроза выглядят в виде кист, содержимое которых состоит из мутной полужидкой или кашицеобразной массы.

   Кроме того выделяется особый вид некроза – гангрена, которая развивается в органах или тканях, соприкасающихся со внешней средой. Гангрена бывает сухой и влажной, в зависимости от локализации ее (наружные покровы или внутренние органы).

Исходы некроза

Некротический очаг независимо от его разновидности является источником интоксикации организма, и органам реагирует на источник интоксикации реактивным воспалением.

направленным на рассасывание (в случаях мелких некрозов), отграничения участка от остального организма, при крупных очагах некроза, а воспаление заканчивается формированием капсулы вокруг некротического участка.

Воспалительная реакция имеет защитное значение и направлена на защиту организма от интокискации. Исходы некроза могут быть в следующих направлениях:

1. Организация – разрастание на месте некроза соединительной ткани.
2. Инкапсуляция – образование вокруг некроза соединительной капсулы.
3. Секвестрация – отделение некротического очага путем нагноения.
4. Мутиляция – омертвение и отпадение наружных частей тела в случаях развития гангрены.

Вокруг некротических участков в органах и тканях при некоторых инфекционных заболеваниях реактивной зоны воспаления может не быть. Например, при пастереллезе, сибирской язве и др. Тогда такие некрозы называют ареактивными. Как правило, это свидетельствует об угнетении иммунологической реактивности организма животного под влиянием возбудителя с высокой вирулентностью.

Значение некроза для организма определяется тем, что некроз — это местная смерть и, стало быть, омертвевшая ткань полностью прекращает свою жизнедеятельность. Последствия некроза зависят от места его развития.

При некрозе или инфаркте сердечной мышцы, головного мозга может наступить смерть оргнизма.

Всасывание продуктов распада мертвой ткани ведет к аутоинтоксикации; осложнение гангрены сепсисом приводит к тяжелым общим растройствам и смертельному исходу.

Некротизирующий саркоидный гранулематоз

Некротизирующий саркоидный гранулематоз (НСГ) — продуктивный васкулит мелких артерий и вен с образованием массивных скоплений саркоидоподобных гранулем, сопровождающийся ишемическим некрозом разной степени выраженности и давности.

Заболевание поражает исключительно легкие. Этиология и патогенез НСГ остаются малоизученными из-за редкого выявления этого заболевания, отсутствия патогномоничных лабораторных, лучевых и функциональных критериев.

Согласно мировому опыту, основным методом диагностики НСГ остается морфологическое исследование [1-4].

Термин «некротизирующий саркоидный гранулематоз» был впервые предложен в 1973 г. А. Liebov [5]. Автор описал 11 наблюдений пациентов, в биоптатах легких которых гистологически был выявлен продуктивный васкулит.

Васкулит сопровождался наличием саркоидоподобных гранулем с образованием конгломератов и некротическими изменениями. При этом отсутствовала внутригрудная лимфаденопатия, характерная для саркоидоза.

У этих пациентов наступала регрессия процесса спонтанно или после непродолжительной терапии.

Это заболевание встречается редко. Достоверных данных о его распространенности до настоящего времени в доступной нам литературе не отмечено.

Патологический процесс чаще поражает женщин, чем мужчин, в соотношении 2,2:1. Возраст пациентов значительно варьирует, в среднем 49 лет (от 11 до 75 лет) [6, 7].

Рентгенологический метод исследования выявляет преимущественно односторонние очаговые диссеминаты в виде узелков или узелковых инфильтратов более 1 см в диаметре [1].

Инфильтраты располагаются субплеврально или периваскулярно, как правило в нижних, реже средних отделах легкого, сочетаясь с мелкоочаговой диссеминацией. Описано и двустороннее поражение легких с формированием полостей как в узелках, так и в инфильтрате [6].

Первоначально заболевание может начинаться с развития мелкоочаговой диссеминации легких, которая впоследствии трансформируется в узелковые образования.

При вовлечении в патологический процесс плевры развивается экссудативный плеврит с накоплением экссудата до 200 мл, который обычно носит эпизодический характер [8, 9]. Позитронно-эмиссионная томография выявляет накопление флюородеоксиглюкозы в участках консолидации легочной ткани [1, 6, 8, 9].

В 20% случаев пациенты не предъявляют каких-либо определенных жалоб, хотя у всех имеются рентгенологические изменения в легких. Респираторные симптомы НСГ неспецифичны: кашель, поверхностное дыхание, боль в грудной клетке. Реже больные жалуются на лихорадку и слабость.

Легочные функциональные тесты могут показывать различные отклонения: снижение форсированного жизненного объема легких и артериальную гипоксемию. Результаты лабораторных анализов обычно указывают на ускорение СОЭ до 40-85 мм/ч. В сыворотке крови повышено содержание JgM, JgG.

Внелегочные проявления (в частности, почечные) и поражение верхних дыхательных путей крайне редки. Лишь у 10% больных встречается прикорневая лимфаденопатия. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

В ряде наблюдений сообщается об изменениях в паратрахеальных и внутригрудных лимфатических узлах, характер которых неясен [1, 5, 6]. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с саркоидозом, туберкулезом и др.

Макроскопически ткань легкого в области патологического участка имеет мелкобугристый характер. На разрезе определяются множественные мелкие просовидные, нечетко контурирующие белесовато-сероватые уплотнения от 1 до 3-4 см в диаметре, имеющие округлую, овальную или вытянутую форму.

На разрезе поверхность уплотнений зернистая, гомогенная, светло-серого цвета, местами с участками, напоминающими казеозный некроз в фазе организации. Перифокально можно увидеть более мелкие полупрозрачные высыпания размером до 0,1 см.

 Плевра в области поражения несколько утолщена, белесоватого оттенка (рис. 1).

Рис. 1. Макроскопический препарат. НСГ. Легкое: крупноочаговый узел зернистого вида.

Микроскопически НСГ характеризуется наличием васкулитов мелких ветвей легочной артерии, реже — вен с наличием в стенках сосудов одиночных или сливающихся в конгломераты гранулем (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Гистологические препараты. НСГ. Гранулематозный васкулит легочной артериолы. а — одиночная гранулема в среднем слое гиалинизированной стенки сосуда, ×120 (сосуд обозначен стрелкой); б — гиалиноз в конгломерате гранулем области спавшихся сосудов, ×240 (обозначен стрелками). Окраска гематоксилином и эозином.

Гранулемы и/или конгломераты располагаются в среднем слое сосуда, растягивая эластический каркас и адвентицию (см. рис. 2, а). Гранулемы имеют «оплавленный» вид. Растущие гранулемы сдавливают просвет сосуда вплоть до полного его спадения (см. рис. 2, б).

В сосудах, где просвет частично сохранен, можно наблюдать умеренную пролиферацию эндотелия, утолщение базальной мембраны, отек и гиалиноз стенок (см. рис. 2, б).

Гранулемы при НСГ в основном состоят из гистиоцитов, плазматических, многоядерных гигантских клеток типа инородных тел и Пирогова-Лангханса, лимфоцитов, немногочисленных лейкоцитов, преимущественно эозинофильных (рис. 3, а, б). Гистиоциты имеют округлое или вытянутое ядро с плотным хроматином и маленьким ядрышком.

Ядра расположены в основном центрально, реже — эксцентрично. Гистиоциты отличаются от эпителиоидных клеток округлой формой, меньшими размерами, гиперхромным ядром, более интенсивным окрашиванием цитоплазмы с наличием в отдельных клетках фагосом.

Рис. 3. Гистологические препараты. НСГ. Клеточный состав гранулем. а — преобладание лимфоцитов и гистиоцитов, ×480; б — многоядерный гигантский макрофаг, ×600. Окраска гематоксилином и эозином.

Макрофаги располагаются как в центре, где могут достигать крупных размеров (более 150 мкм), так и по периферии гранулем. В макрофагах определяются светлые фагоцитарные вакуоли, иногда фрагменты лимфоцитов. В ряде случаев центральная часть гранулемы может содержать небольшую зону фибриноидного некроза.

Формирование конгломератов при НСГ носит волнообразный характер и происходит при наличии выраженных признаков васкулита. В связи с тем что точную локализацию гранулем при НСГ определить не всегда возможно, некоторые авторы допускают их расположение не только в стенках сосудов, но и в более отдаленных участках легочной ткани.

Помимо конгломератных гранулем, в легочной ткани определяются разновеликие очаги гиалиноза. Они имеют преимущественно гомогенную структуру, не содержат клеточных элементов воспаления и ядерного материала. В центре очага при окраске орсеином определяются стенки спавшихся сосудов, небольшие скопления гемосидерина.

Очаг гиалиноза имеет волнистый контур за счет постоянно сливающихся между собой новообразованных гранулем, расположенных в стенках сосудов (рис. 4).

Рис. 4. Гистологический препарат. Очаг НСГ в легочной ткани. Стенки спавшихся сосудов в очаге гиалиноза после окраски орсеином (обозначены стрелками). Окраска пикрофуксином по ван Гизону + орсеин, ×150.

Конгломератные гранулемы и очаги гиалиноза при НСГ могут располагаться субплеврально: без поражения плевры или вовлекая ее в воспалительный процесс. В случаях поражения плевры она неравномерно утолщена за счет сливающихся гранулем. В центре таких гранулем чаще, чем в легочной ткани, встречаются очаги фибриноидного некроза (рис. 5).

Рис. 5. Гистологический препарат. НСГ легкого с реакцией в плевре: конгломерат из макрофагально-гистиоцитарных гранулем с очагом фибриноидного некроза (обозначены стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, ×250.

Характерными фоновыми изменениями легочной паренхимы при НСГ являются полнокровие сосудов с эритродиапедезом и участками кровоизлияния различного масштаба. В просвете альвеол видны эритроциты и сидерофаги. За пределами очагов легочная ткань преимущественно сохраняет свою гистоархитектонику без признаков альвеолита и интерстициального фиброза.

Прикорневые лимфатические узлы при НСГ могут быть увеличены. При этом гистологически лимфоидная ткань частично или полностью замещена гранулематозным воспалением с преобладанием гистиоцитов. Разновеликие гранулемы сливаются между собой, могут иметь зоны фибриноидного некроза и признаки гиалинизации разной степени выраженности.

Некротизирующий саркоидный гранулематоз отличается доброкачественным течением с благоприятным прогнозом и самоизлечением в ряде случаев [1, 6, 9]. Пациенты с таким диагнозом хорошо лечатся кортикостероидами. В отдельных случаях применяют цитостатики [2]. Летальных исходов при НСГ не описано.

Основные заболевания, с которыми приходится дифференцировать НСГ, — туберкулез, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) [10, 13-17].

Туберкулез и саркоидоз легких относятся к интерстициальным заболеваниям органов дыхания, которые отражают развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа в легочной ткани.

Они сопровождаются гранулематозной реакцией с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем с последующим фиброзированием септальной и межальвеолярной интерстициальной тканей.

Гранулемы могут формировать конгломераты и крупные очаги деструкции.

При туберкулезе в отличие от НСГ стенка очага имеет характерное трехслойное строение и окружена скоплением лимфоидных элементов, в том числе в виде сформированных лимфонодулей. Вокруг очага туберкулеза располагаются отдельные клеточные гранулемы в стадии некроза или с элементами организации и фиброзирования.

Саркоидоз легких не сопровождается формированием очагов гиалиноза. Как правило, большинство границ саркоидных гранулем хорошо различимы, окружены ретикулярными волокнами. Периваскулярно расположенные эпителиоидно-клеточные гранулемы оставляют свободным просвет сосудов, не сдавливая его.

Гранулемы при саркоидозе равновеликие, имеют четкие границы («штампованные»), которые не сливаются между собой, а формируют конгломераты в результате врастания ретикулярных волокон. Крайне редко встречаются небольшие очаги фибриноидного некроза, что обычно выявляется на серийных срезах.

Для саркоидоза характерны внелегочные проявления и прикорневая лимфоаденопатия.

НСГ и гранулематоз с полиангиитом относятся к васкулитам, поражают сосудистую систему легких за счет развития иммунокомплексного воспаления в стенках сосудов с формированием макрофагально-гистиоцитарных гранулем, не содержащих эпителиоидных клеток [1, 2, 15].

При НСГ очаг гиалиноза окружен полуспавшимися сосудами с гранулематозной реакцией. По нашим наблюдениям имеются различного размера некрозы легочной ткани. По периферии определяется легочная ткань без выраженной патологии с тонкими межальвеолярными перегородками.

В основе морфологических изменений гранулематоза с полиангиитом лежат деструктивные васкулиты мелких/средних кровеносных сосудов с «географическим» фибриноидным некрозом стенок и лизисом эластических волокон (что нехарактерно для НСГ).

Гранулематозное воспаление имеет полиморфно-клеточные макрофагально-гистиоцитарные инфильтраты с многоядерными гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, единичными эозинофилами. Центральная часть гранулем представлена небольшими очагами более базофильного, чем при НСГ, фибриноидного некроза.

Гранулемы могут быть связаны с пораженным сосудом или располагаться отдельно от него.

После публикации первого сообщения о НСГ в течение последующих 50 лет появились сообщения, посвященные отдельным наблюдениям этого заболевания у взрослых и детей [5, 9-11].

Все авторы отмечают однотипные морфологические изменения органов дыхания при НСГ, которые коррелируют с рентгенологической картиной крупноочаговой диссеминации, хотя и сопровождаются незначительной клинической симптоматикой [1, 6, 9]. В первоначальных описаниях мнения исследователей по поводу этиопатогенеза данного патологического процесса разделились.

В ранних работах НСГ расценивали как узловую форму саркоидоза, тогда как в более поздних стали относить к группе гранулематозных васкулитов [5, 6]. На основании наших многолетних наблюдений мы также склонны трактовать этот патологический процесс как форму гранулематозного васкулита.

Об этом свидетельствует своеобразие клеточного состава, топография гранулем, характер сосудистой и тканевой реакции легких, которые отражают признаки иммунокомлексного воспаления [1, 2]. Конфокальная лазерная микроскопия также демонстрирует, что основу очаговых процессов при НСГ составляет конгломерат измененных сосудов, содержащих клеточные скопления [1, 6, 9].

Некоторые авторы считают, что пусковым механизмом при НСГ могут являться антигены различных авирулентных форм возбудителей: вирусов (герпес, гепатит В, цитомегаловирус); грибов (Aspergillus versicolor, Candida sp.

, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans); паразитов (Toxoplasma gondii, Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis); гельминтов (Opistorchis felineus, Trichinella spiralis, Ascaridis), возбудителей легочной инфекции (lumbricoides); бактерий [1, 12].

Их длительное персистирование в микроциркуляторном русле приводит к отложению иммунных комплексов в базальной мембране стенок сосудов со скоплением лимфоидных элементов и формированием макрофагально-гистиоцитарных гранулем [1, 12].

По своему клеточному составу последние напоминают аналогичные клеточные скопления в интерстиции межальвеолярных перегородок при экзогенном аллергическом альвеолите [1].

Кроме того, при изучении частоты выявления НСГ по годам в Российской Федерации нам удалось проследить связь с климатическими природными аномалиями (например, жаркое лето 2010 г.) и всплеском обращаемости к фтизиатрам с рентгенологической картиной крупноочаговой диссеминации. Нередко заболевание выявляется случайно при флюорографии или рентгенологическом исследовании легких.

• При морфологическом исследовании в материале легочной биопсии на серийных гистологических срезах необходимо выявлять характерные особенности, составляющие триаду НСГ: очаг гиалиноза, гранулемы макрофагально-гистиоцитарного типа, участки фибриноидного некроза в стенках мелких сосудов.
• Таким образом, некротизирующий саркоидный гранулематоз является редкой патологией легких с иммунокомплексным воспалением микроциркуляторного русла и следующими морфологическими признаками:
• 1) макрофагально-гистиоцитарными гранулемами с наличием многоядерных макрофагов и лимфоидных элементов в стенках мелких сосудов (артерий/вен);
• 2) формированием разновеликих очагов гиалиноза, окруженных гранулемами в полуспавшихся стенках сосудов;
• 3) фибриноидным некрозом в центре гранулем (выявляется на серийных срезах), может быть массивным;
• 4) отсутствием альвеолита и интерстициального фиброза в перифокальной легочной ткани;
• 5) альвеолярно-геморрагическими изменениями микроциркуляторного русла с полнокровием, эритродиапедезом и кровоизлияниями.
• Конфликт интересов отсутствует.