Синдром длительного сдавления (краш-синдром): первая помощь, алгоритм оказания

Синдром длительного сдавления (краш-синдром): первая помощь, алгоритм оказанияСиндром длительного сдавливания является одной из самых тяжелых разновидностей травм, которые, как правило, возникают в результате катастроф, стихийных бедствий, оползней и так далее.

Что происходит с конечностями во время длительного сдавливания?

По-другому синдром длительного сдавливания называют травматическим токсикозом. Данный процесс начинается в результате сдавливания одного или нескольких крупных сегментов любой конечности с выраженным массивом. В основном, это область ягодиц, голени, бедер.

Любая часть человеческого тела после длительного сдавливания провоцирует нарушение тканевого кровообращения и прекращает поступление к ним кислорода и питательных веществ. Все это приводит к омертвлению тканей, а, как нам известно, атрофированные ткани начинают издавать ядовитые продукты, которые поступают в человеческий организм. Эти яды называются аутотоксинами.

Как только конечность будет освобождена от сдавливания, то в кровь сразу же начинают поступать аутотоксины, причем в большом количестве. В это время состояние больного значительно ухудшается.

Нередки случаи, когда все может закончиться остановкой сердца.

Подобные яды могут мгновенно прекратить всю деятельность сердца, а также негативно сказаться на работе центральной нервной системы, печени и почек.

Если аутотоксины в значительной мере повлияли на почки, то у человека может полностью прекратиться процесс мочеиспускания. В тяжелых случаях нарушения деятельности печени, почек и сердца, смерть может наступить через 3-5 дней.

Как только человека освободили от длительного сдавливания, то начинается процесс отека поврежденных сегментов конечностей. Можно заметить, как структура ткани моментально уплотняется.

Кожа в начале бледная, но потом резко становится багровой с ярко выраженным синим оттенком. Иногда можно заметить очаги мелких кровоизлияний. Нередко, на коже сдавленной конечности наблюдаются светлые или кровянистые пузырьки. Сами по себе кожные покровы достаточно холодные, а чувствительность практически отсутствует. Что касается пульса, то его очень тяжело прощупать.

Синдром длительного сдавливания делится на три стадии. Все зависит от того, насколько сильно была сдавлена конечность. Также стадия определяется и по продолжительности сдавления.

Итак, данный синдром делится на такие степени тяжести:

  • лёгкую – время сдавливания не превышает четырех часов;
  • среднюю – не превышает шести часов;
  • тяжелую – более восьми часов.

Оказание первой помощи при синдроме длительного сдавливания

Синдром длительного сдавления (краш-синдром): первая помощь, алгоритм оказанияОказывать первую помощь следует сразу же на том месте, где находится пострадавший. Перед тем, как начать освобождать человека от давящего предмета, необходимо устранить болевые синдромы и восстановить психоэмоциональное состояние пациента. В качестве обезболивающего можно использовать анальгин, раствор промедола или любые другие лекарственные препараты седативного действия. Если вы заметили, что у пациента не сдавлена область брюшной полости, то вы можете дать ему выпить любой крепкий спиртной напиток.

Правильное освобождение человека начинается с головы к туловищу. Но бывают и исключения, поэтому нужно ориентироваться по ситуации. Очень важно не дать пациенту задохнуться, что случается довольно часто.

Для этого по возможности необходимо разместить человека в удобном положении и очистить все верхние дыхательные пути. Таким образом вы сможете избежать асфиксии.

Если вы заметили у человека внешнее кровотечение, то должны сразу же его остановить.

Начинаем оказывать первую помощь

Во-первых, запомните, что никогда и ни при каких условиях нельзя резко поднимать предмет, который придавил человека. Приподнимаем лишь одну часть, а в это время начинаем потихоньку перебинтовать сдавленную конечность эластичным бинтом.

Очень важно бинтовать эластичным бинтом, конечно, если его не будет, то можно марлевым. Перед вами стоит задача, постепенно поднимать предмет и перебинтовать конечность. Все это делается до тех пор, пока она не будет полностью освобождена.

Почему же нельзя просто поднять предмет и забинтовать всю конечность? Дело в том, что при сдавливании ткани атрофируются и начинают выделять токсины, а если мы сделаем не так, как нужно, то все токсические вещества резко попадут в организм, и все закончиться летальным исходом пострадавшего. Поэтому медленные и уверенные движения могут сохранить человеку жизнь.

После того, как вы освободите человека из под сдавливающего предмета, необходимо обложить место травмы чем-то холодным. Под саму конечность покладите что-то мягкое (куртку, сумку, любые тряпки и так далее).

Уже после этого, пострадавшего можно транспортировать. В этот период важно максимально следить за его состоянием.

Потрогайте живот, если нет повреждений внутренних органов, то он будет мягким. В таком случае человеку нужно давать много пить. В теплую водичку можно добавить сосуду, это может улучшить состояние его почек. Если вы нащупали какие-либо уплотнения в области живота, то значит повреждены внутренние органы.

Не стоит на конечность прикладывать жгут, это может навредить человеку. Разрешается использовать его только в том случае, если присутствует кровотечение, или конечность потеряла свою жизнеспособность.

Нельзя сразу утверждать, чем закончится данная ситуация. Все зависит от большинства факторов. Бывают случаи, когда человек целые сутки был придавлен и после лечения полностью восстановился, а бывает, что люди находятся под завалами несколько часов и умирают.

Если вы на протяжении двадцати минут не можете освободить пострадавшего, то прекратите свои действия и ожидайте приезда бригады спасателей и скорой медицинской помощи.

Перед вами стоит основная задача – попытаться правильно высвободить придавленную конечность. Если у вас это получилось, то забинтуйте ее и обложите холодными предметами. Давайте больному много пить. В этих действиях заключается суть первой помощи, а далее остаётся ждать врачебную бригаду.

Первая помощь при краш-синдроме

Краш-синдром в современном медицинском понимании представляет собой симптоматический комплекс, который развивается при длительном нарушении системного кровообращения в мягких тканях из-за оказания на них внешнего давления. Достаточно часто эту патологию называют также синдромом Байуотерса.

Помимо местных проблем он характеризуется широкими системными патологическими изменениями, в том числе почечной недостаточностью, гиперкалиемией и так далее. Какие действия необходимо предпринять в случае длительного сдавливания конечностей? Как развивается синдром длительного сдавливания? Об этом и многом другом вы прочитаете в нашей статье.

Первая помощь при синдроме длительного сдавливания

Основные принципы оказания первой доврачебной помощи при синдроме длительного сдавления (краш синдроме) включает в себя:

  • Правильный разбор завалов. При оказании первой помощи предметы, вызывающие сдавливание, необходимо приподнимать по частям, при этом быстро бинтовать конечность эластичным бинтом, чтобы не допустить быстрого развития шока и в тоже время не продлить процесс пережимания артериальных структур,
  • Использование холода. Поврежденные области обкладывается бутылками с холодной водой, льдом и так далее. Под конечности желательно подложить что-то мягкое – например, одеяло либо одежду,
  • Максимально быстрая транспортировка. Пострадавший должен быть в обязательном порядке транспортирован в ближайшее отделение интенсивной терапии любого стационара,
  • Обильное питье. Может даваться в процессе транспортировки с добавлением пищевой соды, что позволит нейтрализовать негативный эффект для почек. Подобная процедура при оказании помощи возможна только в том случае, если нет явных симптомов повреждения внутренних органов, живот мягкий, а также у человека сохранены все рефлексы, в том числе глотательный.

Что делать нельзя при оказании помощи:

  • Резко освобождать человека от сдавливания. Подобная процедура спровоцирует моментальный шок и развития наиболее острых негативных последствий,
  • Применять жгут. Во время оказания первой помощи наложение жгута оправдано только в тех случаях, когда наблюдается явная нежизнеспособность конечности либо же присутствует сильное открытое кровотечение. Всех других ситуациях подобное средство лишь продлит синдром сдавливания и обеспечит появление более тяжёлые формы проблемы,
  • Использовать медикаментозные средства. «Полевая» терапия при краш-синдроме (кроме противошоковой) не оказывает должного эффекта, поскольку реальную помощь можно предоставить человеку только в условиях реанимации, зачастую с проведением прямого хирургического вмешательства,
  • Не транспортировать человека в больницу. Вне зависимости от обстоятельства, пострадавший должен быть перенаправлены в больницу для проведения комплексной диагностики и выполнения, необходимых мер, которые не позволят развиться потенциальному краш-синдрому, даже в тех ситуациях, когда человек после освобождения чувствует себя удовлетворительно, может ходить, поскольку большинство симптомов формируется позже.

Как оказать первую помощь детям при сдавливании конечностей, расскажет доктор Комаровский:

Неотложная помощь пострадавшему

В рамках оказания первичной неотложной медицинской помощи чаще всего проводится классическая противошоковая терапия. Травматический шок при синдроме длительного сдавливания развивается после тяжёлых форм соответствующей патологии и неправильных действий по освобождению человека.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при краш синдроме (синдроме длительного сдавления):

  • Временная остановка кровотечения. Выполняется в исключительных случаях при наличии фонтанирующей крови,
  • Купирование болевого синдрома. Для оказания помощи при болях применяют любые доступные обезболивающие средства в инъекционной форме,
  • Коррекция нарушений газового обмена. Оксигенация, интубация трахеи, прочие действия,
  • Реанимация. При оказании неотложной помощи выполняются базовые реанимационные действия по восстановлению дыхания и сердцебиения (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание),
  • Купирование шокогенной импульсации. Используется комбинация атропина, диазепама и трамадола. Помимо этого рационально внутривенное введение глюкокортикостероидов, применение препаратов адреномиметического действия, иных лекарственных средств по симптоматическим и жизненным показателям.
Читайте также:  Неотложная (первая) помощь при судорожном синдроме: виды, причины, симптомы, что делать, алгоритм действий

Что такое краш-синдром

  • Краш синдром это особый комплекс симптомов, который развивается как следствие длительного нарушения кровообращения в различных мягких тканях организма – чаще всего в отношении нижних или верхних конечностей.
  • Подобные патологические процессы диагностируются у пострадавших от различных катаклизмов, в том числе обрушений зданий, землетрясений и так далее, в результате которых люди на длительный период времени оказываются зажатыми между твердыми поверхностями.
  • Такая компрессионная травма несет в себе не только локальные риски открытых либо закрытых повреждений структур, переломов и так далее, но может приводить к краткосрочным, среднесрочным и долгосрочным серьезным последствиям для всего организма.
  • В том числе приводить к последствиям связанных с нарушением работы почек, печени, сердечно-сосудистой системы и так далее. Краш-синдром имеет три характерные особенности:
  • Непосредственное сдавливание конечностей или тела с последующим некрозом тканей на протяжении достаточно продолжительного периода времени,
  • Развитие комплексной отёчности вместе в местах сдавливания на локальном уровне,
  • Формирование ишемического токсикоза и острой почечной недостаточности, как правило, на фоне долгосрочного пережимания основных сосудов и магистральных нервов.

В результате чего развивается длительное сдавливание

Впервые, краш синдром был описан ещё в начале 20 века, когда солдаты, участвующие в первой мировой войне и попадали под различные завалы, например в активных уличных боях. Точная интерпретация была проведена британским медикам Байуотерсом в 40-х годах прошлого столетия: он исследовал и выделил синдром как самостоятельную нозологическую единицу.

В современную эпоху чаще всего синдром длительного сдавления развивается в результате  ДТП или при неспособности выбраться длительный период времени из-под завалов после землетрясений, обрушений зданий, прочих, как природных, так и техногенных катаклизмов.

Современная интерпретация базовой клинической картины синдрома длительного сдавливания включает в себя следующие обстоятельства: длительное воздействие на мягкие ткани формирует предпосылку к накоплению токсических продуктов в соответствующих мышцах.

После резкого освобождения от давления данные вещества в измененной форме попадают в кровеносное русло, чем вызывают резкий ацидоз (расстройство кислотно-щелочного равновесия) и комплексные, чрезвычайно тяжёлые гемодинамические расстройства (нарушения кровообращения). Глубокий некроз тканей в четких локализациях, временно пережатый сдавливанием после исчезновения базового фактора ведет к попаданию продуктов распада в основное кровяное русло с развитием самоотравления организма.

Симптомы патологического процесса

Конкретное проявление краш-синдрома зависит от текущей клинической картины патологического процесса и непосредственной формы, а также длительности сдавливания. В общем случае применяется следующая классификация:

  • Легкая форма. Представляет собой патологию на сегменте конечности, с воздействием не более 4 часов,
  • Средняя форма. Непосредственное сдавливание части либо всей единичной конечности на срок около 6 часов,
  • Тяжёлая форма. Патологическое воздействие на несколько конечностей на протяжении 6-7 часов,
  • Крайне тяжелая форма. Характеризуется сдавливанием всех конечностей, иногда иных частей тела на протяжении 8 часов и более.

Непосредственно после освобождения, у пациента может развиться шок. Если этого не произошло, то начиная с третьих суток после происшествия, начинает проявляться местные комплексные симптомы, от плотной отечности, бледности кожных покровов и нарушений работы конечности до почечной недостаточности, олигурии, анурии и так далее.

Ранняя симптоматика практически всегда стёрта, однако ввиду малой эффективности запоздалого лечение клинические острые проявления со стремительным развитием почечной недостаточностью могут продолжаться до 2 недель, что в результате иногда приводят к летальному исходу в отношении пациента.

Если пострадавший находился под завалами либо в эпицентре происшествия очень длительный период времени, то практически сразу после освобождения у него отмечается:Синдром длительного сдавления (краш-синдром): первая помощь, алгоритм оказания

  • Невозможность движений конечностями,
  • Общее состояние временно удовлетворительное,
  • Слабость и тошнота,
  • Отмечается лишь небольшая тахикардия.

В течение нескольких часов после мероприятия быстро нарастает:

  • Повышается температура тела,
  • Учащается пульс,
  • Резко падает артериальное давление,
  • Кожные покровы приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску,
  • Отечность,
  • Формируются пузыри с серозным и серозно-геморрагическим содержимым,
  • Отмечается пульсация периферических артерий,
  • Могут теряться все виды чувствительности,
  • Резко уменьшается количество выделяемой мочи.

Диагностические мероприятия

  1. Ключевой особенностью диагностики синдрома длительного сдавливания у человека является первичный сбор необходимых данных, которые бы позволили качественно и количественно оценить как обширность патологического процесса с, так и длительность его воздействия на отдельные участки тела.

  2. В подавляющем большинстве случаев, первые клинические проявления внешнего характера наступают через определенный промежуток времени, от нескольких часов вплоть до трёх суток.

  3. Без вышеописанной информация распознать наличие патологии даже используя инструментальные методики диагностики до появления явной клинической картины развития краш-синдрома практически невозможно.

Лечение краш-синдрома

Любые проявления и следствия краш-синдрома, лечатся исключительно в условиях стационара – чаще всего это отделение интенсивной терапии.

В рамках первичной помощи осуществляются противошоковые мероприятия с введением анальгетиков, сердечно-сосудистых препаратов и нормализаторов артериального давления.

Следующий этап – интенсивная инфузионная терапия, не позволяющая допустить формирования и развития острой почечной недостаточности.

При средних и тяжелых степенях краш-синдрома назначается операция, например фасциотомия повреждённой конечности, ампутация дистальных отделов и другие мероприятия по необходимости.

Параллельно выполняется восстановление кровообращения. После окончания наиболее острого периода и стабилизации состояния пострадавшего рекомендован переход в стадию реабилитации, которая включает в себя:

  • Строгий питьевой режим,
  • Гемодиализ (метод внепочечного очищения крови),
  • Продолжение инфузионной терапии,
  • Плазмаферез (процедура забора крови, очистка и возвращение её  обратно в кровоток),
  • Физиопроцедуры и ЛФК.

Возможное осложнение и последствия

  • При средних и тяжелых степенях синдрома длительного сдавливания прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, существует высокая вероятность летального исхода у пациента.
  • Даже вовремя оказанная квалифицированная медицинская помощь в ряде случаев не позволяет сохранить в целости сдавленные конечности, при этом человек может остаться инвалидом.
  • У пострадавшего формируются предпосылки к развитию необратимой почечной недостаточности с необходимостью пересадки органа – при отсутствии последней процедуры прописывается пожизненный гемодиализ.

3 Первая помощь при синдроме длит. сдавливания

Синдром длительного сдавления (синонимы: краш-синдром, травматический токсикоз, синдром сжатия, позиционный синдром)

Возникает как массовое повреждение во время катастроф, стихийных бедствий (землетрясения, наводнения), аварий на шахтах, лесоразработках вследствие раздавливания или сдавления в течение нескольких часов отдельных частей тела, чаще всего конечностей, обломками зданий, бревнами, обрушившейся землей, любыми тяжелыми предметами, из-под которых человек не в силах выбраться самостоятельно. В повседневной жизни наблюдается «бытовая» разновидность синдрома длительного сдавления – так называемый синдром позиционного сдавления. Он возникает вследствие длительного, в течение нескольких часов пребывания человека в одной позе, обычно в положении лежа на твердой поверхности, и сдавления массой собственного тела подвернутых под себя конечностей у лиц, потерявших сознание из-за отравления алкоголем, угарным газом, выхлопными газами или любыми токсическими веществами.

Видимых изменений тканей может не быть сразу после извлечения, но в них развиваются дистрофические процессы, вплоть до локального или обширного некроза, с последующей интоксикацией.

Придавливание может быть локальным или обширным. Краш-синдром часто сочетается с переломами костей конечностей, ребер (гемоторакс), с ушибами почек, легких, сердца и др.

В основе синдрома сдавления лежит резко выраженная ишемия (обескровливание тканей, нехватка питания – кислорода) крупных массивов мягких тканей сегмента конечности, или одной, или нескольких конечностей, части туловища. Ишемия сопровождается накоплением продуктов распада белков, которые внезапно, почти единовременно, в огромном количестве поступают в кровеносное русло, в ткани при освобождении пострадавших из-под завалов.

В подобных ситуациях поражаются в первую очередь почки, сердце, легкие.

Процесс характеризуется тяжелой эндогенной интоксикацией, токсемией, прогрессирующими нарушениями микроциркуляции, острой дыхательной недостаточностью (впервые же сутки), гемоконцентрацией, гипоксемией, гипотензией, глубокими нарушениями обмена веществ, метаболическим ацидозом, ишемией почек, грубыми нарушениями структуры тканей почек, приводящими в итоге к нарушению выделительной функции. Патологические факторы провоцируют тяжелые поражения органов, вызывая почечную, печеночную недостаточность, пневмонии и др. Чем сильнее и продолжительнее сдавление и чем большие участки тела подверглись сдавлению, тем тяжелее протекает заболевание и тем хуже прогноз.

Степени синдрома длительного сдавления

Заболевание протекает в четырех основных формах:

  • легкая – сдавление дистальных сегментов конечности в пределах 4 часов; прогноз благоприятный. Шок выражен слабо. Нарушение функций почек кратковременно. Все пострадавшие выздоравливают;
  • средней тяжести – сдавление всей конечности до 6 часов – умеренные нарушения гемодинамики, функции почек. Летальность – до 30%;
  • тяжелая – сдавление всей конечности 7-8 часов; тяжелая токсемия, токсический шок, острая почечная недостаточность, гнойно-септические осложнения. Летальность – 50-70%;
  • крайне тяжелая – сдавление двух и более конечностей, значительных участков туловища до 9 часов и более. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Летальность – 100% в течение 1-2 суток.
Читайте также:  Мазь от укусов насекомых: список эффективных препаратов, мази, гели, бальзамы, народные средства

Оказание первой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (СДС) — один из наиболее тяжелых видов травм, возникающих при различных катастрофах и стихийных бедствиях в результате завалов, разрушений зданий, оползней.

Известно, что после атомного взрыва над Нагасаки около 20% пострадавших имели более или менее выраженные клинические признаки синдрома длительного сдавления или раздавливания.

Развитие синдрома, аналогичного синдрому сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный срок.

Высвобождение находившейся под завалом конечности, без предварительного наложения кровоостанавливающего жгута или закрутки, часто приводит к резкому ухудшению состояния пострадавшего с падением артериального давления, потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием. Такое состояние и получило название краш — синдром или синдром длительного сдавления.

  • При СДС развитие патологического процесса обусловлено:
  • — ишемией в сочетании с венозным застоем частей тела, подвергшихся
  • сдавлению;
  • — сдавлением и травматизацией нервных стволов;
  • — некрозом (омертвлением) и разрушением тканей с последующим освобождением токсических продуктов распада.
  • Основные компоненты патологического процесса при СДС начинают развиваться в процессе компрессии, и особенно интенсивно проявляются после освобождения частей тела от сдавления.

Синдром длительного сдавления развивается в результате выброса в кровь миоглобина и других токсических продуктов, которые образовались при некробиотических изменениях в сдавленных тканях (омертвение сдавленных мышц и других тканей).

В результате такого выброса развивается тяжелый токсический шок. В дальнейшем миоглобин оседает в почечных канальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточности.

Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в течение 3 — 10 суток — от почечной недостаточности.

Различают легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую степени тяжести синдрома длительного сдавления.

Тяжесть синдрома определяется степенью ишемии (нарушения кровоснабжения) тканей при сдавлении, которая независимо от площади и времени сдавления может существенно различаться. От степени нарушения кровоснабжения и ее правильного определения в момент оказания первой медицинской помощи во многом зависит судьба пострадавшего.

Перед высвобождением пострадавшей конечности от сдавления необходимо выше места сдавления наложить жгут (закрутку), как при временной остановке кровотечения. Крайне необходимо ввести обезболивающее средство (промедол, анальгин, седалгин и т. д.).

После высвобождения пострадавшего из-под завала необходимо определить степень нарушения кровоснабжения тканей, от которой в решающей степени зависит правильность дальнейших действий по оказанию медицинской помощи.

При синдроме длительного сдавления выделяют четыре клинических степени ишемии (по М.И.Кузину):

Первая степень – легкая (ишемия компенсированная).

Развивается при сдавлении сравнительно небольших объемов мягких тканей, чаще сегмента конечности с экспозицией, не превышающей 4 часов. В этом случае сдавление не приводит к нарушению кровообращения и обмена веществ в сдавленной конечности.

При такой ишемии активные движения сохранены, т.е. пострадавший может самостоятельно двигать пальцами и другими частями сдавленной конечности, есть тактильная (чувство прикосновения) и болевая чувствительность.

В этом случае жгут, наложенный перед высвобождением сдавленной конечности, после высвобождения необходимо срочно снять.

Вторая степень – средней тяжести (ишемия некомпенсированная).

Развивается при сдавлении нескольких сегментов конечностей или всей конечности в течение 6 часов. При такой ишемии тактильная и болевая чувствительность не определяется, активных движений нет, но пассивные движения сохранены, т.е.

можно свободно согнуть и разогнуть пальцы и другие части поврежденной конечности легкими усилиями руки оказывающего помощь. Трупного окоченения мышц сдавленной конечности нет.

Жгут так же нужно срочно снять, так как его пребывание на конечности опасно продолжением ишемии от сдавления жгутом, что может привести к гибели конечности. Сроки лечения составляют 1,5 – 3 месяца. Летальность не превышает 30%.

Третья степень – тяжелая (ишемия необратимая).

Развивается при сдавлении одной или нескольких конечностей конечности в течение 7 — 8 часов. Характеризуется выраженным шокообразным синдромом, острой почечной недостаточностью.

Тактильная и болевая чувствительность пострадавших конечностей отсутствуют. Появляется главный признак – утрата пассивных движений, отмечается трупное окоченение мышц сдавленной конечности.

В этом случае жгут снимать нельзя. Летальность 30 — 70%.

Четвертая степень – крайне тяжелая (некроз мышц и других тканей).

Развивается при сдавлении больших массивов мягких тканей (двух и более конечностей), с экспозицией 6 — 8 и более часов. Характеризуется быстрым развитием тяжелого шока, дыхательной и почечной недостаточности, приводящих к смерти в течение 2 — 3 суток. Быстро развивается гангрена. Выживают отдельные пострадавшие. В этом случае жгут так же снимать нельзя.

После освобождения от сдавления общее состояние большинства пострадавших, как правило, удовлетворительное. Гемодинамические показатели устойчивые. Пострадавших беспокоят боли в поврежденных конечностях, слабость, тошнота. Конечности имеют бледную окраску, со следами сдавления (вмятины).

Отмечается ослабленная пульсация на периферических артериях поврежденных конечностей. Затем быстро развивается отек конечностей. Они значительно увеличиваются в объеме, приобретают деревянистую плотность, пульсация сосудов исчезает в результате отека мягких тканей и спазма артериол.

Конечность становится холодной на ощупь. По мере нарастания отека состояние пострадавшего ухудшается. Появляются общая слабость, вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, артериальное давление падает до низких цифр.

Пострадавшие ощущают значительную болезненность в суставах при попытках произвести движения.

Одним из ранних симптомов раннего периода синдрома длительного сдавления является олигоурия (уменьшение диуреза) — количество мочи в течение первых двух суток снижается до 50 -200 миллилитров в сутки.

При тяжелых формах иногда наступает анурия (отсутствие мочи). Восстановление артериального давления не всегда приводит к увеличению диуреза.

Моча имеет высокую плотность (1025 и выше), кислую реакцию и красную окраску, обусловленную выделением гемоглобина и миоглобина.

Первая помощь оказывается на месте происшествия. Устранение боли, уменьшение психоэмоционального напряжения у пострадавших в очаге катастрофы следует осуществлять при первой возможности еще до освобождения их от сдавливающего фактора. С целью обезболивания вводят 2% -1,0 раствор промедола, 50% — 2,0 анальгина, седативные средства.

При отсутствии признаков повреждений органов брюшной полости дают выпить 40 — 70% алкоголь. Освобождение пострадавшего при возможности начинают с головы, туловища. Одновременно проводят борьбу с асфиксией (придание удобного положения, очистки верхних дыхательных путей, искусственная вентиляция легких). Осуществляют меры по остановке наружного кровотечения.

Патологический процесс может развиться очень быстро, поэтому целесообразно кратковременное наложение жгута. Показанием для оставления жгута являются кровотечения из магистральных сосудов, разрушение или явный некроз конечности. Следует помнить о том, что длительное нахождение жгута способствует углублению патологических изменений в тканях конечности.

После того, как вопрос со жгутом решен, необходимо наложить на имеющиеся раны асептические повязки и произвести иммобилизацию конечности с помощью стандартных шин или подручного материала. По возможности необходимо обложить поврежденную конечность пузырями со льдом или грелками с холодной водой, а самого пострадавшего согреть.

При отсутствии тошноты и рвоты пострадавшему дают обильное питье. Желательно приготовить соле — щелочной раствор. Для этого берется 3 — 4 чайных ложки поваренной соли, полторы — две чайных ложки питьевой соды на 1 литр воды и размешивается. Можно давать теплый чай. Показана ингаляция кислорода.

После оказания первой медицинской помощи необходимо принять все меры для быстрейшей эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение.

Эвакуация пораженных с СДС должна осуществляться в первую очередь, лежа на носилках, наиболее щадящим транспортом, целесообразно в сопровождении медицинского работника.

Синдром Байуотерса

Ксения Скрыпник о синдроме длительного сдавления, который встречается у пострадавших во время боевых действий, при обвалах, землетрясениях, терактах, ДТП

Впервые этот синдром был выделен как отдельное заболевание в 1941 году английским врачом Эриком Байуотерсом, который лечил людей, пострадавших от бомбардировок в Лондоне во время Второй мировой войны [1].

У больных, которые длительное время провели под завалами со сдавленными конечностями, наблюдалась особая форма шока.

Особенность заключалась в том, что при не слишком тяжелых повреждениях (внутренние органы у таких пациентов, как правило, не были травмированы) после комплекса лечебных мероприятий состояние больных существенно улучшалось, но затем наступало резкое ухудшение.

У большинства пациентов развивалась острая почечная недостаточность и вскоре они умирали. Существует несколько вариантов названий этого синдрома: компартмент-синдром, компрессионная травма, краш-синдром (от англ. сrush – «раздавливание, смятие»), травматический токсикоз.

Байуотерсу удалось выявить три последовательные стадии, приводящие к развитию краш-синдрома:

  1. сдавливание конечности и последующий некроз тканей;
  2. развитие отека в месте сдавливания;
  3. развитие острой почечной недостаточности и ишемического токсикоза.
Читайте также:  Первая помощь при травмах: виды травм, симптомы, признаки, классификация, характеристика, алгоритм действий

Патогенез

Синдром Байуотерса возникает в результате сдавливания конечности, повреждения основных сосудов и магистральных нервов. Подобная травма встречается примерно у 30% людей, пострадавших в результате природных или техногенных катастроф.

В патогенезе этого заболевания ведущее значение имеют три фактора: регуляторный, связанный с болевым воздействием на организм, существенная плазмопотеря и, наконец, тканевая токсемия.

Отметим, что подобные факторы в той или иной степени наблюдаются практически при любой травме, но при краш-синдроме они проявляются особенно ярко.

Каждый из этих факторов дает свой вклад в клиническую картину синдрома длительного сдавления.

Болевое воздействие влияет на человека, попавшего под завал, наиболее сильно. Отмечается рефлекторный спазм сосудов периферических органов и тканей, что приводит к нарушению газообмена и последующей гипоксии тканей. Сосудистый спазм и развивающаяся гипоксия вызывают дистрофические изменения эпителия почечных извитых канальцев, существенно падает клубочковая фильтрация.

Плазмопотеря развивается вскоре после травмы и даже после устранения причины сдавливания.

Плазмопотерю связывают с увеличением проницаемости капилляров на фоне травмы, что ведет к выходу плазмы крови из кровяного русла.

Объем циркулирующей крови уменьшается, вязкость возрастает, затрудняется транспорт кислорода. В месте повреждения развивается отек, многочисленные кровоизлияния, отток крови из сдавленной конечности нарушается, так как отечная жидкость приводит к сужению просвета кровеносных сосудов вплоть до их полной блокировки.

В результате развивается ишемия конечности, в тканях усиленно накапливаются продукты клеточного метаболизма, нарастает количество миоглобина, креатинина, ионов калия и кальция.

Увеличение концентрации миоглобина в циркулирующей крови, развивающийся метаболический ацидоз оказывают губительное влияние на работу почечных канальцев. Усугубляют токсемию и другие белковые факторы, которые накапливаются в результате сдавливания конечности и повреждения мышечной ткани.

После восстановления кровообращения они «залпом» начинают поступать в сосудистое русло. В этот момент появляется ряд симптомов, характерных для ишемического токсикоза.

Интоксикация организма выражена тем сильнее, чем больше масса сдавленных тканей и длительность компрессионного воздействия.

Степени тяжести краш-синдрома

В зависимости от объёма повреждения и длительности сдавления, выделяют 4 степени тяжести синдрома [2].

Легкая степень – сдавление небольшого сегмента конечности в течение не более чем двух часов. В этом случае токсемия выражена слабо, хотя отмечаются острая почечная недостаточность и нарушения гемодинамики. В большинстве случаев при проведении своевременной терапии улучшение наступает в течение недели.

Средняя степень возникает при сдавлении конечности целиком в течение четырех часов. Подобное состояние характеризуется интоксикацией, миоглобинурией и олигоурией.

Длительная компрессия конечностей (4–7 часов) ведет к проявлению симптомов, характерных для тяжелой степени синдрома Байуотерса. Отмечаются существенные нарушения гемодинамики, выражены симптомы интоксикации, быстро развивается острая почечная недостаточность.

Несвоевременное и неправильное оказание медицинской помощи в большинстве случаев ведет к летальному исходу.

Также важно правильно и быстро действовать, если у пациента диагностирована крайне тяжелая степень краш-синдрома. Такой диагноз ставят при сдавлении нижних конечностей в течение 8 и более часов. Развивающийся ишемический токсикоз окажется губительным для пациента вскоре после проведенной декомпрессии. Смертность таких больных крайне высока даже при проведении своевременного лечения.

Лечение

Выбор подхода к лечению начинают с оценки степени компрессии и длительности сдавления конечностей. Для специалистов, принимающих участие в спасательных операциях, важно постараться освободить максимальное число пострадавших в первые два часа после возникновения чрезвычайной ситуации. Именно в этом случае прогноз окажется благоприятным для большинства пациентов.

Во время землетрясения в Мармаре (Турция), произошедшего в 1999 году, пострадало много детей. Тогда был накоплен колоссальный опыт по устранению последствий компрессионной травмы у маленьких пациентов. Специфика лечения синдрома Байуотерса у детей обусловлена тем, что их травмы зачастую оказываются гораздо тяжелее, чем у взрослых [3].

С детьми сложнее коммуницировать в процессе спасательной операции, поэтому часто они проводят под завалами больше времени, чем взрослые. Детский организм в большей степени подвержен переохлаждению и потере жидкости, так что следует особое внимание уделить регидратации сразу же после спасения ребенка.

Вне зависимости от степени тяжести и возраста пациента проводят противошоковые мероприятия: вводят анальгетики, сердечно-сосудистые препараты для нормализации артериального давления. В большинстве случаев это делают еще до извлечения пострадавшего из-под завала.

Лечение, начатое еще до удаления пресса, дает возможность избежать развития ишемического токсикоза. В первую очередь это касается обширных компрессионных травм.

После освобождения поврежденной конечности на место сдавливания накладывают жгут, что помогает не допустить «залпового» выброса накопленных токсических веществ в кровяное русло.

Это важная особенность оказания медицинской помощи при синдроме Байуотерса. После перемещения пострадавшего и устранения сдавления конечность бинтуют с помощью эластичного бинта, и только тогда удаляют жгут.

Также рекомендовано охлаждение поврежденной конечности.

Соблюдение последовательности этапов лечения пациентов с компрессионными травмами очень важно. Своевременное использование инфузионной терапии, понимание патогенеза синдрома Байоутерса существенно увеличивает количество спасенных жизней.

При легкой степени синдрома хирургического лечения не проводят, нередко такие больные лечатся амбулаторно.

При средней степени тяжести нарушения гемодинамики выражены достаточно ярко: отек нарастает, нарушается микроциркуляция, увеличивается количество микротромбозов, однако хирургическое лечение и в этом случае показано не всегда.

Рекомендована инфузионная терапия, которая позволяет не допустить развития или же прогрессирования острой почечной недостаточности.

В случаях тяжелой и крайне тяжелой степени выраженности краш-синдрома консервативное лечение неэффективно, и необходимо хирургическое лечение. Проводят фасциотомию поврежденной конечности, которая способствует восстановлению кровообращения и дает возможность избежать полной некротизации конечности. Нередко приходится ампутировать дистальные отделы конечностей, чтобы спасти пациента.

Параллельно проводится терапия острой почечной недостаточности – назначается строгий питьевой режим, гемодиализ, плазмоферез и инфузионная терапия (введение растворов глюкозы, альбумина и т.п.).

В реабилитационном периоде следует уделять внимание физиопроцедурам (например, массажу) и лечебной физкультуре, которые способствуют более эффективному восстановлению конечности, минимизируя атрофию мышц и нервов.

Случай из практики

В результате автомобильной катастрофы 21-летний молодой мужчина провел 10 часов, будучи зажатым в поврежденном автомобиле. Он был доставлен в больницу города Низва (Оман), находясь в полном сознании [4].

Осмотр показал, что грудная клетка, брюшная полость, спина и таз не были повреждены. В то же время наблюдался отек правого плеча, правая верхняя конечность была обездвижена.

Рентгеновское исследование выявило перелом правой ключицы.

Также отмечался отек правой нижней конечности, кожный покров поврежден не был. На левой ноге был диффузный отек, затрагивавший голень и бедро, а также глубокие ссадины.

Обе ноги были практически неподвижны в голеностопных суставах, отмечались нарушения чувствительности в области голеней. Допплерографическое исследование показало нарушение венозного кровотока в стопе и голени.

Дальнейшее наблюдение выявило быстрое накопление креатинина, миоглобина, калия в сыворотке крови, а также миоглобинурию.

Проводилась инфузионная терапия: физиологический раствор, глюкоза, бикарбонат натрия. Несмотря на это у пациента развилась анурия, а уровень калия в крови продолжал повышаться.

Пострадавшему назначили гемодиализ и провели фасциотомию левого бедра и голени, в результате которой обнаружили, что часть бедренных мышц некротизирована. На 7-й день лечения в мазке из раны были обнаружены грамотрицательные бактерии – E.coli и бактерии рода Proteus.

Пациенту назначили адекватную антибиотикотерапию, рана регулярно обрабатывалась антисептиками. Состояние пациента прогрессивно ухудшалось.

Несмотря на прием антибиотиков, развилась бактериальная септицемия, в связи с чем была рекомендована ампутация левой ноги, от которой пациент и его семья отказались. Ими было принято решение продолжить лечение за границей, где пострадавший скончался от тяжелого сепсиса через три дня после прибытия.

Резюме

Синдром Байуотерса был выделен как нозологическая единица не так давно – лишь в середине 20 века.

При спасении и последующем лечении пострадавших с тяжелыми компрессионными травмами важны координированные действия спасателей и врачей.

Быстрое извлечение людей из-под завалов и оказание первой помощи еще до удаления пресса минимизирует тяжелые последствия синдрома длительного сдавления конечностей и помогает сохранить жизнь больного.

1.Bywaters EG. Crushing Injury. Br Med J. 1942 Nov 28; Vol.2 No.4273. P.643-6.

2.Рудаев В.И. Кричевский А.Л., Галеев И.К. Краш-синдром в условиях катастроф. — Методические рекомендации для реанимационно-противошоковых групп ВГСЧ, специализированных бригад постоянной готовности Службы медицины катастроф и реанимационных бригад скорой медицинской помощи. 1999.

3.Dario Gonzalez. Crush syndrome. Crit Care Med. 2005. Vol. 33, No. 1 (Suppl.). S.34-41.

4.Dinesh Dhar, TP Varghese. Crush Syndrome Case Report and Literature Review. Macedonian Journal of Medical Sciences. 2010 Sep 15; 3(3):319-323.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector