Первая помощь при легочном кровотечении

Легочное кровотечение: виды, лечение

Речь идет об опасном осложнении различных патологий органов системы дыхания, которое сопровождается истечением крови сосудов, находящихся в бронхах либо в легких, и ее выделении.

Характерные для синдрома проявления:

• Кашель, при котором выделяется кровь, жидкая алая либо в виде сгустков;
• Состояние слабости;
• Состояние головокружения;
• Снижение артериального давления;
• Обморочное состояние.

В целях выявления причины синдрома прибегают к различным методам диагностики, например, рентгенографии, томографии, бронхоскопии и т.д.

• Для остановки синдрома применяют различные методы лечения, среди которых консервативная гемостатическая терапия и хирургическое лечение.
• Синдром характерен для онкологии легкого, так как возникает у половины заболевших.
• Интенсивность синдрома различна: массивность его оценивается от 600 мл до более литра кровопотери в сутки.

Виды

Важно видеть разницу двух понятий «легочное кровотечение» и «кровохарканье». Последнее менее опасно, для него характерно меньший объем и темп выделения кровяной массы, однако зачастую оно может предшествовать кровотечению. Поэтому важность его лечения неоспорима.

В классификации, которой пользуются с 1990 года, выделяют три степени кровотечения:

• Первая стадия – суточная кровопотеря от 50 до 100 мл;
• Вторая стадия – суточная кровопотеря от 100 до 500 мл;
• Третья стадия – суточная кровопотеря свыше 500 мл.

Чрезвычайно опасно состояние кровотечения обильного, которое возникает одномоментно либо в течение краткого периода. Так при тяжелой форме синдрома одномоментная потеря крови может составлять более 100 мл.

Отличие «кровохарканья» и «легочного кровотечения» важно и тем, что первое онколога не пугает, он просто вносит коррективы в лечение, второе же требует срочной помощи, часто реанимационной.

Причины возникновения

Причины синдрома часто связаны с онкологическими заболеваниями – опухоли бронхов и легких. Иногда причиной становятся вторичные поражения бронхов и легких метастазами из других органов.

Причиной кровотечения при онкологии является разъеденный атипичными клетками сосуд. Опухоль нарушает нормальную работу сосудистой стенки бронхов, он становится неэластичным и из него начинает изливаться кровь. То есть существует связь между величиной дефекта сосуда и интенсивностью кровотечения.

Большая часть кровотечений приходятся на первую стадию синдрома. Если случается молниеносное кровотечение, человека спасти крайне трудно: две трети больных погибает в течение первого часа, если не оказать помощь.

Симптоматика

Медицинская практика показывает, что синдрому, как правило, предшествует сильный кашель. Вначале он сухой, затем наблюдается слизистая мокрота и примесями крови. Как мы уже сказали, кровь может быть алая либо в виде сгустков.

В некоторых случаях предшественниками синдрома выступают:

• Ощущение щекотания либо бульканья в горле;
• Жжение в грудной клетке.

Общее состояние больного во многом зависит от того, как кровопотеря выражена. Это может быть:

• Испуг;
• Состояния резкого упадка сил;
• Бледность;
• Потливость;
• Снижение артериального давления;
• Учащенное сердцебиение;
• Чувство головокружения;
• Одышка и т.д.

Если синдром классифицируется как обильный, могут возникнуть:

• Состояние обморока;
• Рвота;
• Судорожное состояние;
• Нарушение зрения;
• Асфиксия.

Диагностика

Для определения синдрома необходим осмотр ЛОР-специалиста. То есть необходимо понять характер кровотечения, ведь его причинами могут быть не только легкие, но и слизистая, и желудок.

Основные виды диагностического исследования:

• Рентген;
• Компьютерная томография с применением контраста.

При невозможности нахождения источника кровотечения, выполняют бронхоскопию. Метод может применяться и как лечебный, особенно когда существует угроза жизни пациента.

Ангиография – еще один диагностический метод. К нему часто прибегают при синдроме незначительном и при установленном его источнике.

Лечение

В лечении синдрома применимы методы терапевтические, гемостаз, хирургические операции.

Терапию назначают при синдроме, классифицируемом как первые две стадии.

Чтобы удалить кровь из трахейного просвета, необходима аспирация. Если речь идет об асфиксии, то необходима срочная интубация, отсасывание крови и искусственное вентилирование легких.

1. Из медицинских препаратов назначают препараты гемостатические, средства гипотензивные.
2. Если терапевтические методы не дают положительного результата, синдром останавливают посредством местного эндоскопического гемостаза.
3. Как правило, данные методы помогают на какое-то время остановить развитие синдрома.
4. Паллиативные хирургические операции применяются в случаях, когда невозможно выполнить радикальную операцию.
5. Что же касается операций радикальных, то они имеют целью частичную резекцию легкого, например, краевую резекцию либо удаление всего органа.

Прогноз

Остановка развития синдрома потенциально грозит его возобновлением. Если речь идет о тяжелой стадии, то она угрожает жизни человека, например, в результате асфиксии.

Плановые операции почти в 10 раз снижают процент послеоперационных осложнений.

Onco.Rehab – клиника интегративной онкологии, в которой всегда окажут Вам качественную медицинскую помощь.

Уход за больными с заболеваниями органов дыхания

Болезни органов дыхательной системы нередко сопровождаются одышкой, повышенной температурой тела, болевыми ощущениями в районе груди. Поэтому большое значение имеет системное наблюдение за пациентом, обеспечивающее максимальный комфорт. В данной статье перечислены основные особенности, которыми обладает уход за больными с заболеваниями органов дыхания.

Действия при одышке

Уход за пациентами с нарушением функций дыхательной системы предусматривает регулярный контроль ЧДД (частоты дыхательных движений). Этот показатель может увеличиваться при нервном возбуждении.

Если больной жалуется на нехватку воздуха, ему следует принять полусидячее положение. С пациента снимают одежду, стесняющую грудную клетку, обеспечивают приток свежего воздуха в комнату.

Остро развивающая одышка, как правило, переходит в удушье. Такой приступ может быть спровоцирован застоем крови в малом кругу кровообращения, спазмом бронхов. Удушье купируют при помощи карманного ингалятора. Но этот прибор разрешается использовать только при наличии соответствующего назначения врача.

Уход за пациентом при кашле

Существуют разнообразные причины возникновения патологического кашля:

• наличие структурных изменений в строении дыхательных путей (фиброз лёгких, сдавливание бронхов опухолью);
• бронхит;
• пневмония;
• трахеит;
• абсцесс лёгкого.

Кашель может быть влажным или сухим. Первый также называют продуктивным. Влажный кашель способствует очищению лёгких от скоплений мокроты.

Её появление свидетельствует о наличии патологического процесса в дыхательной системе. Рекомендуется обращать внимание на цвет, количество и консистенцию мокроты.

При появлении в ней кровянистых примесей следует незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу.

Лёгочное кровотечение

В случае возникновения кровохаркания необходимо обеспечить пациенту максимальный покой до обращения за медицинской помощью.

Больному следует находиться в положении полусидя с наклоном на сторону больного лёгкого. Это предупреждает попадание крови в здоровые лёгочные ткани. На поражённое лёгкое кладут пузырь со льдом.

В некоторых ситуациях может возникнуть необходимость неотложного хирургического вмешательства.

Проведение оксигенотерапии в рамках ухода за больным

Уход за пациентами, страдающими патологиями органов дыхательной системы, требует и выполнение разнообразных специальных процедур. Они способствуют облегчению состояния больного. Основные показания к проведению оксигенотерапии:

• уменьшение давления кислорода в мягких тканях;
• возникновение тахикардии;
• сильная дыхательная недостаточность.

При проведении оксигенотерапии применяется обогащённая газовая смесь, в которой имеется около 80 % чистого кислорода. Ингаляции производятся через специальные носовые катетеры. Средняя продолжительность процедуры составляет 30 минут. Оксигенотерапия осуществляется в стационарных условиях.

Общие рекомендации по уходу за пациентами с патологиями органов дыхания

Уход за больными с заболеваниями органов дыхания предусматривает соблюдение перечисленных ниже рекомендаций:

• регулярное проветривание комнаты. Оно обеспечивает приток свежего воздуха в помещение. Комнату рекомендуется проветривать дважды в день по 30 минут;
• противопролежневые мероприятия (для лежачих больных);
• строгий контроль температуры тела (два раза в день: утром и вечером). При наличии инфекционных болезней дыхательной системы она обычно поднимается к вечеру;
• приём лекарств в строго определённое время;
• регулярная смена постельного белья. Особенно это актуально для лежащих больных. Наличие складок на постельном белье может стать причиной раздражения на коже.

При ухудшении самочувствия пациента (резком изменении показателей пульса, кислорода в крови, артериального давления) следует незамедлительно уведомить об этом лечащего врача.

Человек, который осуществляет уход за больными с патологиями органов дыхательной системы, должен следить за соблюдением элементарных мер предосторожности. При возникновении кашлевого рефлекса пациенту стоит прикрывать рот носовым платком или рукой.

Подобные меры предосторожности направлены на предупреждение заражения.

Легочное кровотечение. Причины, симптомы и лечение

содержание

Легочное кровотечение – высоко летальное жизнеугрожающее состояние, требующее оказания медицинской помощи по экстренному протоколу. От кровохарканья (примесь или прожилки крови в отделяемой при кашле мокроте) легочное кровотечение отличается значительно бо́льшими объемами и поначалу ярко-алым цветом извергаемой с кашлем крови (в дальнейшем кровь обычно темнеет, приобретая ржавый оттенок).

Следует отметить в этой связи, что тенденция к увеличению содержания крови в мокроте может оказаться предвестником «большого» кровотечения из магистральных легочных сосудов в просвет бронхов и далее в ротоглотку, остановить которое уже гораздо сложнее, поэтому любое появление крови при кашле или отхаркивании однозначно является основанием для срочного обращения за помощью.

Как правило, легочное кровотечение возникает у лиц зрелого и пожилого возраста на фоне тяжелых пульмонологических или иных соматических заболеваний.

Оценки летальности в различных источниках широко варьируют, поскольку исход зависит от множества факторов (своевременность и место оказания помощи, нозологический и возрастной состав статистической выборки, и т.д.).

В любом случае, это – неотложное состояние, фатальное с вероятностью от 10 до 60-80 процентов.

2.Причины

В подавляющем большинстве случаев (более 60%) легочное кровотечение развивается при разрушении сосудистых стенок микобактерией Коха в деструктивной стадии туберкулеза.

Однако это далеко не единственный из возможных сценариев развития подобной массивной геморрагии.

Легочные кровотечения могут возникнуть при ряде других заболеваний, сопровождающихся деструкцией тканей, – в частности, при:

• острых гнойных воспалениях, абсцедирующих или флегмонозно-некротических (анаэробная гангрена);
• прорастании злокачественной опухоли;
• паразитозах;
• пневмокониозах;
• травмах, оскольчатых переломах ребер, инородных телах;
• разрыве аневризмы аорты и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
• кардиосклерозе, инфаркте миокарда и другой тяжелой патологии сердечнососудистой системы;
• гипофункции или несостоятельности системы коагуляции крови.

Небольшая доля случаев приходится на редко встречающиеся, но не менее опасные заболевания (синдромы Гудпасчера, Рандю-Ослера, Вегенера, диапедез, гемосидероз и т.п.).

К факторам риска относятся одномоментные физические или психоэмоциональные перегрузки, гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия, острые расстройства кровообращения, тяжелые инфекции, торакально-хирургические вмешательства.

3.Симптомы и диагностика

Легочное кровотечение может появиться внезапно или развиться постепенно из кровохарканья, но в любом случае сопровождается землистой бледностью, холодным гипергидрозом, цианотичным оттенком кожи конечностей, резким снижением артериального давления, тахикардией, шумом в ушах, головокружением, слабостью, нередко тревожно-панической дезорганизацией психики, нарушениями зрения, судорогами, помрачением сознания с переходом в глубокий обморок, сопорозное состояние или агонию.

Летальный исход обычно наступает вследствие асфиксии и/или гиповолемического шока, вызванного быстрой массивной кровопотерей.

На диагностику и принятие экстренных жизнесохраняющих мер обычно остается очень мало времени, и в подобных случаях многое зависит от умения врача обратить внимание на цвет крови, характер легочных хрипов, особенности дыхания, шумов в сердце и т.д.

Нередко необходима срочная консультация профильного специалиста (гастроэнтеролога, паразитолога, онколога и т.д.) или инструментальное исследование (ФЭГДС, МРТ, КТ, рентгенография, бронхоскопия).

На лабораторный биохимический, гистологический, микробиологический анализ отправляются образцы биоматериала (мокрота, кровь, гной и т.п.).

4.Лечение

Очевидно, что стратегия и тактика оказания помощи определяется диагностированными (или наиболее вероятными, с учетом клинических данных) причинами кровотечения.

Перечислить или описать хотя бы основные варианты консервативного и/или хирургического лечения не представляется возможным.

Однако во всех случаях первоочередной задачей является гемостаз (остановка кровотечения), стабилизация основных жизненных показателей (АД, ЧСС, ЧДД), устранение первопричины и/или купирование обострения основного заболевания, кровезамещение по показаниям, решительные меры по профилактике тяжелых осложнений, вероятность которых при данных обстоятельствах весьма высока.

Неотложная помощь при легочном кровотечении

• АЛГОРИТМЫ
• НЕОТЛОЖНХ СОСТОЯНИЙ В ТЕРАПИИ
• Методические материалы
• Специальность 060109 «Сестринское дело»
• Дисциплина «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи»

Рассмотрены на заседании ГПК Терапия с курсом ПМСП 8.04.08 г.

Председатель Фролькис Л. С.

Авторы:

Мачулкина И. М. препадаватель высшей квалификационной категории

МУ № 2 им. Клары Цеткин

Чурилова Н.В. препадаватель высшей квалификационной категории

МУ № 12

Шилова В. С. препадаватель высшей квалификационной категории

МУ № 15

Рецензент:

Адельбергис М. Ю. главная сестра ГКБ № 23 им. Мед. Сан. Труд

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы

ЭТАПЫ	ОБОСНОВАНИЕ
1. Организовать вызов врача	Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять удобное положение (поза «ортопноэ»).	Уменьшение чувства страха. Облегчение дыхания.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс).	Облегчение экскурсии легких.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха.	Уменьшение гипоксии мозга.
5. По возможности установить причину приступа (триггер) и удалить ее.	Прекратить воздействие аллергена.
6. Помочь пациенту сделать ингаляцию бронхолитика (сальбутамол или беродуал, если препарат был назначен врачом ранее) через небулайзер.	Уменьшение бронхообструкции и улучшение состояния пациента.
7. Дать обильное теплое питье маленькими частыми глотками.	Разжижение секрета и облегчение откашливания.
8. Сделать горячие ручные и ножные ванны.	Уменьшить бронхоспазм.
9. Мониторинг состояния пациента (АД, подсчитать пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
10. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:

1. — сальбутамол, беродуал через небулайзер, 2,4% р-р эуфиллина, преднизолон, физиологический раствор во флаконах;
2. — оснащение для инъекций и инфузий
3. Неотложная помощь при легочном кровотечении

ЭТАПЫ	ОБОСНОВАНИЕ
1. Организовать вызов врача	Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять полусидячее положение.	Уменьшение чувства страха. Профилактика аспирации крови.
3. Обеспечить лотком для сплевывания крови.	Для сбора кровянистых масс.
4. Обеспечить физический покой.	Уменьшение кровотечения.
5. Положить на грудь пузырь со льдом.	Уменьшение кровотечения.
6. Наложить жгуты на нижние конечности (на верхнюю треть бедра) на 20 минут.	Уменьшить приток крови в легкие.
7. Обеспечить доступ свежего воздуха.	Уменьшение гипоксии мозга.
8. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс).	Облегчение экскурсии легких.
9. Мониторинг состояния пациента (АД, подсчитать пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
10. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:

— кровоостанавливающие средства: 1% р-р викасола, 12,5% р-р дицинона, 5% р-р аминокапроновой кислоты;

— оснащение для инъекций и инфузий, набор для определения группы крови.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение — клинический синдром, характеризующийся поступлением крови в трахеобронхиальное дерево, с последующим ее откашливанием, в результате различных заболеваний.

По данным Ассоциации торакальных хирургов России причиной развития легочного кровотечения может быть около 50 различных заболеваний и синдромов.

В XX веке, в нашей стране, наиболее частой причиной развития легочного кровотечения являлся туберкулез, на втором месте располагались различные гнойно-деструктивные процессы в легочной ткани.

В последние 20-30 лет, в следствие улучшения эпидемиологической обстановки, на первое место выходят легочные кровотечения, обусловленные онкологическими заболеваниями легких. При этом легочные кровотечения при воспалительных заболеваниях дыхательных путей не утратили своей значимости, и достаточно часто являются причиной экстренных госпитализаций в хирургические стационары.

Частота легочных кровотечений составляет 1–4% от числа всех кровотечений у пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары, при этом летальность, по данным различных авторов, колеблется в диапазоне 30-80%.

Как было указано выше, легочное кровотечение не является самостоятельной патологией, а рассматривается как следствие различных заболеваний, не только дыхательной, но и сердечнно-сосудистой систем, а также аномалий и пороков развития.

В настоящее время одной из основных причин развития легочного кровотечения являются опухолевые процессы в бронхолегочной системе. Следует отметить, что у 7-10% больных раком легкого первым проявлением заболевания является именно легочное кровотечение.

Как и в случаях с легочными кровотечениями иной этиологии, при злокачественных опухолях легких оно может проявляться как кровохарканьем (появление прожилок или сгустков крови в мокроте), так и откашливанием крови в большом объеме. В то же время даже минимальное кровохарканье может служить предвестником массивного легочного кровотечения.

В отечественной и зарубежной литературе разработано большое количество различных классификаций лёгочного кровотечения. Наибольшее значение в клинической практике имеет классификация, предложенная в 1990 году Е.Г. Григорьевым, в основе которой лежит зависимость объема кровотечения от скорости кровопотери.

Степень	Объем кровопотери
I	А	50 мл/сутки
Б	50-200 мл/сутки
В	200-500 мл/сутки
II	А	30-200 мл/час
Б	200-500 мл/час
III	А	100 мл одномоментно
Б	Более 100 мл и/или обструкция ТБД, асфиксия

Диагностика легочного кровотечения

Диагностика легочного кровотечения достаточно сложна, поскольку требует рассмотрения большого дифференциально-диагностического ряда, который обычно проводится между носовым кровотечением, с последующим затёком крови в нижние дыхательные пути, кровотечением из полости рта, желудочно-кишечным кровотечением, сопровождающиеся аспирацией крови в дыхательные пути. Поэтому, прежде чем проводить углублённые, нередко инвазивные исследования, необходимо выполнить тщательный физикальный осмотр пациента, а также подробный сбор анамнеза, с комплексной оценкой данных лабораторных исследований.

Принципиально важно на этапе осмотра пациента дифференцировать легочное кровотечение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКК).

Кровотечения из ЖКТ сопровождаются следующим набором клинических и анамнестических признаков: наличие язвенной болезни в анамнезе, рвота неизмененной кровью или по типу «кофейной гущи», черный стул (мелена).

Следует отметить, что достаточно часто массивные ЖКК могут «маскироваться» под легочное кровотечение, по причине аспирации крови в трахеобронхиальное дерево, с дальнейшим ее откашливанием.

КТ-картина имбибиции верхней доли правого легкогоЗолотым стандартом в диагностике легочного кровотечения является выполнение компьютерной томографии с внутренним контрастированием (Ангио-КТ), позволяющее как оценить состояние легочной паренхимы, так и определить локализацию субстрата для кровотечения, а также выявить патологические бронхиальные артерии, диагностировать аномалии и пороки развития легких и их сосудов. Одной из важнейших задач при выполнении Ангио-КТ является оценка проходимости ветвей легочной артерии, поскольку нередко легочное кровотечение является следствием развития ТЭЛА, и подходы к лечению таких пациентов принципиально отличаются. В тоже время, противопоказаний к выполнению экстренной Анго-КТ немного, и для их выявления, порой, достаточно подробного сбора анамнеза и выполнения биохимического анализа крови.

Лечение легочного кровотечения

Лечение легочного кровотечения многокомпонентное, и должно начинаться как на доврачебном этапе, так и в условиях скорой медицинской помощи.

После подтверждения диагноза легочного кровотечения лечением больного должен заниматься врач-торакальный хирург, поскольку в его арсенале доступны все лечебные и диагностические методы. Уже на этапе диагностики назначается консервативная гемостатическая, гипотензивная терапия.

При легочных кровотечениях из большого круга кровообращения 1 ст. (наиболее часто встречающихся), данной терапии бывает достаточно для его надежной остановки.

Фибробронхоскопия (ФБС) — исследование, в основе которого лежит визуальная оценка состояния слизистой оболочки гортани, трахеобронхиального дерева, ФБС — единственная методика, с помощью которой можно надежно визуализировать источник кровотечения. Однако следует отметить, что ФБС — инвазивное исследование, требующее определенной подготовки пациента.

 Ригидная бронхоскопия с клапанной бронхоблокацией правого верхнедолевого бронха

Патологически расширенная правая бронхиальная артерия

Учитывая вышеуказанное, диагностика легочного кровотечения, как правило, требует выполнения ригидной̆ бронхоскопии, позволяющие не только минимизировать риск развития асфиксии, но и выполнить ряд лечебных мероприятий.

Выполняемая при ригидной бронхоскопии клапанная бронхоблокация позволяет добиться надежного временного гемостаза и практически полностью исключает риск развития фатальных осложнений. В случаях легочного кровотечения большего объема (2-3 ст.) выбор лечебной тактики зависит, как правило, от основного заболевания.

Источником кровотечения из большого круга кровообращения служат бронхиальные артерии, являющиеся основой артериального кровоснабжения легочной паренхимы.

Видеоторакоскопическая расширенная комбинированная бронхопластическая лобэктомия у пациента с центральным раком левого легкого, осложненного легочным кровотечениемОбычный диаметр этих артерий менее 1 мм. Любые визуализируемые по данным Ангио-КТ бронхиальные артерии могут считаться патологически расширенными. При легочных кровотечениях любого объема, с наличием патологических бронхиальных артерий, рентгенэндоваскулярные вмешательства могут быть методом выбора как дополнительной диагностики, так и радикального гемостаза.

Непосредственным методом гемостаза является эмболизация бронхиальных артерий. По данным литературы эффективность рентгенэндоваскулярной эмболиации бронхиальных артерий составляет около 97%.

С учетом развития эндобронхиальной и рентгенэдваскулярной хирургии для достижения надежного гемостаза доля резекционной хирургии легких сводится к минимуму.

Однако необходимо понимать, что в некоторых клинических ситуациях, например, легочных кровотечений на фоне онкологического заболевания, особенно при резектабельных опухолях, именно хирургическое вмешательство на легком рассматривается не только как окончательный вариант гемостаза, но и как оптимальный радикальный объем хирургического лечения по современным онкологическим стандартам.

На базе Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2» осуществляется ежедневное оказание неотложной помощи больным с легочными кровотечениями. Многолетний опыт работы, наличие в арсенале Центра современного оборудования и новейших технологий для диагностики и лечения этих состояний позволяет оказывать медицинскую помощь на уровне мировых экспертных центров.

Чтобы записаться на консультацию к врачу по поводу диагностики и лечения легочного кровотечения в нашем центре — позвоните по тел.:  +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).

5.Неотложная помощь при легочном кровотечении

Легочное кровотечение
– выделение через дыхательные пути
значительного количества крови из
сосудов легочной ткани и бронхиального
дерева (опухоль, туберкулез, бронхоэктазы,
деструкция легкого, геморрагические
диатезы).

Клинические
признаки.Жалобы на кашель с клокотанием
в глотке, выделение с кашлевыми толчками
пенистой алой крови, чувство сдавления
в груди, удушье, головокружение, слабость.

Объективно: признаки анемического
синдрома – бледность, тахикардия,
снижение артериального давления.

Положение больного вынужденное – для
уменьшения движения пораженного легкого,
при аускультации легких – ослабление
везикулярного дыхания, крепитация,
влажные разнокалиберные хрипы над
пораженным легким.

• Лечение:
• 1) Строгий постельный
  режим.
• 2) Придать больному
  сидячее или полусидячее положение.
• 3) На грудную клетку
  – пузырь со льдом, можно предложить
  больному глотать маленькие кусочки
  льда или пить маленькими глотками очень
  холодную воду.
• 4) Для подавления
  кашлевого рефлекса:
• — тусупрекс 0,02,
  или либексин 0,1,
• или в исключительных
  случаях – промедол 1 мл 2% раствора внутримышечно.
• 5) Хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно струйно.
• 6) Этамзилат натрия
  (дицинон) 2- 4 мл 12,5% раствора внутривенно
  или внутримышечно через 6 часов.
• 7) Викасол 1-2 мл 1%
  внутримышечно через 8 часов.

6.Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия
легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия
ствола или ветвей легочной артерии
тромбом, образовавшимся в венах большого
круга кровообращения или в правых
отделах сердца.

ТЭЛА проявляется
развитием острого легочного сердца,
бронхоспазма, острой дыхательной
недостаточности, инфаркта легкого.

Течение заболевания молниеносное при
тромбозе ствола и главных ветвей легочной
артерии, острое – при тромбозе сегментарных
ветвей легочной артерии, рецидивирующее
– при тромбозе мелких ветвей легочной
артерии.

Клиника.
Клиническими проявлениями ТЭЛА с
развитием инфаркт-пневмонии являются
признаки синдрома уплотнения легочной
ткани, бронхиальной обструкции.

Жалобы:
острые боли в грудной клетке, усиливающиеся
при дыхании, кашель с кровохарканьем,
одышка смешанного и экспираторного
характера, обморок, субфебрилитет, боли
в правом подреберье.

В анамнезе
тромбофлебит вен ног, обширные травмы
и операции, пе-реломы крупных костей
(конечностей, таза), воспалительные
заболевания в малом тазу, инфекционный
эндокардит. Объективно: разлитой цианоз,
одышка, набухание шейных вен, пульсация
в эпигастрии.

В связи с бронхоспазмом
над легкими выслушивается везикулярное
дыхание с удлиненным выдохом, свистящие
хрипы. При развитии инфаркт-пневмонии
над легкими определяется очаговое
притупление легочного звука, ослабление
везикулярного дыхания или появление
патологического бронхиального,
крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум
трения плевры.

Пульс может быть
аритмичным, частым, слабого наполнения,
напряжения. Артериальное давление
снижается. Смещена правая граница
относительной тупости сердца, расширен
поперечник сердца. Глухость тонов,
ослабление I тона на верхушке, акцент,
расщепление II тона на легочной артерии.

Возможен систолический, диастолический
ритм галопа. При перкуссии выявляется
увеличение печени, при пальпации ее
болезненность, утолщение края.

На
рентгенограмме легких: высокое стояние
купола диафрагмы, расширение корня
легких, его обрубленность, дисковидные
ателектазы, инфильтративные тени при
инфаркт-пневмонии. Селективная
ангиопульмография: полное или частичное
отсутствие контрастирования сосудов
легкого.

ЭКГ: отклонение электрической
оси вправо R III >R II >R I, зубец P высокий,
остроконечный (P- pulmonalae), глубокий зубец
S в отведении I, V5, смещение сегмента ST кверху от изолинии в отведениях III, αVR ,V1-V2.

Лечение:

I. При необходимости:
выраженная острая дыхательная
недостаточность – ИВЛ, клиническая
смерть – непрямой массаж сердца и ИВЛ.

1. II. При стабильной
   гемодинамике:
2. 1) Оксигенотерапия
   — ингаляция увлажненного кислорода
   через носовые катетеры.
3. 2) Гепарин 5000-10000
   ЕД внутривенно струйно в 10 мл 0,9% раствора
   хлорида натрия.
4. 3) При болевом
   синдроме — морфин 1 мл 1% раствора (10 мг)
   с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить
   дробно через 5 минут по 3 мл смеси (3мг
   морфина) до эффекта анальгезии.
5. 4) Эуфиллин
   (аминофиллин) 15 мл 2,4% раствора внутривенно
   на 5% растворе глюкозы.
6. 5) При брадикардии
   с артериальной гипотонией и дыхательной
   недостаточности атропин 0,1% раствор
   0,5-1 мл внутривенно.
7. 6) При тахисистолической
   форме мерцательной аритмии и недостаточности
   кровообращения:
8. — амиодарон 300 мг
   внутривенно капельно,

— сердечные гликозиды
(дигоксин 0,025% раствор 0.5-0.75 мл в 200 мл 5%
раствора глюкозы внутривенно капельно).

7) При систолическом
давлении ниже 90 мм рт.ст. вводятся

— допамин (добутамин)
200 мг (250мг) в 200 мл 0,9% раствора хлорида
натрия внутривенно капельно.

8) Тромболитическая
терапия выполняется при массивной ТЭЛА
(выраженная артериальная гипотония,
острая правожелудочковая недостаточность)
– стрептокиназа 250000 ЕД на 50 мл 5% раствора
глюкозы в течение 30 минут внутривенно.

Легочное кровотечение: причины, симптомы, диагностика, лечение

Онкологический госпиталь в Москве / Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – это истечение крови бронхиального или легочного происхождения при повреждении их сосудов.

В онкологии оно является частым признаком рака легкого. В зависимости от локализации очага кровотечение из легких возникает на разных этапах у двух-шести больных из десяти.

Причина легочного кровотечения

Главная причина – это разрушение опухолью стенки бронха и находящихся в ней сосудов. Через открывшийся дефект в сосуде кровь поступает в бронх, вызывает кашлевой рефлекс и выбрасывается наружу.

Интенсивность кровотечения зависит от калибра сосуда и величины образовавшегося в нем дефекта, который не может самостоятельно сократиться из-за ригидности сосудистой стенки, пронизанной опухолью.

Риск легочного кровотечения

Кровотечение может проявляться в виде кровохаркания, когда за сутки выделяется с мокротой при кашле не более 50 мл. Оно может продолжаться достаточно долго, не угрожая жизни больного.

Другие клиника и прогноз у более массивных кровотечений, нередко становящихся фатальными. Поскольку исход их зависит больше от скорости истечения крови, из многих классификаций наиболее актуальна следующая:

1. I ст. – за сутки выделяется от 50 до 500 мл. По мере увеличения объема кровопотери говорят о первой «А», «Б», или «В» степени;
2. II ст. – за час выделяется от 30 до 500 мл крови. Также предусмотрены подпункты «А» и «Б»;
3. III ст. – одномоментная потеря 100 мл и более, когда кровь идет «полным ртом».

• Восемь из десяти кровотечений соответствуют первой степени, и прогноз их более благоприятен, остальные больные в 75% случаев погибают в первый же час.
• Даже если такое молниеносное кровотечение открылось в специализированном отделении, где есть реанимация, торакальные и эндоваскулярные хирурги, спасти удается лишь одного больного из десяти.
• Смерть наступает не от острой кровопотери, а от асфиксии – кровь заполняет альвеолы легких, в которых происходит газообмен, и больной буквально захлебывается собственной кровью.

Признаки легочного кровотечения

1. Легочное кровотечение часто начинается без физической нагрузки или какой-либо другой провокации.
2. Появляется сильный кашель, сначала сухой, а потом с кровавой мокротой.
3. Часто кровь сначала алая, а потом более темная, она пенится если смешивается с воздухом.

4. Нарастающие кровопотеря, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность обусловливают характерные симптомы:

1. бледность кожи, покрытой холодным липким потом;
2. синюшность и похолодание дистальных отделов конечностей, губ, кончика носа;
3. снижение АД;
4. рвота;
5. учащение пульса;
6. одышка;
7. шум в ушах, потемнение в глазах вплоть до слепоты;
8. потеря сознания;
9. судороги.

Диагностика легочного кровотечения

Диагностика этого тяжелейшего осложнения выполняется в экстренном порядке, практически параллельно с оказанием помощи в условиях реанимации, так как счет нередко идет на минуты.

В первую очередь исключают другие источники кровотечения – из верхних дыхательных путей и желудка. Поэтому больного осматривает лор-врач.

• Для желудочного кровотечения характерен черный жидкий стул и кислая реакция выделяющихся кровавых масс.
• Правда, при легочном кровотечении больной может проглотить кровь, которая потом исторгнется со рвотой.
• Поэтому очень важны исследования легких, особенно позволяющие установить непосредственный источник кровотечения:

1. рентгенограмма легких выявляет его в половине случаев;
2. компьютерная томография с контрастным усилением позволяет обнаружить кровоточащий сосуд в трех случаях из четырех, а также оценить бронхиальные сосуды и весь малый круг кровообращения в целом;
3. бронхоскопия служит не только для прояснения диагностических вопросов, но и проведения лечебных эндоскопических мероприятий.

Лечение легочного кровотечения

Приоритеты целей в лечении легочного кровотечения выстраиваются так:

1. предупреждение или борьба с асфиксией;
2. остановка кровотечения;
3. лечение заболевания, явившегося причиной кровотечения.

В зависимости от клинической ситуации могут использоваться временные или окончательные методы.

Временные мероприятия при определенных обстоятельствах могут быть окончательными. Это сложный комплекс, включающий в соответствии с тяжестью кровотечения терапевтические и/или хирургические меры:

1. искусственное управляемое снижение артериального давления;
2. коррекцию свертывающей системы крови;
3. препараты, подавляющие кашлевой рефлекс;
4. интубацию трахеи под наркозом, аспирацию крови из дыхательных путей;
5. искусственную вентиляцию легких;
6. эндоскопическую коагуляцию поврежденного сосуда или разные варианты его механической компрессии;
7. эмболизацию артерий бронхов.

Радикальное лечение больных часто невозможно, так как в большинстве случаев легочное кровотечение развивается на фоне длительной истории заболевания, когда больной уже перенес операцию и получил другое лечение. Но, когда возможно, выполняют разные варианты резекции пораженного легкого или полностью удаляют его.

Надежда на спасение при легочном кровотечении есть лишь у пациентов специализированного отделения, имеющего соответственно оснащенные реанимацию, операционную, рентген-операционную, а также штат опытных реаниматологов, торакальных, сосудистых и эндоваскулярных хирургов. Именно такие условия созданы в Европейской Клинике.