Уремия – это клиническое состояние, связанное с ухудшением функции почек. Для него характерны жидкостные, электролитные, гормональные и метаболические нарушения. Уремия чаще всего возникает на фоне хронической и терминальной почечной недостаточности, но также может начаться в результате острого повреждения почек и некоторых заболеваний, например, диабета.
Что представляет собой уремия
Уремия – это клинический синдром, характеризующийся повышением концентрации мочевины в крови и связанный с дисбалансом жидкости, электролитов и гормонов, а также метаболическими нарушениями, которые развиваются параллельно с ухудшением функции почек. Термин уремия, что буквально означает «моча в крови», был впервые использован уч. Пиорри для описания клинического состояния, связанного с почечной недостаточностью.
Уремия чаще развивается при хронической болезни почек (ХБП), особенно на более поздних стадиях ХБП, но она также может возникать при остром повреждении почек (ОПП), если процесс поражения происходит быстро. Сама мочевина оказывает как прямое, так и косвенное токсическое действие на ряд тканей.
Предполагаемые уремические токсины включают паратиреоидный гормон, макроглобулин, конечные продукты гликозилирования и бета2-микроглобулин, хотя специфического уремического токсина, ответственного за все клинические проявления уремии пока не идентифицировано.
Распространенность уремии
Точную распространенность уремии определить трудно, потому что пациенты с ТПН обычно начинают диализ до развития уремических симптомов. Уремические симптомы обычно возникают, когда клиренс креатинина составляет менее 10 мл/мин или 15 мл/мин в случае пациентов с диабетом.
Каждый год у примерно 354 из миллиона людей диагностируется терминальная стадия почечной недостаточности. Это число продолжает расти, так как продолжительность жизни людей с ТСПН увеличивается.
Улучшение выживаемости у пациентов с диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями, в дополнение к расширенному доступу к терапии почек, привело к наибольшему увеличению заболеваемости почечной недостаточностью у пациентов в возрасте 75 лет и старше.
Мужчины в 1,2 раза чаще, чем женщины, заболевают ТПН, но женщины в 1,7 раза чаще откладывают начало диализа. У женщины также наблюдается склонность к развитию уремических симптомов при более низком уровне креатинина из-за уменьшения мышечной массы и исходного уровня креатинина в сыворотке крови.
Причины уремии
Заболевание почек может быть результатом некоторых состояний, начиная от первичных почечных заболеваний, например, IgA-нефропатии, фокального сегментарного гломерулосклероза, мембранопролиферативного гломерулонефрита, поликистоза почек, до системных заболеваний, которые могут привести к повреждению почек.
Боль в почках при уремии
Системные нарушения включают:
Основная причина ТПН во многих странах — диабет. Дополнительные причины, перечисленные в порядке уменьшения заболеваемости, включают гипертензию, гломерулонефрит, интерстициальную болезнь легких, цистит и новообразования.
Уремия также может быть результатом острого повреждения почек, если повреждение связано с внезапным повышением уровня мочевины или креатинина.
Анемия
Механизм развития уремии
Когда почки не функционируют должным образом, возникает дисфункция кислотно-основного гомеостаза, регуляции жидкости и электролитов, выработки и секреции гормонов, а также удаления шлаков. В совокупности эти нарушения приводят к метаболическим нарушениям и, в конечном итоге, к таким состояниям, как анемия, гипотиреоз, гипертония, ацидемия, гиперкалиемия и недоедание.
Анемия, связанная с заболеванием почек, обычно бывает нормоцитарной, нормохромной и гиперпролиферативной. Состояние развивается в результате снижения выработки эритропоэтина поврежденными почками.
Это состояние связано со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50 мл/мин (если у пациента нет диабета, тогда у него может быть анемия при СКФ менее 60 мл/мин) или, когда креатинин сыворотки превышает 2 мг/мл.
Дополнительные факторы, связанные только с хроническим заболеванием почек, могут дополнительно способствовать развитию анемии. К ним относятся дефицит железа или витаминов, гиперпаратиреоз, гипотиреоз или сокращение продолжительности жизни красных кровяных телец.
Накопление уремических токсинов в крови дополнительно способствует развитию коагулопатии в результате снижения адгезии тромбоцитов к эндотелиальной стенке сосудов, увеличения оборота тромбоцитов и незначительного снижения их абсолютного количества. Распространенный диагноз у пациентов с ТПН — кровоточащий диатез, который представляет собой повышенную предрасположенность к кровотечениям и кровоизлияниям.
Другое серьезное метаболическое осложнение, связанное с уремией и ТПН, — ацидоз, поскольку клетки почечных канальцев являются основными регуляторами кислотно-основного гомеостаза в организме.
По мере прогрессирования почечной недостаточности снижается секреция ионов водорода и нарушается выведение аммония, и, в конечном итоге, происходит накопление фосфата и дополнительных органических кислот (например, молочной кислоты, серной кислоты, гиппуровой кислоты).
В свою очередь, результирующий с увеличенной анионной разницей метаболический ацидоз может привести к гипервентиляции, летаргии, анорексии, мышечной слабости и застойной сердечной недостаточности (из-за снижения сердечной реакции).
При острой или хронической ПН возникает гиперкалиемия, когда уровень калия в сыворотке крови превышает 6,5 мэкв/л.
Этот уровень может усугубляться чрезмерным потреблением калия или применением определенных лекарств (например, калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина, бета-блокаторов, НПВП). Ацидоз, возникший в результате почечной недостаточности, может дополнительно способствовать развитию гиперкалиемии.
В результате почечной недостаточности дополнительно развиваются гипокальциемия, гиперфосфатемия и повышенный уровень паратиреоидного гормона. Гипокальциемия возникает из-за снижения выработки активного витамина D (1,25 дигидроксивитамина D), отвечающего за всасывание кальция и фосфора в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и подавление выведения паратироидного гормона.
Гиперфосфатемия возникает из-за нарушения выведения фосфатов на фоне почечной недостаточности.
И гипокальциемия, и гиперфосфатемия стимулируют гипертрофию паращитовидных желез и, как следствие, увеличение выработки и секреции паратиреоидного гормона.
В целом, эти изменения метаболизма кальция могут привести к остеодистрофии (заболеванию почек) и к отложению кальция по всему телу (к кальцификации).
Снижение функции почек может привести к снижению клиренса инсулина, что потребует уменьшения дозировки сахароснижающих препаратов, чтобы избежать гипогликемии. Уремия также может привести к импотенции у мужчин или бесплодию (например, к ановуляции, аменорее) у женщин в результате дисфункциональной регуляции репродуктивных гормонов.
Накопление уремических токсинов также может способствовать уремическому перикардиту и перикардиальным выпотам, приводящим к нарушениям сердечной функции. Вместе с кальцинозом в результате снижения функции почек они способствуют ухудшению основной клапанной дисфункции или подавлению сократимости миокарда.
Симптомы уремии
Симптоматическая уремия обычно возникает при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин, если только почечная недостаточность не развивается остро. В этом случае у некоторых пациентов симптомы могут проявляться при более высоких показателях клиренса.
- Пациенты с уремией обычно жалуются на:
- Клинические проявления уремии можно объяснить метаболическими нарушениями, связанными с этим заболеванием.
- Утомляемость в результате анемии считается одним из основных компонентов уремического синдрома.
- Пациенты с диабетом в анамнезе сообщают об улучшении гликемического контроля, но имеют больший риск развития эпизодов гипогликемии по мере ухудшения функции почек.
- В результате накопления уремических токсинов и метастатической кальцификации, связанной с уремией и ТПН развиваются гипертония, атеросклероз, клапанный стеноз и недостаточность, хроническая сердечная недостаточность и стенокардия.
- Скрытое желудочно-кишечное кровотечение в результате патологии тромбоцитов проявляется тошнотой или рвотой.
- У пациентов с уремией также развивается:
- уремический зловонный запах;
- запах аммиака или запах мочи изо рта.
Диагностика уремии
Диагноз почечной недостаточности ставится на основании отклонений СКФ или клиренса креатинина. Важно определить, страдает ли пациент с уремическими симптомами острой или хронической ПН, поскольку острое повреждение почек обратимо.
Дифференциальная диагностика уремии включает ряд патологий:
Почечная недостаточность
Лабораторные исследования при диагностике уремии
Необходимые лабораторные исследования, для оценки нарушений, которые указывают на любые потенциальные отклонения включают определение:
- гемоглобина;
- кальция;
- фосфата;
- паратиреоидного гормона;
- альбумина;
- калия и бикарбоната в дополнение к анализу мочи (с микроскопическим исследованием).
24-часовой сбор мочи (суточный) дает представление как о СКФ, так и о клиренсе креатинина, хотя этот метод является обременительным и часто неточным. В качестве альтернативы для измерения СКФ может быть использован анализ клиренса радиоизотопа (иоталамат) с помощью ядерной медицины. Однако этот тест также трудоемок и дорог по сравнению с формулой Кокрофта-Голта, согласно которой:
клиренс креатинина (мг/дл) = ((140 – возраст) / (креатинин сыворотки)) х (вес / 72)
Вместо этого часто используется формула «Модификация диеты при заболевании почек» (другое ее название Формула MDRD)
[(СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 186,3 x (креатинин сывороточный, мг/дл)-1,154 х возраст-0,203 х К
*К – коэффициент для женщин, результат умножить на 0,742.
Согласно Национальному фонду почек (США), пациенты с хроническим заболеванием почек классифицируются на основе расчетной СКФ следующим образом:
- Стадия 1 – нормальная СКФ (90 мл/мин или больше);
- Стадия 2 – умеренно сниженная СКФ (от 60 мл/мин до 90 мл/мин);
- Стадия 3 – умеренно сниженная СКФ (от 30 мл/мин до 59 мл/мин);
- Стадия 4 – сильно сниженная СКФ (от 15 мл / мин до -29 мл/мин);
- Стадия 5 – ХПН (СКФ
Патогенез уремической комы
- Уремическая кома — 3
- · Причины — 3
- · Симптомы -3
- · Патогенез – 4
- Печеночная кома -5
- · Классификация и причины – 5
- · Симптомы – 5
- · Патогенез — 6
- Уремическая кома или мочекровие развивается вследствие эндогенной (внутренней) интоксикации организма, вызванной тяжелой острой или хронической недостаточностью функции почек.
- Причины уремической комы
В большинстве случаев уремическая кома является следствием хронических форм гломерулонефрита или пиелонефрита. В организме в избытке образуются токсические продукты обмена, из-за чего резко снижается количество выделяемой суточной мочи и развивается кома.
К внепочечным причинам развития уремической комы относят: отравления лекарственными препаратами (сульфаниламидный ряд, салицилаты, антибиотики), отравления промышленными ядами (метиловый спирт, дихлорэтан, этиленгликоль), шоковые состояния, неукротимые понос и рвота, переливание несовместимой крови.
При патологических состояниях организма происходит нарушение в системе кровообращения почек, вследствие чего развивается олигурия (количество выделяемой мочи около 500 мл в сутки), а затем анурия (количество мочи до 100 мл в сутки).
Постепенно растет концентрация мочевины, креатинина и мочевой кислоты, что приводит к появлению симптомов уремии.
Из-за нарушения кислотно-щелочного баланса развивается метаболический ацидоз (состояние, при котором в организме содержится слишком много кислых продуктов).
Симптомы уремической комы
Клиническая картина уремической комы развивается постепенно, медленно. Для нее характерен выраженный астенический синдром: апатия, нарастающая общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, сонливость днем и нарушение сна ночью.
Диспепсический синдром проявляется потерей аппетита, часто до анорексии (отказа от еды). У больного отмечается сухость и привкус горечи во рту, ощущается запах аммиака изо рта, усиливается жажда. Часто присоединяются стоматит,гастрит, энтероколит.
Больные с нарастающей уремической комой имеют характерный внешний вид – лицо выглядит одутловатым, кожные покровы бледные, сухие на ощупь, видны следы расчесов из-за нестерпимого зуда.
Иногда на коже можно наблюдать отложение кристаллов мочевой кислоты, похожих на пудру.
Видны гематомы и кровоизлияния, пастозность (бледность и снижение эластичности кожи лица на фоне небольшого отека), отеки в поясничной области и области нижних конечностей.
Геморрагический синдром проявляется маточными, носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями. Со стороны системы дыхания наблюдается его расстройство, больного беспокоит приступообразная одышка. Кровяное давление падает, особенно диастолическое.
Нарастание интоксикации приводит к тяжелой патологии со стороны центральной нервной системы. У больного снижается реакция, он впадает в состояние ступора, что завершается комой.
При этом могут наблюдаться периоды внезапного психомоторного возбуждения, сопровождающиеся бредом и галлюцинациями.
При нарастании коматозного состояния допустимы непроизвольные подергивания отдельных групп мышц, зрачки суживаются, повышаются сухожильные рефлексы.
Патогенез уремической комы
Первый важный патогенетический и диагностический признак начала уремической комы – азотемия. При этом состоянии остаточный азот, мочевина и креатинин всегда повышены, их показатели определяют степень выраженности почечной недостаточности.
Азотемия вызывает такие клинические проявления, как расстройства пищеварительной системы, энцефалопатия, перикардит, анемия, кожные симптомы.
Второй важнейший патогенетический признак – это сдвиг водно-электролитного баланса. На ранних стадиях происходит нарушение способности почек концентрировать мочу, что проявляется полиурией. При терминальной стадии почечной недостаточности развивается олигурия, затем анурия.
Прогрессирование заболевания приводит к тому, что почки утрачивают способность удерживать натрий и это ведет к солевому истощению организма – гипонатриемии. Клинически это проявляется слабостью, снижением артериального давления, тургора кожи, учащением пульса, сгущением крови.
На ранних полиурических стадиях развития уремии наблюдается гипокалиемия, которая выражается снижением мышечного тонуса, одышкой, нередко судорогами.
При терминальной стадии развивается гиперкалиемия, характеризующаяся понижением артериального давления, сердечного ритма, тошнотой, рвотой, болями в ротовой полости и животе. Гипокальциемия и гиперфосфатемия являются причинами парестезий, судорог, рвоты, болей в костях, развития остеопороза.
Третье важнейшее звено в развитии уремии – нарушение кислотного состояния крови и тканевой жидкости. При этом развивается метаболический ацидоз, сопровождающийся одышкой и гипервентиляцией.
Печеночная кома – это завершающий этап прогрессирующей печеночной недостаточности.
На фоне тяжелой интоксикации организма, вызванной патологическим или механическим повреждением, либо гибелью значительной части печени в результате травм, некроза или при её удалении, как следствие острых и хронических заболеваний печени, появляются симптомы выраженного повреждения центральной нервной системы, а также остальных органов и систем.
Классификация
По основным клинико-патогенетическим синдромам выделяют:
- эндогенную печёночную кому, обусловленную резким уменьшением числа гепатоцитов,
- экзогенную кому, связанную с интоксикацией за счёт «шунтирования» портальной крови в общий кровоток,
Эндогенная печёночная кома (печёночно-клеточная, истинная кома, «кома распада или замещения печени») развивается обычно при распаде органа, а также при замещении его паренхимы опухолью либо рубцовой тканью.
Этиологическими факторами являются вирусный гепатит В, алкогольная, а также лекарственные интоксикации (галотаном, левомицетином, изониазидом и др.
), острые расстройства кровообращения («шоковая печень»), тяжёлые бактериальные повреждения печени и др.
Экзогенная печёночная кома (портально-печёночная, аммиачная, или «кома отключённой печени») встречается чаще эндогенной, обычно у больных с синдромом портальной гипертензии. Провоцируют её развитие кишечные кровотечения, возникновение так называемого «асцит-перитонита», грубые нарушения диеты, в том числе приём алкоголя.
Гемолитико-уремический синдром. Возможная этиологическая роль инфекции, вызванной Campylobacter
Сотрудники «Новосибирского государственного медицинского университета» и «Детской городской клинической больницы № 3» города Новосибирск, подготовили статью на тему: гемолитико-уремический синдром. Возможная этиологическая роль инфекции, вызванной Campylobacter.
Учитывая высокую частоту развития при инфекциях, вызванных Campylobacter, таких аутоиммунных патологий, как синдром Гийена – Барре, реактивные артриты, сегодня не представляется возможным исключить аутоиммунный механизм развития ГУС при этих заболеваниях. Таким образом, роль Campylobacter в качестве нового потенциального бактериального агента ГУС, а также патогенез подобных состояний при кампилобактерных инфекциях нуждаются в дальнейшем изучении.
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) представляет собой особый тип поражения сосудистой стенки мелкого калибра, главным образом проявляющийся в виде тромбоза и воспаления сосудов. Для этой группы заболеваний типичен ряд общих клинико-лабораторных признаков:
- наличие тромбов, образованных фибрином и тромбоцитами в микрососудах различных органов, что ведет к нарушению функции этих органов;
- тромбоцитопения;
- неиммунная (негативная по Кумбсу) гемолитическая анемия.
Среди форм ТМА вычленяют гемолитико-уремический синдром (ГУС) – состояние, при котором отмечается облигатное поражение почек с развитием острого почечного повреждения и нередко поражение других органов и систем.
Обычно ГУС характеризуется тяжестью течения, когда необходимо проведение процедуры диализа и переливание компонентов крови, а также довольно высокой частотой развития тяжелых неврологических осложнений, включая острые нарушения мозгового кровообращения, судорожный синдром, кому.
ГУС – одна из ведущих причин острого почечного повреждения у детей. Выделяемые по этиологическому принципу формы ГУС различаются и по патогенезу, и по прогнозу.
Следовательно, вопросы этиологии и патогенеза ГУС весьма актуальны с позиции клинической практики, так как лежат в основе ранней и эффективной диагностики, прогнозирования рисков неблагоприятного исхода. Согласно современным представлениям, ГУС принято разделять на типичный (тГУС) и атипичный (аГУС), а также ГУС, ассоциированный с пневмококковой инфекцией (пГУС).
Типичный гемолитико-уремический синдром
Будучи наиболее распространенной формой данной патологии, тГУС составляет около 90% от всех случаев ГУС. Согласно данным литературы, общая частота заболеваемости равна 2,1 случая на 100 тыс. населения в год (у детей до 5 лет – 6,1 на 100 тыс. в год). В странах Америки и Европы ведущим этиологическим агентом, ответственным за развитие тГУС (около 90%), признана STEC-инфекция (англ.
Shiga toxin-producing Escherichia coli), вызываемая энтерогеморрагическими кишечными палочками. Для стран Латинской Америки STEC-инфекция является эндемичной патологией, что объясняется тесным контактом местного населения с крупным рогатым скотом. Для европейского континента характерен меньший уровень заболеваемости STEC, а также протекание данных инфекций по типу вспышек.
Последняя большая вспышка инфекции, вызванной STEC, была зафиксирована в Германии в 2011 г. и привела к заболеванию около 4 тыс. человек, у 800 заболевание осложнилось ГУС. Наиболее часто развитие ТМА вызывает серотип O157:H7.
Способность секретировать Шига-токсин (токсин Шига, шига-подобный токсин – Stx), а значит, вызывать тГУС, обнаружена и у других серотипов STEC, в частности О26, О145, О121, О103, О111, О113, О104.
Вышеупомянутая вспышка ГУС в Германии была ассоциирована с E. сoli О104:Н4. Еще один общепризнанный этиологический агент тГУС – Stx, продуцируемый шигеллами серотипа I (Shigella dysenteriae). Данный возбудитель наиболее часто становится этиологическим агентом тГУС в странах Азии и Африки, а в других играет меньшую роль.
Помимо «классических» возбудителей тГУС описаны и другие микроорганизмы, способные продуцировать Stx.
В частности, зафиксирована вспышка кишечной инфекции с развитием ГУС, обусловленная Stx-продуцирующим Citrobacter freundii.
С нашей точки зрения, принятое в англоязычной литературе определение STEC-ГУС как тождественное для тГУС не совсем корректно, учитывая более широкий спектр возбудителей, способных индуцировать развитие тГУС.
В основе патогенеза тГУС лежит прямое повреждение токсином бактерий клеток эндотелия сосудов [22]. Сегодня к токсинам бактерий, способным индуцировать тГУС, относят Stx. Возбудителями, способными секретировать вышеупомянутые токсины, являются STEC и Shigella dysenteriae.
Следует отметить, что изначально токсины, продуцируемые STEC, были названы веротоксинами. В дальнейшем доказано наличие двух различных типов веротоксинов, получивших порядковые номера 1 и 2 (V1, V2). Исследования показали высокое сходство веротоксинов с Шига-токсином, который секретируется шигеллами дизентерии первого типа.
В результате этого название веротоксинов изменили на шигаподобные токсины (Stx). Stx 1 практически идентичен Шига-токсину (отличие в одной аминокислоте) и на 50% гомологичен Stx 2. Более высокой патогенностью обладает шигаподобный токсин Stx 2, значительно отличающийся по своей структуре от Шига-токсина.
Выявлено, что инфекции, ассоциированные с кишечными палочками, продуцирующими Stx 2, чаще осложнялись развитием ГУС. Несмотря на это, с целью оптимизации терминологии произошло объединение понятий Шига-токсина и шигаподобных токсинов в единый термин Stx – Шига-токсин.
Патогенез Stx-опосредованного ГУС сложен, многие аспекты остаются неясными по настоящее время. Ключевым звеном патогенеза данного состояния признана токсинемия. Проникновение Stx в кровь осуществляется из кишечника трансцеллюлярными путями при помощи клеток желудочно-кишечного тракта (энтероцитов).
Дальнейшая транспортировка токсина кровью к органам-мишеням является предметом активной дискуссии. Проведенные исследования показали возможность Stx связываться практически со всеми клетками крови: эритроцитами, тромбоцитами, моноцитами.
Однако сегодня главную роль в транспортировке Stx принято отводить нейтрофилам, так как они наиболее полно и прочно связываются с токсином. Органы-мишени при ГУС определяются наличием и сродством специфических рецепторов к Stx в различных тканях.
Наибольшее количество рецепторов присутствует в клетках эндотелия клубочков почек. Эти рецепторы имеют в 100 раз более высокий аффинитет, чем рецепторы нейтрофилов, что приводит к повреждению токсином почечного эндотелия и значительно меньшему повреждающему эффекту в кровяном русле.
Следует отметить: в зависимости от типа Stx различен уровень токсичности для клеток эндотелия. Так, в эксперименте Stx 2 продемонстрировал токсичность в отношении эндотелия человека, в 1000 раз превосходящую токсичность Stx 1, что подчеркивает ведущую роль второго типа шигаподобного токсина в развитии ГУС.
Связываясь со специфическими рецепторами, Stx способствует развитию лейкоцитозависимого воспаления и, в меньшей степени, инициализации апоптоза. Эти изменения приводят к активации эндотелиальных клеток, повышенной активации и адгезии тромбоцитов и, в конечном итоге, к тромбозу сосудов микроциркуляторного русла.
Примечательно, что мелкие сосуды значительно чувствительнее к действию токсина, нежели эндотелий крупных сосудов.
Атипичный гемолитико-уремический синдром
Частота встречаемости аГУС – неуклонно прогрессирующего генетического заболевания – составляет, по разным оценкам, от 1 до 7 случаев на 1 млн населения, что позволяет отнести его к числу орфанных. На долю данной формы ТМА приходится менее 5% от всех регистрируемых случаев ГУС.
В основе патогенеза лежит дефект белка – регулятора системы комплемента. Он приводит к избыточной активации альтернативного пути комплемента и, как следствие, к развитию всех вышеперечисленных симптомов, характерных для ТМА.
Возраст дебюта, как правило, ранний, начиная с периода младенчества, но возможен и у детей дошкольного и школьного возраста.
Campylobacter и гемолитико-уремический синдром
В литературе появляются сообщения о новых бактериальных патогенах, которые могут быть
ассоциированы с развитием ГУС. Среди них Campylobacter, который считается одной из наиболее распространенных в мире бактериальных причин гастроэнтерита у людей. Учитывая миграцию населения, Campylobacter занимает, по разным оценкам, 2–4-е место в этиологической структуре диареи путешественников.
По данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации, Campylobacter – один из наиболее часто выявляемых из кала микроорганизмов у детей до 2 лет.
Известно более 15 видов и подвидов кампилобактерий, вызывающих заболевание у животных и человека, однако наибольшее значение в этиологии кампилобактериоза у людей имеют C. jejuni, C. coli, C. laridis, C. fetus. При этом подавляющее большинство случаев заболевания как у взрослых, так и у детей связано с C. jejuni.
Тем не менее в Российской Федерации уровень лабораторной верификации остается низким, не отражая истинного значения этой инфекции в структуре заболеваемости кишечными инфекциями.
Возможность Campylobacter индуцировать развитие ГУС стала предметом активной дискуссии. Многие авторы признают данный возбудитель как этиологический агент ГУС. Зафиксированы случаи развития ТМА у пациентов с кампилобактерной инфекцией. Впервые развитие ГУС при кампилобактериозе зарегистрировано T. May и соавт. в 1986 г.
Авторы из Франции наблюдали случай тяжелого колита у 4-летнего ребенка, в дальнейшем пациенту верифицирован диагноз ГУС, из фекалий выделен C. jejuni. В 1996 г. канадские исследователи описали случай развития ГУС у 14-летнего пациента с профузной водянистой диареей. На основании бактериологического обследования была исключена STEC-инфекция, из копрокультуры выделен C.
upsaliensis, однако при диагностике методом полимеразной цепной реакции, а также при генетическом исследовании не обнаружено наличие Stx. В это же время зафиксирован случай развития ГУС у взрослого пациента во Франции, в качестве этиологического агента идентифицирован C. jejuni. В 2000 г. в Египте описан случай развития ГУС у 55-летней пациентки с водянистой диареей..
Бактериологическое исследование было отрицательным в отношении E. Coli O157:H7, возбудителем оказался Campylobacter.
Механизм развития ТМА при инфекциях, вызванных Campylobacter, не ясен до настоящего времени. В литературе отсутствуют свидетельства о продукции данным микроорганизмом Stx.
В этой связи развитие ГУС при кампилобактерной инфекции объясняли коинфекцией с типичными возбудителями тГУС, а именно энтерогеморрагической Escherichia coli, не идентифицированной в силу разных причин.
Однако накопленные наблюдения описывают не совсем типичную клинику для STEC – отсутствие выраженных признаков гемоколита, а нередко и изолированную водянистую диарею. Кроме того, современные наблюдения Campylobacter-ассоциированного ГУС подверглись тщательному исключению наличия энтерогеморрагической Escherichia coli и других классических возбудителей тГУС.
Таким образом, данная теория не в силах объяснить развитие ГУС при кампилобактерной патологии. Возможность реализации Stx-механизма при инфекциях, вызванных Campylobacter, может объясняться следующими особенностями. Способность секретировать Stx 2 у энтерогеморрагической Escherichia coli кодируется не ядерными генами, а лямбдовидными бактериофагами.
Представляется потенциально возможной межвидовая горизонтальная передача данных генов. Предположительно, Campylobacter мог приобрести способность к секреции Stx в ходе эволюционных процессов, но это не имеет достоверного подтверждения.
Предприняты попытки объяснить развитие ГУС при диареях, вызванных Campylobacter, нейраминидазным механизмом, характерным для пГУС, с учетом способности кампилобактери к секреции данного фермента. Для этого механизма, как упоминалось выше, характерно наличие иммунного гемолиза.
Однако практически во всех описаниях ГУС, вызванного кампилобактерной инфекцией, отсутствует информация о характеристике пробы Кумбса в каждом конкретном случае, что не позволяет судить о наличии иммунного механизма гемолиза.
В вышеуказанных наблюдениях упоминаются “red cell fragments” (шизоциты), что свидетельствует о наличии неиммунного микроангиопатического гемолиза, но данный факт не исключает сочетание двух механизмов развития гемолитической анемии. Вышесказанное не позволяет исключить нейраминидазный механизм развития ГУС при инфекциях, вызванных Campylobacter.
Заключение
ГУС представляет собой полиэтиологичное состояние с различным патогенезом и отдаленным прогнозом. Случаи ГУС, ассоциированные с «новыми» патогенами, в том числе с Campylobacter, нуждаются в детальном изучении и описании, так как понимание патогенеза и этиологии ГУС во многом лежит в основе ранней и эффективной диагностики и лечения.
Источник: Гемолитико-уремический синдром. Возможная этиологическая роль инфекции, вызванной Campylobacter.
Карпович Г.С., Краснова Е.И., Васюнин А.В., Комиссарова Т.В., Ениватова Л.И., Гайнц О.В.
Альманах клинической медицины. 2020; 48 (4)