Одонтогенный остеомиелит челюсти

20.08.2020 15:03

Остеомиелит относят к категории самых серьезных патологий, которые существуют в хирургии. Около 30% случаев такого заболевания — это остеомиелит челюсти. В этой статье мы рассмотрим, что собой представляет это заболевание, почему оно появляется, какими являются его симптомы, а также проанализируем популярные методы профилактики и лечения данной патологии.

Что такое остеомиелит кости?

В общей хирургии остеомиелит костей представляет собой воспалительный процесс в костной ткани со сложным патогенезом. Сегодня специалисты выделяют разные варианты развития проблемы.

Но установить точную причину невозможно, так как каждый из существующих вариантов лишь дополняет все остальные. Поэтому остеомиелит считают мультифакториальным заболеванием.

Возникновению патологии способствует не лишь попадание инфекции в костные ткани, но и проблемы в работе иммунитета и нарушения кровотока.

Когда в костной ткани появляется инфекционный агент, организм очень активно реагирует на это, провоцируя развитие гнойного воспалительного процесса. Для того чтобы избавиться от инфекции к пораженной зоне перемещаются лейкоциты, вырабатывающие большое количество ферментов.

В результате этого происходит разрушение костных структур и образование полостей с жидким гноем. В них содержатся секвестры либо кусочки кости. В некоторых случаях могут быть поражены и расположенные рядом мягкие ткани, в результате чего на коже появляются свищевые ходы.

При надлежащем функционировании иммунитета, воспалительный процесс может быть ограничен своими силами с дальнейшим переходом в хроническую форму. Однако иммунодефицит приводит к распространению инфекции и формированию серьезных гнойных осложнений, включая сепсис. Зачастую всё заканчивается инвалидностью или летальным исходом.

Остеомиелит в стоматологической сфере

Остеомиелит челюсти составляет около 1/3 от суммарного количества случаев обнаружения данной проблемы. Это связано с наличием элементов зубного ряда, которые превращаются в источник инфицирования костной ткани. Помимо этого, челюсть имеет определенные особенности, которые идеально подходят для развития остеомиелита:

• быстрый рост челюсти и значительные изменения её структуры на этапе перехода с молочных зубов на коренные;
• повышенная склонность миелоидного костного мозга к заражению;
• большое количество сосудов в челюстно-лицевой зоне;
• минимальная толщина костных трабекул;
• гаверсовы каналы сравнительно большой ширины.

По этой причине проникновение различных микроорганизмов в костную ткань очень часто приводит к остеомиелиту.

Основные причины

В большинстве случаев остеомиелит челюсти развивается по причине того, что в костную ткань попадают болезнетворные микроорганизмы. Инфицирование может произойти следующими способами:

• Одонтогенный путь. В таких случаях источником проблемы является зуб с кариесом. На первом этапе микроорганизмы проникают в ткани пульпы, а затем и в костные ткани (через зубные канальцы или мелкие сосуды).
• Гематогенный путь. Микроорганизмы попадают в челюстно-лицевую зону через кровь из основной области инфицирования. Источники инфекций бывают разными — тонзиллит, фурункулез или рожистое воспаление. Иногда остеомиелит развивается на фоне скарлатины, тифа или гриппа.
• Травматический путь. Патология развивается в результате инфицирования после хирургического вмешательства на челюсти либо перелома. Такие случаи считают самыми редкими.

Одонтогенный путь в большинстве случаев сопровождается инфицированием нижней челюсти, а вот при гематогенном пути обычно поражается верхняя. Второй вариант подразумевает расположение гнойного очага глубоко в ткани с минимальным проявлением периостита.

Признаки

Клиническая картина заболевания напрямую связана с его формой — она бывает острой либо хронической.

Острый остеомиелит

Зачастую признаки данной формы заболевания появляются неожиданно и проявляются общими симптомами.Общие проявления не являются специфичными и свидетельствуют только о серьезном воспалении в организме:

• существенный рост температуры тела (минимум 39 градусов);
• повышенная потливость;
• ломота в суставах, ощущение слабости, головные боли;
• бледность покровов кожи.

Кроме этих проявлений появляются и следующие симптомы местного характера:

• Сильные непрерывные боли в зоне расположения очага инфекции. При этом воспаление постоянно развивается, что приводит к усилению болевого синдрома. В ходе распространения инфекции локализация становится не такой явной, поэтому болеть может вся челюсть либо определенная часть черепа с иррадиацией в соответствующий глаз либо ушную зону.
• Зуб, являющийся источником проблемы, шатается. Если развивается диффузный воспалительный процесс, шататься могут также расположенные рядом зубы.
• Отечность мягких тканей способствует спазму жевательных мышц, а также нарушению симметрии лица.
• Зачастую воспалительный процесс затрагивает челюстной сустав, что приводит к развитию артрита, из-за которого рот постоянно пребывает в приоткрытом состоянии (полностью сомкнуть челюсти не получается).
• Отечность и болезненность слизистой оболочки ротовой полости и десен.
• Серьезное увеличение регионарных лимфоузлов.

С наибольшими трудностями сталкиваются пациенты с гематогенной формой заболевания, так как она поражает иные черепные кости и внутренние органы. Всё это весьма негативно сказывается на дальнейшем прогнозе.

Травматический остеомиелит отличается смазанной клинической картиной на фоне травмы. Но когда через несколько дней после перелома челюсти болевые ощущения усиливаются, температура тела растёт, самочувствие ухудшается, появляется значительный отек слизистой ротовой полости и гнойные выделения, диагноз очевиден.

Хронический остеомиелит

Переход проблемы в хроническую форму сопровождается улучшением самочувствия больного. Но в течение большого промежутка времени у пациентов наблюдается слабость, проблемы с аппетитом, ночным отдыхом и бледность покровов кожи.

В ходе осмотра при наличии хронической формы заболевания обнаруживаются свищи, которые открываются во рту и на коже лица. Из них выходят небольшие объемы гноя. Кроме этого, нередко наблюдается увеличение размеров регионарных лимфоузлов, отечность слизистых и шатание зубов.

Болевые ощущения в стадии ремиссии являются минимальными или вообще отсутствуют. Однако на этапе обострения боль может усиливаться, причем больному бывает непросто определить её конкретную локализацию.

Методы диагностики

Подозрение на наличие заболевания может появиться после получения соответствующих жалоб от пациента и проведения общего осмотра. Для того чтобы установить точный диагноз и полностью его сформулировать, необходимо обязательно выполнять рентгенодиагностику.

Подтверждением наличия остеомиелита челюстной кости могут быть ранние и поздние рентген-признаки.Ранними рентгенологическими показателями являются:

• наличие зон разряжения и уплотнения костной ткани, чередующихся друг с другом;
• минимальное утолщение надкостницы, вызванное периоститом;
• отсутствие четкости и смазанность костного рисунка.

К поздним рентгенологическим проявлениям остеомиелита относятся:

• образование очагов деструкции с формированием секвестров через 1-1,5 недели от начала заболевания;
• увеличение толщины и плотности костной ткани в зоне очага воспаления.

В сложных случаях врач может назначить МРТ-обследование, результаты которого способствуют более точному обнаружению масштабов поражения ткани. Также такая диагностика помогает визуализировать небольшие очаги с гнойным содержимым.

Кроме рентгенологической диагностики пациенты сдают также общеклинические анализы, с помощью которых врач может определить активность воспаления:

• общий анализ крови позволяет обнаружить повышенное содержание лейкоцитов, недостаточное количество эритроцитов, определить гемоглобин и особенности лейкоцитарной формулы, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса;
• биохимический анализ крови, отображающий наличие маркеров воспаления и электролитные нарушения.

Для того чтобы установить возбудителя патологии и определить возможность применения антибактериальных медикаментов выполняется бактериологическое исследование содержимого свищевых ходов. Проводится посев отделяемого на специальные среды с дальнейшей микроскопией образцов.

Дифференциальная диагностика

Этот метод применяют по той причине, что ошибка на этапе определения диагноза может стать причиной выбора неправильного метода лечения и отсутствия желаемых результатов в ходе выполнения терапии. Это приводит к дальнейшему прогрессированию болезни и негативному влиянию на общее состояние здоровья.

Специалисты выполняют диффдиагностику остеомиелита со следующими заболеваниями:

• острая форма пульпита;
• нагноение зубной кисты;
• гнойное воспаление мягких тканей в челюстно-лицевой зоне;
• острый периодонтит;
• периостит;
• одонтогенный гайморит в острой форме.

Осложнения

В результате неправильной постановки диагноза либо отсутствия надлежащего лечения на первых стадиях развития остеомиелита зачастую развиваются серьезные осложнения, которые часто приводят к инвалидности и даже смерти пациента.

Самые распространенные осложнения остеомиелита челюстных костей:

• Тромбофлебиты лицевых вен, перикардиты, медиастиниты и сложные формы воспаления легких.
• Если очаг воспаления расположен в верхней челюсти, инфекция может поразить глазное яблоко, что приводит к атрофии зрительного нерва и безвозвратной потере зрения.
• Абсцессы мягких тканей, гнойные затеки и флегмоны, которые могут оперативно распространяться на средостение и шейную зону. Опасность проблемы заключается в том, что она сопровождается сепсисом, который оперативно поражает ключевые органы с одновременным появлением септического шока и смертью.
• Гнойные поражения мозговых оболочек и формирование менингитов.

Методы лечения

Терапия остеомиелита челюсти проводится с целью достижения двух ключевых целей:

• Максимально оперативно избавиться от очага инфекции в костях и расположенных рядом мягких тканях.
• Исправить функциональные нарушения, вызванные наличием инфекции.

Всех пациентов в обязательном порядке госпитализируют в хирургическое отделение, которое занимается решением проблем, связанных с челюстно-лицевой областью. В случае отсутствия соответствующего стационара, больного лечат в отделении, у которого есть опыт работы в сфере хирургической стоматологии.Перечень основных лечебных действий выглядит следующим образом:

• Операция со вскрытием гнойного участка с целью удаления некротизированных масс и обеспечения эффективного дренирования.
• Улучшение работы иммунной системы.
• Применение медикаментов для снятия интоксикации и воспалительного процесса.
• Использование антибактериальных средств широкого спектра действия.

Очень важно придерживаться полноценного рациона с полным перечнем важных витаминов, минералов и нутриентов (больным назначают гипоаллергенную диету), а также соблюдать постельный режим.

Последствия перенесенного заболевания и методы восстановления

Перенесенное гнойное воспаление челюсти в острой либо хронической форме зачастую имеет серьезные последствия, которые негативно сказываются на качестве жизни.

• Зачастую проведение оперативного вмешательства в ходе лечения заболевания сопровождается удалением одного или нескольких элементов зубного ряда. В результате этого пациенту приходится в дальнейшем обращаться к ортодонту и выполнять протезирование.
• Инфицирование мягких тканей во многих случаях вызывает их рубцовую деформацию. Исправить эту сложную проблему косметического характера можно с использованием методов пластической хирургии.
• Септические состояния, которые могут развиваться на фоне основной патологии, способны нарушить полноценную работу внутренних органов, негативно сказываться на функционировании иммунитета и кроветворения.
• Серьезные поражения костной ткани могут изменить естественную форму челюсти. Это не лишь является косметической проблемой, но также негативно влияет на эффективность работы челюстно-лицевого аппарата.
• Поражение инфекционным заболеванием сустава может привести к артриту либо артрозу. Это нередко приводит к формированию его анкилоза и значительного нарушения подвижности челюсти.
• Поражение патологией верхней челюсти может повлиять на скуловую кость и глазную орбиту с дальнейшим появлением флегмоны либо абсцесса глазного яблока. В конечном итоге пациент теряет зрение и восстановить его уже невозможно.

В некоторых случаях продолжительность периода восстановления после остеомиелита челюсти составляет несколько лет. Все пациенты находятся на диспансерном учете до тех пор, пока все появившиеся нарушения не будут устранены.

Реабилитация предполагает выполнение следующих процедур:

• применение методов физиотерапии;
• проведение операции по медицинским либо косметическим показаниям;
• протезирование удаленных элементов зубного ряда (в случае необходимости);
• профилактические мероприятия, позволяющие избежать повторного появления проблемы.

Профилактические мероприятия

Профилактику важно проводить не лишь для того, чтобы предотвратить развитие гнойного воспаления, но и для минимизации вероятности появления осложнений. С помощью профилактического мероприятия можно также ускорить реабилитацию, если предупредить болезнь не получилось:

• Своевременное устранение кариозных образований, даже если какие-либо клинические симптомы отсутствуют.
• Санация различных очагов инфекции.
• Физическая активность, сбалансированный и полноценный рацион, способствующие эффективной работе иммунной системы.
• Соблюдение рекомендаций врача после травмирования, в ходе восстановления после оперативного вмешательства либо удаления зуба.

В конце хочется подчеркнуть, что хотя современная медицина шагнула далеко вперёд, остеомиелит челюстной кости до сих пор остаётся серьезной проблемой. Благодаря своевременному обнаружению симптомов патологии и правильному лечению, можно существенно повысить вероятность того, что пациент сможет полностью восстановиться и качество его дальнейшей жизни не пострадает.

Формы остеомиелита челюсти

Остеомиелит челюсти представляет собой заболевание воспалительного характера, которое задевает костную ткань. Здесь выделяют острую и хроническую формы.

Что такое остеомиелит

Остеомиелит – это процесс, во время которого воспаляется костная ткань и мозг.

Что касается этиологии, то она имеет отношение к микроорганизмам, которые попадают вглубь кости. Из-за них развивается гнойное воспаление, а также может наблюдаться некроз костной ткани. Возбудитель здесь может быть обычным обитателем организма либо обладать специфическим характером.

Выделяют разные пути, по которым можно инфицироваться. Именно от этого будет зависеть заболевание, его картина, насколько тяжело оно проходит, как будет лечиться, какие последствия.

Классификация

• Здесь стоит учитывать несколько критериев:
• Если изучать патогенные бактерии, то остеомиелит челюсти можно классифицировать следующим образом:
• Если изучать путь проникновения, то выделяют такие виды заболевания:

Остеомиелит может наблюдаться на нижней либо верхней челюсти (по локализации очага). Что касается клинического течения заболевания, то выделяют такие формы:

Острый остеомиелит

Такую форму диагностируют чаще всего, при этом клиническая картина здесь довольно ярко выражена.

Выделяют несколько видов:

Диагностика и лечение острой формы

В случае острой формы остеомиелита диагностику проводят с помощью:

Хронический остеомиелит

У взрослых обычно хронический остеомиелит возникает в результате острого процесса. Вторичная хронизация воспалительного процесса может происходить по нескольким причинам:

Согласно статистике хронический остеомиелит отмечается на нижней челюсти чаще.

Как все происходит? Стихает острое воспаление, после которого разрушаются внутричелюстные структуры в костной ткани, формируются секвестры. Такой диагноз специалисты ставят спустя 3-4 недели после того, как появились первые симптомы.

Вторичный хронический остеомиелит обычно проходит в свищевой форме. Здесь образовываются фистулы, свищи. Из них может выделяться гной и это сразу же говорит об остеомиелите. Свищевой остеомиелит может длиться несколько месяцев и даже больше. И на смену ремиссии часто приходят рецидивы обострения процесса.

Что касается диагностики, то здесь пациенту делают рентгенологическое обследование. Чтобы вылечить такое заболевание, нужно правильно подобрать антибактериальный препарат, провести десенсибилизирующую, противовоспалительную терапию. Когда наступает период обострения, имеются большие секвестры, то может назначаться хирургическое вмешательство.

Заключение

Остеомиелит – это патология, которая имеет много обликов. Здесь наблюдаются разные формы и очень сложно разобраться в их особенностях. Лечить их стоит только под наблюдением специалиста и согласно его рекомендациям. Только тогда вы сможете избежать осложнений и инвалидности.

2021-04-02 Вернуться к списку

Другие статьи

Остеомиелит челюсти

Остеомиелит челюсти представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся за пределы пародонта в кости челюсти и окружающих ее тканях. Остеомиелит челюсти может быть одонтогенным (стоматогенным), травматическим, гематогенным и специфическим.

• Чаще всего встречается одонтогенный остеомиелит, когда инфекция проникает через ткани пародонта и твердые и мягкие ткани зубов.
• Одонтогенный остеомиелит может быть ограниченным (в пределах одной группы зубов, в пределах альвеолярного отростка), диффузным (в пределах всей челюсти или ее половины), очаговым (поражение альвеолярного отростка в пределах 2-3 зубов и части челюсти).
• По степени тяжести различают легкий, средний и тяжелый остеомиелит.
• Симптомами острого одонтогенного остеомиелита являются:

• боль в области “причинного” зуба, с последующим воспалением рядом расположенных зубов;
• боль усиливается, иррадиирует в глазницу, висок, ухо;
• для остеомиелита нижней челюсти характерны нарушения поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия полости рта, кожи подбородка;
• “причинный” зуб вначале заболевания неподвижен, затем он расшатывается; соседние зубы тоже становятся подвижными, перкуссия всех пораженных зубов болезненна;
• в околочелюстных мягких тканях боль как бы перемещается за пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для остеофлегмоны (припухлость, сведение челюстей, боль при глотании, жевании); могут возникнуть поддесневые абсцессы, развиться региональный лимфоденит;
• общее состояние пациента характеризуется головной болью, общей слабостью, повышением температуры тела, нарушением аппетита и сна; может возникнуть внезапное падение артериального давления; примерно в 28% случаев наблюдается нарушение функции почек; температура тела при остром одонтогенном остеомиелите может быть как субфебрильной, так и достигать значений 38-40оС (особенно у детей);
• через 2 недели после начала заболевания на рентгенограмме определяется нарушение костной структуры челюсти, очаговое или диффузное просветление, утолщение надкостницы, остеопороз, очаги деструкции неправильной формы.

Как правило остеомиелиту предшествует острый верхушечный периодонтит или обострение хронического периодонтита. Развитию остеомиелита челюсти способствует также переохлаждение и наличие острых инфекционных заболеваний.

На ранних стадиях важно отделить острый остеомиелит челюсти от сходного с ним периостита (во избежание осложнений и выбора правильного метода лечения). Ниже приведены признаки, позволяющие различить остеомиелит челюсти от острого периостита.

Отличительные признаки остеомиелита и периостита

Остеомиелит	Периостит
Инфильтрат может охватывать половину челюсти	Инфильтрат локализован в области одного “причинного” зуба
Парестезии по ходу нерва	Парестезий нет
Боль при перкуссии соседних интактных зубов	Боль при перкуссии соседних зубов может быть, но не выражена
На 1-2 сутки после вскрытия гнойника и удаления зуба гноеотделение усиливается, состояние пациента не улучшается	На 2-е сутки после удаления “причинного” зуба признаки воспаления быстро стихают, уменьшается или прекращается выделение гноя
Температура повышена даже после вскрытия гнойника	Температура быстро нормализуется после хирургического лечения

Лечение при остром одонтогенном остеомиелите челюсти должно быть направлено на ликвидацию гнойно-воспалительного очага в кости и мягких тканях. Этапы лечения включают в себя:

• обязательное удаление “причинного” зуба;
• вскрытие инфильтратов мягких тканей околочелюстной области( при этом разрезы могут быть как внутри-, так и внеротовые; они должны быть широкими для хорошего оттока гнойного экссудата);
• введение в рану резинового дренажа;
• назначение антибактериальной терапии антибиотиками (длительно) с контролем микрофлоры каждые 5-7 дней;
• сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами , препаратами нитрофуранового ряда, антигистаминными препаратами;
• рекомендуется обильное питье, витамины и молочно-растительная пища;
• назначение физиотерапевтических процедур (УВЧ, СВЧ, УФ-облучения).

Хроническая стадия остеомиелита челюстей. В этом случае проводят антибактериальное, противовоспалительное лечение и секвестрэктомию. При затяжном лечении остеомиелита может наступить обострение с формированием секвестров.

Секвестр – это участок омертвевшей костной ткани, возникший при остеомиелите в месте развития инфекции в кости. Он окружен склерозированной костью с фиброзной тканью, которые на рентгенограмме выглядят как более плотные участки кости.

Образование такого участка может вызвать раздражение окружающих тканей и образование гноя, который начинает выделяться через свищ.

Секвестры верхней челюсти удаляют через 3-4 недели после начала заболевания, нижней – через 5-8 недель. Проводят секвестрэктомию со стороны полости рта под надежной анестезией.

После операции секвестрэктомии полость заполняют гемостатической губкой с сухим антибиотиком. Рану зашивают, оставляя выпускное отверстие. Если хирург уверен в полном удалении некротизированной ткани, в полость вводят костные трансплантанты.

В противном случае полость рыхло заполняют тампоном с йодоформной эмульсией, который меняют по мере заполнения полости соединительной тканью каждые 4-5 дней. На рану накладывают вторичные швы.

Зубы, у которых погибла  пульпа, по-возможности, лечат, либо удаляют при невозможности их сохранить. После хирургического лечения назначают физиотерапию (электрофорез, поле УВЧ, микроволны).

Обратиться за консультацией

Прогрессивные методы лечения остеомиелита. (клинический случай) — Международный студенческий научный вестник (сетевое издание)

1

Жардымова А.А. 1
1 ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет
Остеомиелитом называют воспаление костного мозга, захватывающее также и корковое костное вещество (Гаверсовы каналы) с надкостницей. Это инфекционное воспаление всех составляющих частей костной ткани: кости, надкостницы и костного мозга.

Однако страдает не только кость, но и костный мозг, самая мягкая составляющая, увеличивается и разбухает. Твердая оболочка начинает давить на ткань, вследствие чего пережимаются кровеносные сосуды, и возникает потеря кровотока в поврежденной области. Это, в свою очередь, нередко вызывает разрушительные процессы.

А если возбудитель болезни проникает за пределы кости, например, в мышцы, то может развиться абсцесс – наполнение полости гноем. Наиболее опасен остеомиелит, причиной возникновения которого является внутренняя инфекция. Болезнь развивается всего 2 дня. На протяжении этих дней симптомы заболевания мало заметны.

Возможно общее недомогание, боль в мышцах, дискомфорт в суставах, человек даже не подозревает, что у него развивается остеомиелит. Обычно болезнь поражает кости голени, плечевую и бедренную кости. Таким образом, понятие остеомиелита дополнительно включает в себя остит и периостит.

Кроме того, бывает остеомиелит позвоночника (спондилит), а также нижней и верхней челюсти (одонтогенный или травматический). По данным А. В. Каплана и О. Н. Марковой, посттравматический остеомиелит возникает у 6,6% больных с открытыми переломами.

1. Скворцов А.П., Мустафин И.Г., Андреев П.С.

Оценка иммунологического статуса у больных с ортопедическими последствиями острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита суставов нижних конечностей и его коррекция. Практическая медицина. 2013. Т. 2. № 1-2 (69). С. 141-143.
2. Тевс Д. С., Калуцкий П. В., Лазаренко В.А.

Нарушения клеточного звена врожденного иммунитета и их коррекция при хроническом остеомиелите костей стопы [Электронный ресурс]. Врач-аспирант. 2013.
3. Тевс Д.С., Калуцкий П.В., Лазаренко В.А. Нарушения иммунного и цито-кинового статуса у больных хроническим остеомиелитом костей стопы. Казанский медицинский журнал. 2013. Т. 94. № 4. С. 460-463.
4. Ariza Jiménez A.B., Núñez Cuadros E.

, Galindo Zavala R., Núñez Caro L., DíazCordobés Rego G., Urda Cardona A. Recurrent multifocal osteomyelitis in children: Experience in a tertiary care center [Электронный ресурс]. Reumatol Clin. 2017.May 19.
5. Arnold S.R., Elias D., Buckingham S.C., Thomas E.D., Novais E., Arkader A., Howard C.

Changing patterns of acute hematogenous osteomyelitis and septic rthritis: emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Pediatr. Orthop. 2006. Vol. 26. P. 703-708.
6. Labbé J. L., Peres O., Leclair O., Goulon R., Scemama P., Jourdel F., Menager C., Duparc B., Lacassin F. Acute osteomyelitis in children: the pathogenesis revisited? Orthop. Traumatol. Surg.

Res. 2010. Vol. 96. P. 268-275.
7. Lázaro-Martínez J.L., Tardáguila-García A., García-Klepzig J.L. Diagnostic and therapeutic update on diabetic foot osteomyelitis. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017.Feb. Vol. 64 (2). P. 100-108.
8. Lew D. P., Waldvogel F. A. Osteomyelitis. Lancet. 2004. Vol. 364. P. 369-379.

Б-ной  К. 52 лет, с посттравматическим остеомиелитом левой большеберцовой кости поступил в отделение костно-гнойной хирургии ГКП на К. с жалобами на боль, отек, гиперемию, наличие свища с гнойным отделяемым в области нижней трети левой голени, нарушение опорной функции левой нижней конечности. Повышение температуры тела до 37,2 градусов Цельсия к вечеру в течении двух месяцев

Из анамнеза со слов пациента  К.

в результате ДТП получил открытый многооскольчатый перелом нижней трети обеих костей левой голени со смещением, по поводу чего в экстренном порядке был оперирован в отделении травматологии ЦРБ, где произведен остеосинтез левой большеберцовой кости накладной пластиной с винтами и лавсановым серкляжным швом. В раннем послеоперационном периоде пациент стал отмечать ухудшение общего состояния, нарастание вышеуказанных жалоб, находился на амбулаторном лечении — без эффекта.

Родился К. в г. Москва. Родился 2-м ребёнком от 2-й беременности, протекавшей без осложнений; роды физиологические. У матери патологий не было. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

В школе был твердым хорошистом. Окончил Российский государственный торгово-экономический университет (РГТЭУ).

 Работает в строительной компании «Максстрой» начальником отдела планирования.

В настоящий момент, помимо основного заболевания, страдает хроническим пиелонефритом, развившимся, со слов больного, в результате осложнения после гриппа. Обострения наступают после употребления острой, солёной, жареной пищи. Характерны также сезонные обострения (весна и осень). Также страдает артериальной гипертензией, в связи с чем принимает Адельфан. По данным ЭКГ от диагностирована ИБС.

Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Употребляет алкоголь, курит.

Аллергия на тополиный пух (шелушение кожи, отёк лица, стоп, кистей, раздражение слизистой носоглотки и зева, иногда отмечает затруднения дыхания). В профилактических целях принимает Финкарон ежедневно по 1 таблетке на ночь. [1]

Обоснование диагноза

На основании жалоб больного на боли в ноге, данных объективного осмотра (отёк и гиперемия кожи правой голени, наличие свищевого хода на медиальной поверхности правой голени на границе средней и нижней третей), данных анамнеза, лабораторных и инструментальных данных: повторные рентгенографии левой голени выявили, что на границе средней и нижней трети левых берцовых костей имеется многооскольчатый перелом, фиксированный пластиной с 7 шурупами (пластина сломана, угловое смещение отломков), в надкостнице явления периостита, края отломков неровные), данных, полученных в результате оперативных вмешательств (удалена сломанная пластина, смонтирован аппарат Илизарова, произведён туалет раны, обнаружены признаки разрешающегося остеомиелита; проведены дополнительные спицы) можно поставить диагноз: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени. [3]

При осмотре опорная функция левой нижней конечности нарушена — пациент передвигается с помощью костылей без опоры на левую стопу.

В области нижней трети левой голени по передней поверхности имеется продольный окрепший послеоперационный рубец спаянный с костью, по ходу которого имеется свищ 0,3х0,5 см с серозно-гнойным отделяемым, вокруг ткани гиперемированы, инфильтрированы, при пальпации отмечается локальная болезненность в области нижней трети левой голени, местная гипертермия, симптом флюктуации отрицательный.

• Активные движения в левом коленном и голеностопном суставах ограничены за счет болевого синдрома.
• Положительный симптом осевой нагрузки на левую нижнюю конечность.
• Рентгенологически: определяется остеонекроз левой большеберцовой кости в средней трети на протяжении 7 см.
• Проведено: бактериологическое исследование на флору из раны, был выявлен St. aureus 7 x 102

На основании клинико-рентгенологических данных выставлен диагноз: Посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости, севестрально-свищевая форма. Состояние после операции металлоостеосинтеза левой бберцовой кости от 11.11.2016г.

Остеомиелит челюсти у детей

Главным признаком острого остеомиелита является боль, которая может проявляться по-разному. Она может концентрироваться в определенной точке или ощущаться распространенной по всей области челюсти. Иногда бывает так: ребенок испытывает спазмы при жевании, ему трудно глотать, а отек мешает открывать рот полностью. Обнаружение подобных симптомов требует срочного осмотра у специалиста.

Гораздо сложнее с маленькими детьми, которые не могут выразить словами, что их беспокоит. В этом случае тревогу следует бить уже при самых общих признаках: слабости, вялости, отказа от пищи, бледности, нарушении сна.

Сразу нужно измерить температуру, проверить полость рта на наличие отеков или покраснений, присмотреться к контуру лица, чтобы обнаружить или, наоборот, исключить асимметрию.

При наличии любого из перечисленных симптомов нужно показать малыша врачу.

Хронический остеомиелит у детей

Детям для развития хронической стадии достаточно нескольких дней, а то и меньше, поэтому так важно показать их врачу и начать лечение как можно скорее.

После диагностирования остеомиелита у ребенка нужно быть начеку, нельзя прекращать назначенный курс терапии только потому, что симптомы уменьшились или даже, на первый взгляд, исчезли.

Хроническую стадию можно сравнить с бомбой замедленного действия: при отсутствии прежней боли и лихорадки может происходить разрушение костной ткани.

Скорее всего, ребенок будет продолжать испытывать слабость и переутомление, кроме того, в области челюсти может прощупываться уплотнение, нажатие на которое все-таки будет сопровождаться болью. Также при пальпации области шеи и под челюстью можно обнаружить увеличение лимфоузлов.

Явный сигнал со стороны организма — появление свищей во рту. Свищ представляет собой либо закрытый «мешочек» с гнойным содержимым, похожий на прыщ, либо отверстие, через которое вытекает гной. В запущенных случаях отверстия каналов для выведения гноя могут находиться не только на слизистой, но и на коже.

Это наиболее распространенный вариант развития событий. Однако у ребенка может случиться первичный тип хронического остеомиелита, которому не предшествует острая стадия. Тогда на начальном этапе можно заметить лишь недомогание, слабость и увеличение лимфоузлов. Болезненные ощущения могут присутствовать, но не такие явные, как при остром или вторичном хроническом заболевании.

Если не обращать внимания на перечисленные симптомы и вовремя не обратиться к врачу, то есть риск обнаружить болезнь, когда уже начнется деформация кости и изменение формы челюсти.

Последствия заболевания и реабилитация

Запущенный гнойный процесс затрагивает не только челюсть, но и переходит в челюстные пазухи и орбиты. У маленьких детей воспаление нередко затрагивает даже черепную ямку.

Это приводит к дополнительным серьезным заболеваниям, таким как гнойные синуситы и менингиты. При отсутствии лечения воспаление будет распространяться все дальше и дальше, захватывая области на шее и грудной клетке, образуя флегмоны.

Одним из тяжелых исходов является заражение крови.

Характерным для детей осложнением хронического остеомиелита является гибель зачатков постоянных зубов. Наличие в челюсти фрагментов омертвевшей твердой ткани способно привести к некрозу.

Деформация челюсти или задержка ее роста и, как следствие, изменение формы лица — это не единственные заметные со стороны осложнения. Остеомиелит челюсти может не только препятствовать функционированию жевательного аппарата, но и довольно заметно влиять на внешность.

Из-за дефектов костной ткани могут не формироваться постоянные зубы, а из-за ослабления структуры челюсть может подвергаться частым переломам. Последнее грозит еще и формированием ложных суставов.

В дальнейшем могут быть такие «отголоски», как болезни височно-нижнечелюстного сустава (артриты и артрозы).

Реабилитация у детей после изменения формы кости и гибели зачатков зубов происходит постепенно.

В период, когда еще формируются кости черепа, оперативное вмешательство сводят к минимуму — зубные протезы ставят временные, также избегают операций из серии пластической хирургии.

Зато применяют физиотерапевтические процедуры, способствующие нормализации работы височно-нижнечелюстного сустава. После окончания формирования черепа при необходимости можно делать пластические операции и постоянное протезирование зубов.

Кроме того, дети, у которых был диагностирован остеомиелит челюсти, должны состоять на учете у стоматолога и два раза в год обязательно его посещать.

Диагностика

Диагностика проводится поэтапно. Сначала собираются данные при осмотре пациента. Врач отмечает покраснение, отеки, наличие уплотнений, проверяет устойчивость зубов в лунке. По синюшности слизистой выясняет, где находится очаг воспаления, а путем пальпации определяет наличие гнойных масс.

Выводы врача требуют рентгенографического подтверждения. На снимке будет видно местоположение очага остеомиелита, участков деструкции и уплотнения кости, некротических фрагментов и омертвевших зачатков зубов.

Однако в сложных случаях остеомиелита кости обычного рентгена может быть недостаточно и пациента направят на томографию.

Кроме того, при наличии свищей может потребоваться фистулография, в процессе которой в каналы с гнойным отделяемым вводят специальное вещество, а затем проводят их рентгеноскопию.

Пациента могут дополнительно направить на анализы крови и мочи, чтобы удостовериться в повышении уровня содержания белков и лейкоцитов, что подтвердит диагноз. С помощью анализа крови также следят за течением болезни, определяя начало ремиссии.

Лечение

После диагностирования остеомиелита лечение включает в себя устранение омертвевших участков и гноя, а также антибиотикотерапию для уничтожения гнилостной микрофлоры.

Если у пациента определен одонтогенный остеомиелит, то удаляют зуб, который стал очагом инфекции. В этом случае гной обычно выходит естественным образом из лунки, но врач может сделать дополнительное отверстие для оттока, если того требует ситуация.

После удаления вскрывают надкостницу для устранения образовавшихся абсцессов. Полости очищают от некротизированных масс, обрабатывают антибиотиками и антисептиками. Терапия предусматривает также применение иммуностимулирующих средств, способствующих восстановлению организма.

При остеомиелите детей госпитализируют, так как им необходим врачебный присмотр и лечение, которое может быть обеспечено именно в отделении хирургии. Чем раньше будет произведена операция, тем вероятнее скорое выздоровление, и наоборот, промедление в этих случаях может грозить серьезными осложнениями.

При хроническом остеомиелите тоже предусмотрено операционное вмешательство для удаления омертвевших частей, например зачатков постоянных зубов. Некротизированные фрагменты должны быть извлечены, иначе они будут поддерживать воспалительные процессы.

Однако на первом месте будет медикаментозная терапия: устранение инфекции с помощью антибиотиков, нейтрализация аллергической реакции антигистаминными препаратами и стимуляция иммунитета укрепляющими средствами.

Кроме того, применяются такие методики, как лазерная физиотерапия.

Остеомиелит челюсти

Челюстной остеомиелит – это воспалительное поражение челюстного костного мозга, челюстной кости и мягких тканей, окружающих эту кость.

Согласно статистике, мужчины сталкиваются с проявлениями данной патологии значительно чаще, чем женщины, а старики и дети – чаще, чем люди среднего возраста.

Причины остеомиелита челюсти

Возбудителями остеомиелита челюсти являются:

1. неспецифическая гноеродная микрофлора

• золотистый стафилококк,
• грибки,
• кишечная палочка,
• стрептококк;

2. специфическая микрофлора

• бледная трепонема,
• бруцеллы,
• микобактерии туберкулеза.

Виды остеомиелита челюсти

Эндогенный или экзогенный остеомиелит

Патогенные микроорганизмы проникают в кость эндогенным или экзогенным путем.

В первом случае микробы переносятся с кровотоком из отдаленных очагов инфекции (инфицированных ссадин, ран, абсцессов, фурункулов, флегмон, кариозных зубов и др.), а во втором инфекция попадает в костную ткань при операциях, травмах или распространяется на нее с окружающих мягких тканей.

Причины экзогенного остеомиелита

Другими словами, в зависимости от происхождения экзогенный остеомиелит челюсти может быть:

• огнестрельным (возникающим после огнестрельного ранения);
• посттравматическим (развивающимся после открытого перелома кости);
• контактным (возникающим при переходе инфекции с окружающих тканей);
• послеоперационным (развивающимся после проведения хирургических манипуляций на костной ткани).

Симптомы остеомиелита челюсти

На начальных стадиях развития болезни симптомы эндогенного и экзогенного остеомиелита челюсти существенно разнятся. В дальнейшем, при отсутствии лечения, отличия начинают сглаживаться и обе формы заболевания приобретают сходное течение.

Гематогенный остеомиелит

Для гематогенного остеомиелита челюсти характерно острое начало. Больной может жаловаться на:

• головную боль,
• увеличение температуры,
• выраженную интоксикацию и озноб.

В дальнейшем клиническая картина заболевания дополняется:

• судорогами;
• обмороками;
• бредом;
• побледнением лица, синюшностью губ и слизистых оболочек;
• понижением давления;
• учащением пульса;
• резкой, точно локализованной, распирающей или сверлящей болью в челюсти, усиливающейся при малейшем движении;
• отечностью и покраснением прилегающих к кости мягких тканей.

Через неделю в зоне поражения образуется очаг флюктуации. Гной проникает в мышцы, образуя в их тканях межмышечную флегмону. В дальнейшем флегмона вскрывается с образованием свищевого хода или прогрессирует, приводя к развитию сепсиса.

Послеоперационные, посттравматические, контактные и огнестрельные остеомиелиты

Послеоперационные, посттравматические, контактные и огнестрельные остеомиелиты челюсти характеризуются:

• резкой болью,
• гиперемией и отечностью тканей в области поражения,
• гектической лихорадкой,
• интоксикацией и выделением из раны большого количества гноя.

При этом местная симптоматика при огнестрельном поражении челюстной кости менее выражена, чем в остальных случаях, а клиническая картина контактного остеомиелита может дополняться образованием свищевых ходов.

При переходе заболевания из острой в хроническую форму состояние больного может незначительно улучшаться. Боли становятся менее выраженными, приобретают ноющий характер, уменьшается количество гнойного отделяемого из раны или свищевого хода. В периоды ремиссии боли могут исчезать.

Лечение остеомиелита челюстной кости

Стандартная программа лечения остеомиелита челюсти, протекающего в острой форме, включает:

• оперативное вмешательство (удаление инфицированных зубов, рассечение надкостницы, первичную обработку очагов поражения в кости, надкостнице и прилежащих мягких тканях, вскрытие, дренирование и санацию очагов инфекции);
• оперативное удаление секвестров (отторгнутых костных тканей челюсти);
• противовоспалительную терапию;
• дезинтоксикационные мероприятия;
• прием общеукрепляющих средств;
• симптоматическое лечение.

При этом объем оперативного вмешательства, характер лекарственной терапии и иных лечебных методов определяются особенностями патогенеза, общим состоянием пациента и клинической симптоматикой.

Профилактика остеомиелита челюсти

Основную роль в предупреждении развития остеомиелита челюсти играют следующие факторы:

• профилактика стоматологических заболеваний;
• своевременное лечение, протезирование и имплантация зубов;
• регулярное прохождение осмотров в стоматологических клиниках;
• грамотное и своевременное лечение общих инфекционных заболеваний, особенно инфекционных поражений респираторного тракта;
• тщательная санация ран, образовавшихся в результате травм или хирургических вмешательств.

Лечение остеомиелита челюстной кости должно проходить под контролем опытного врача.

Последствия самолечения

Самолечение не только не способствует быстрому выздоровлению больного, но и влечет за собой развитие абсцессов, флегмон, контрактуры челюсти, сепсиса и других серьезных осложнений.