Нарушение кровообращения нижних конечностей – причины, симптомы, диагностика и лечение

СВАО ВАО ЮВАО ЮАО ЮЗАО ЗАО ЦАО СЗАО САО 01 02 03 05 06 07 08 09 1 0 1 1 1 2 14 18 15 16 17 Бабушкинская Проспект Мира Первомайская Бауманская Павелецкая Теплый Стан Шипиловская Пражская Академическая Университет Баррикадная Речной Вокзал Октябрьское Братиславская Таганская Академика Янгеля Октябрьское поле
Нарушение кровообращения нижних конечностей – причины, симптомы, диагностика и лечение

Автор

Фролов Константин Борисович

  • Врач
  • Кандидат медицинских наук
  • Флеболог

Вам кэшбэк 10% при покупке подарочного сертификата Подробнее Все акции

  1. Ишемия – это состояние, характеризующееся недостаточным притоком крови в какой-либо орган (местным малокровием).
  2. Нарушение кровообращения нижних конечностей – причины, симптомы, диагностика и лечение

Ишемия нижних конечностей – это ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное закупоркой (окклюзией) или сужением артерий. Как правило, страдают самые нижние (наиболее удаленные) отделы ног. Ткани перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови. В результате мышцы ног быстро утомляются при нагрузке, возникают боли, на пальцах ног и на стопе атрофия тканей может привести к их отмиранию (некрозу). Гангрена (отмирание тканей) требует немедленного хирургического вмешательства – ампутации конечности, в противном случае неизбежен летальный исход.

Причины ишемии нижних конечностей

Причиной ишемии нижних конечностей может быть одно из следующих заболеваний:

  • атеросклероз нижних конечностей. В этом случае просвет артерий оказывается перекрыт атеросклеротическими отложениями на стенках сосудов;
  • эндартериит (тромбоангиит) – воспаление стенок артерий, вызывающее спазм сосуда;
  • тромбоз – закупорка артерии кровяным сгустком в месте его образования (тромбом); или эмболия – закупорка (окклюзия) артерии переместившемся таким сгустком;
  • диабетическое поражение сосудов.

Симптомы ишемии нижних конечностей

Поскольку ишемия нижних конечностей имеет столь опасные последствия, при появлении признаков ишемии необходимо обязательно обратиться к врачу. В медицине выделяют состояние критической ишемии, при котором нужны неотложные меры по нормализации кровообращения. Критической ишемией признаётся состояние, характеризующееся одним из следующих признаков:

Боли в мышцах ноги

Ишемия проявляется болью в мышцах ноги в состоянии покоя (преимущественно в ночное время).

Боли при ишемии не снимаются с помощью обезболивающих средств. Становится легче, если держать ногу в опущенном состоянии (больные часто спускают ногу с кровати во время сна).

Однако в этом случае облегчение достигается за счет ухудшения оттока венозной крови, которая, скапливаясь в тканях, ещё больше сдавливает артерии; приток артериальной крови становится ещё меньше, в результате чего развитие трофических явлений (язв и гангрены) быстро прогрессирует.

Трофические язвы

Язвы возникают в результате недостатка питания. Прежде всего, страдают самые удалённые части ноги – пальцы, затем – вся стопа.

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота проявляется как вынужденная остановка при ходьбе из-за возникшей боли в икроножных мышцах. Подобные остановки могут требоваться через каждые 30 метров пути.

Перемежающая хромота является основным симптомом нарушения кровоснабжения нижних конечностей. Если приток артериальной крови недостаточен, при физических нагрузках (например, ходьбе) через какое-то время наблюдается онемение и похолодание ноги, а также боль в икроножных мышцах, не дающая идти дальше.

Достаточно просто постоять какое-то время на одном месте, и боль отступает. На ранних стадиях болевой синдром возникает не раньше, чем через километр пути.

Но это уже повод для того, чтобы обратиться к врачу, поскольку заболевание склонно прогрессировать, и в дальнейшем расстояние, которое можно пройти без боли, будет сокращаться.

Методы лечения ишемии нижних конечностей

В зависимости от степени развития ишемии и протяженности пораженных участков артерий могут применяться различные методы лечения.

Прежде всего, необходим отказ от курения, так как курение является одним из факторов, вызывающих и усугубляющих заболевания, которые способствуют развитию ишемии нижних конечностей.

На ранних стадиях заболевания эффективной мерой являются  регулярные физические упражнения, помогающие добиться лучшего кровоснабжения конечности. Комплекс подобных упражнений должен назначаться врачом, поскольку неправильно организованные физические нагрузки способны ухудшить ситуацию. Также проводится медикаментозная терапия. 

Однако при критической ишемии в большинстве случаев не обойтись без хирургического лечения.

Консерватичное лечение

Консервативные методы (физиотерапия, медикаментозное лечение) используются для раскрытия обходных путей, по которым артериальная кровь могла бы попадать в нижние отделы конечности. Консервативное лечение также направлено на увеличение текучести крови, предотвращение тромбообразования и атеросклеротических отложений.

Комплекс мер также может предусматривать действия, направленные на повышение уровня кислорода в крови.

Эндартерэктомия

Эндартерэктомия – это метод хирургического лечения, предусматривающий удаление атеросклеротических отложений из просвета артерии.

Стентирование

Баллонная ангиопластика и стентирование позволяют расширить просвет сосуда.

Бедренно-подколенное шунтирование

 

Шунтирование восстанавливает поступление артериальной крови в артерии ниже закупоренного участка. Бедренно-подколенное шунтирование используется при окклюзии бедренной артерии.

Подробнее о методе лечения

Все заболевания

Сайт использует cookies. Правила использования.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей — симптомы, лечение, профилактика

Атеросклероз сосудов нижних конечностей чаще всего встречается у людей старше 50 лет. Он развивается медленно и на ранних стадиях редко имеет симптомы. Однако без лечения заболевание приводит к тяжелым последствиям — перемежающейся хромоте, тромбозу и даже гангрене.

Нарушение кровообращения нижних конечностей – причины, симптомы, диагностика и лечение

Симптомы болезни

Атеросклероз сосудов нижних конечностей — это заболевание, которое сопровождается образованием атеросклеротических бляшек на сосудистых стенках, что приводит к нарушению кровотока и ухудшению трофики тканей. Просвет артерии может сужаться вплоть до полного его закрытия, из-за чего появляется болезненная симптоматика и трофические расстройства.

На начальных стадиях симптомы атеросклероза сосудов ног следующие:

  • боли в бедрах, голени и стопах не только после ходьбы, но и в состоянии покоя;
  • ослабление или исчезновение пульса в паху, подколенной ямке;
  • быстрая утомляемость ног;
  • изменение цвета кожи на пальцах и стопах;
  • онемение нижних конечностей, покалывание, жжение, зуд;
  • медленное заживление ран, трещин;
  • похолодание или побледнение стоп.

Чем более выражено нарушение кровообращения, тем тяжелее клиническая картина. Боли при ходьбе настолько сильные, что человеку приходится останавливаться, чтобы отдохнуть. Появляются трофические язвы, выпадают волосы в области голени. Самым тяжелым осложнением атеросклероза, которое возникает на последних стадиях, является некроз тканей (гангрена).

  • Чтобы избежать появления некротических изменений, необходимо лечить патологию при первых признаках.
  • Стадии атеросклероза
  • Клиническая картина зависит от стадии развития заболевания:
  • I стадия. Боль и тяжесть в ногах появляются только после физических нагрузок или ходьбы. Просвет артерии немного сужается, поэтому могут возникать первые признаки стеноза. К ним относится бледность кожи, похолодание конечностей, избыточное потоотделение во время движения. Несмотря на болезненную симптоматику, человек может преодолевать достаточно длинные дистанции.
  • II стадия. Уже после прохождения 200-1000 м человек ощущает усталость и боль в ногах, скованность в икроножных мышцах.
  • III стадия. Менее чем через 200 м у человека появляется перемежающаяся хромота — это схваткообразная боль, возникающая во время ходьбы и исчезающая в состоянии покоя. Причина ее возникновения — недостаточное кровоснабжение мышц.
  • IV стадия. Появляются некротические изменения, которые могут быть обширными или локальными.

Причины атеросклероза сосудов ног

Заболевание многофакторное, то есть нет единой причины его появления. К факторам, которые повышают вероятность его развития относится:

  • возраст старше 50 лет;
  • избыточный вес;
  • вредные привычки;
  • работа, связанная с повышенными нагрузками на ноги;
  • неправильное питание, злоупотребление продуктами, которые содержат высокую концентрацию «плохого» холестерина;
  • сахарный диабет;
  • заболевания щитовидной железы;
  • нарушение липидного или углеводного обмена;
  • малоподвижный образ жизни;
  • гипертония;
  • хронический стресс;
  • генетическая предрасположенность.

Атеросклероз чаще встречается у мужчин, вероятна как острая, так и хроническая форма.

Диагностика

При появлении первых признаков атеросклероза нужно обратиться к ангиологу или сосудистому хирургу. Если такой возможности нет, нужна консультация хотя-бы терапевта. Доктор проводит осмотр и пальпацию конечностей, обязательно измеряет давление и пульс.

Читайте также:  Пессарий (гинекологическое кольцо) при опущении матки – эффективен ли?

Чтобы оценить тяжесть течения патологии, назначает дополнительное обследование, которое включает:

  • Биохимический анализ крови. В частности, требуется липидограмма, которая позволяет определить уровень холестерина.
  • Коагулограмма. Показывает состояние свертывающей системы крови, вероятность тромбоза и кровотечения.
  • Анализ крови на сахар. Назначают при подозрении на сахарный диабет.
  • Нагрузочные тесты. Позволяют оценить состояние сосудистой системы при физических нагрузках, например, во время бега на беговой дорожке.
  • Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Показывает не только нарушение кровотока, но также изменения в стенках сосудов, то есть позволяет увидеть атеросклеротические бляшки.
  • Допплерография сосудов нижних конечностей (УЗДГ). Проводится для оценки скорости и характера кровотока, давления крови, проходимости артерий.
  • КТ ангиография. Относится к рентгенологическим методам исследования сосудов нижних конечностей, предполагает внутривенное введение контрастного вещества. Показывает обструкцию, аневризму, атеросклероз и другие патологии.

Комплексная диагностика позволяет установить проблему и ее причину, что значительно повышает шансы на выздоровление. При составлении программы диагностических процедур доктор обязательно принимает в учет сопутствующие заболевания.

Лечение

На ранних стадиях эффективно медикаментозное лечение. Оно направлено на профилактику прогрессирования болезни и устранение существующих симптомов.

Для улучшения кровообращения, состава крови, снижения концентрации холестерина назначают следующие препараты:

  • антикоагулянты — снижают активность свертывающей системы, препятствуют образованию тромбов;
  • антиагреганты — препятствуют формированию тромбов, влияют на факторы свертывания;
  • ангиопротекторы — уменьшают проницаемость сосудов, нормализуют микроциркуляцию крови, метаболические процессы в сосудистой стенке;
  • сосудорасширяющие лекарства — действуют на мышцы стенок кровеносных сосудов, снижают их тонус, то есть снимают спазм, чем нормализуют кровоток;
  • статины — снижают уровень «плохого» холестерина;
  • производные никотиновой кислоты — нормализуют трофику тканей, предупреждают осложнения атеросклероза;
  • препараты, снижающие высокое артериальное давление;
  • поливитаминные комплексы.

Медикаменты — основа лечения атеросклероза сосудов ног. Однако их применения недостаточно, чтобы избавиться от заболевания, особенно на 2, 3 или 4 стадиях.

Медикаментозную терапию дополняют физиотерапевтическими процедурами. Обязательно нужно соблюдать следующие рекомендации:

  • контролировать артериальное давление, не допускать гипертонических кризов;
  • поддерживать нормальный уровень сахара в крови;
  • избавиться от вредных привычек и лишнего веса;
  • соблюдать диету, назначенную врачом;
  • вести активный образ жизни, выполнять комплекс упражнений ЛФК;
  • вылечить сопутствующие заболевания, которые негативно влияют на состояние сосудистой системы;
  • носить удобную обувь, не находиться продолжительное время в положении стоя;
  • не переохлаждать ноги.

На последних стадиях атеросклероза просвет сосуда существенно сужен, кровообращение невозможно нормализовать с помощью медикаментов, поэтому требуется операция. Вид вмешательства выбирает сосудистый хирург. Это может быть баллонная дилатация, стентирование, шунтирование сосуда, ангиопластика и другие вмешательства.

Если у пациента повышен уровень холестерина или сахара в крови, есть сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой или кроветворной системы, он ведет нездоровый образ жизни, необходимо 2 раза в год посещать терапевта и проходить профилактические обследования.

Заболевания сосудов и артерий нижних конечностей

Их механизм фактически одинаков: сначала сосуд меняет свою форму или структуру, а затем перестает функционировать в здоровом режиме, оказывая негативное влияние на состояние близлежащих тканей.

Сами элементы системы кровообращения могут утрачивать свою природную эластичность, существенно расширяться и сужаться, все чаще подвергаясь механическим травмам.

Во внутренней их части формируются атеросклеротические бляшки, препятствующие току венозной и артериальной крови и провоцирующие некроз.

В течение последних десятилетий медики всего мира отмечают тенденцию роста числа пациентов с разнообразными хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Они затрагивают порядка 3-7% молодых и 10-25% пожилых людей.

На этапе своего зарождения и первичного развития, сосудистые патологии ног нередко протекают бессимптомно. Без адекватного лечения многие из них могут сопровождаться тяжелыми последствиями, вплоть до утраты конечности или смерти.

Нарушение кровообращения нижних конечностей – причины, симптомы, диагностика и лечение

 

Ввиду глобального распространения сосудистых патологий нижних конечностей, некоторые люди относят их к понятию нормы, поскольку нарушения, связанные с ними, отмечаются у каждого второго взрослого пациента.

Но это не говорит о том, что данные заболевания не нуждаются в лечении.

Пренебрежение их терапией может увенчаться крайне серьезными осложнениями, поэтому при обнаружении тревожных симптомов важно обратиться к врачу для дифференциальной диагностики и подбора верной тактики лечения.

В медицинской практике такие заболевания подразделяются на несколько групп:

Облитерирующий атеросклероз (ОАСНК) – хронический дегенеративно-обменный процесс, связанный с уплотнением артериальных стенок на фоне избыточных отложений липидов и холестерина.

Данные вещества, в свою очередь, становятся катализаторами для образования атеросклеротических бляшек, способных постепенно сужать просветы сосудов и приводить к их абсолютному перекрытию, сопряженному с нарушением питания и жизнеспособности тканей.

Атеросклероз является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире. Его характерные признаки:

Облитерирующий эндартериит – стремительно прогрессирующее заболеваний артерий ног, связанное с постепенным сужением просвета сосудов и омертвением тканей, лишенных кровоснабжения. Природа патологии досконально не изучена, однако медики считают ключевой причиной воспалительный процесс, связанный с преобладанием аутоиммунных антител в сосуде.

Признаки болезни:

  • быстрая утомляемость конечностей при ходьбе,
  • резкое охлаждение конечностей без объективных поводов,
  • отечность,
  • формирование язв.

Острая артериальная непроходимость – болезнь, возникающая вследствие аномального повышения свертываемости крови (гиперкоагуляции), а также на фоне воспалительного или атеросклеротического процесса, ведущего к видоизменению сосудистых стенок и внезапному прекращению кровотока. Данная патология часто становится причиной синдрома острой артериальной ишемии.

  • Выражается преимущественно в артериальном спазме как пораженной, так и здоровой ноги.
  • Варикозное расширение вен – распространенное заболевание, характеризующееся дегенеративными изменениями поверхностных вен, при котором отмечается утрата их эластичности, растяжение, стремительный рост и образование дополнительных узлов.
  • Симптоматика этой патологии довольно специфична:
  • застойная отечность ног,
  • судороги,
  • изменение пигментации кожи,
  • чувство тяжести,
  • болезненность и усталость,
  • под кожным покровом появляются характерные бугристые узлы, часто сопровождаемые зудом и жжением.
  1. Этой патологии сопутствуют столь агрессивные осложнения, как острый тромбофлебит и интенсивное кровотечение.
  2. Тромбоз поверхностной венозной системы – синдром, который часто проистекает из варикозного расширения вен со смежным присоединением инфекционного процесса.
  3. Признаки:
  • резкая гиперемия и острые боли в конечности,
  • возникновение инфильтратов, локализованных по ходу пораженной вены.

Венозный тромбоз – процесс образования тромба, связанный с дисфункциями коагуляции и тока крови, воспалением или нарушением целостности венозной стенки.

Признаки:

  • стремительно растущий отек конечности,
  • выраженная гиперемия и гипертермия,
  • режущая боль,
  • посинение кожи в месте поражения,
  • артериальные спазмы.

Аневризма – диффузное или мешковидное выпячивание части артерии, связанное с расширением просвета кровеносного сосуда и снижением его тонуса (чрезмерного растяжения или истончения стенки).

Заболевание проявляет себя в:

  • слабости конечности,
  • периодических болях, склонных к самостоятельному утиханию,
  • онемении, пульсации, холодности пораженного участка,
  • формировании опухолевидного новообразования под кожей.

Сосудистая сетка (телеангиэктазия) – аномальное разрастание подкожных капилляров,  сопровождаемое локальным скоплением тонких капиллярных линий синего, красного или фиолетового оттенка, напоминающих по форме паутину, звездочку или хаотичную сетку.  Протекает безболезненно и не несет в себе потенциального риска для здоровья и жизни больного. Поддается щадящему хирургическому и аппаратному лечению. В подавляющем большинстве случаев приносит пациенту чисто эстетический дискомфорт.

 

  • Сосудистым заболеваниям нижних конечностей наиболее подвержены пациенты со следующими проблемами:
  • ·         Длительный стаж курения;
  • ·         Сахарный диабет 1-го и 2-го типов;
  • ·         Злоупотребление алкогольными напитками;
  • ·         Продолжительная гиподинамия;
  • ·         Повышенное артериальное давление;
  • ·         Гиперхолестеринемия (повышенная концентрация холестерина и триглицеридов в крови);
  • ·         Высокий уровень непротеиногенной аминокислоты гомоцистеина в крови;
  • ·         Ожирение;
  • ·         Тяжелый гормональный дисбаланс.
Читайте также:  Влажная гангрена – причины, симптомы и лечение

От патологий сосудов и артерий ног страдают преимущественно люди, переступившие порог пятидесятилетнего возраста, однако в последние несколько лет их активное распространение наблюдается и среди молодого населения. Мужчины более подвержены подобным болезням, нежели женщины.

Следует подчеркнуть, что большинство сосудистых дисфункций имеет психологическую природу, и им наиболее подвержены люди со стрессовым типом характера.

Немаловажно наличие расстройств в семейном анамнезе. Особенно это касается атеросклероза и варикозного расширения вен.

 

Наличие конкретной патологии, а также ее точную причину можно установить исключительно на очной консультации со специалистом.

В ходе нее врач задаст несколько общих вопросов относительно образа жизни и хронических заболеваний, детально изучит анамнез, проведет некоторые функциональные тесты, уточнит наличие схожих патологий у ближайших родственников.

В рамках осмотра доктор спросит вас о частоте и интенсивности симптомов, отследит клиническую картину и выявит предполагаемую этиологию болезни.

  1. При частичном подтверждении подозрений, вам будут назначены простые исследования:
  2. Реовазография (РВГ) – неинвазивный функциональный метод оценки пульсового кровенаполнения конечностей, а также тонуса, эластичности и проходимости периферических сосудов при помощи специфического прибора;
  3. Измерение плече-лодыжечного индекса – одномоментное установление уровня артериального давления в области плеч и лодыжек (в норме оно одинаково);
  4. Биохимический анализ крови (содержание холестерина), и другие тесты для выявления нарушения работы сердца.
  5. Для более углубленного исследования течения болезни принимаются следующие меры:
  6.    1.  Дуплексное сканирование артерий и вен;
  7.    2.  Ангиография с применением контрастного вещества;
  8.    3.  Магнитно-резонансная ангиография;
  9.    4.  Мультиспиральная компьютерная томография нижних конечностей;

   5.  Функциональные пробы.

 

  •  Для лечения сосудистых патологий ног используются следующие методики:
  • ·         Ангиопластика;
  • ·         Стентирование бедренных и подвздошных артерий;
  • ·         Фиксация артерио-венозной фистулы;
  • ·         Резекция, протезирование и эндопротезирование аневризмы;
  • ·         Шунтирование;
  • ·         Склеротерапия;
  • ·         Лазерная коррекция (эндовазальная коагуляция);
  • ·         Комбинированная минифлебэктомия.

Врач также может назначить лекарства для снижения артериального давления и уровня холестерина в крови. Актуальным может стать прием антикоагулянтов и препаратов для поддержания работы сердца.

  1. Вы в обязательном порядке должны следовать некоторым правилам, чтобы повысить эффективность лечения и избежать рецидивов:
  2. ·         Компенсировать сахарный диабет (если имеется), постоянно отслеживать уровень глюкозы в крови;
  3. ·         Полностью отказаться от курения;
  4. ·         Контролировать и регулировать кровяное давление;
  5. ·         Поддерживать оптимальную массу тела;
  6. ·         Разработать здоровую диету, отказаться от потребления насыщенных жиров в больших количествах;
  7. ·         Регулярно выполнять зарядку, осуществлять пешие прогулки не реже 3 раз в неделю.
  8. При малейших подозрениях на заболевания сосудов нижних конечностей необходимо в срочном порядке обратиться к врачу.

Нарушение кровообращения в конечностях

Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп.

На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног.

Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.

Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты. Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние.

Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту.

Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»).

В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы.

Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое.

Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа.

Боль в покое – грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.

При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.

Стадии хронической ишемии

Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine – Покровского, которая выделяет четыре стадии (табл. 3. ).

В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.

Степени острой ишемии

Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность.

При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности.

Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности.

Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности (табл. 4. ).

Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.

Инструментальная диагностика

Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.

При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления.

Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу.

Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности.

Читайте также:  Эхинококкоз легких – причины, симптомы и диагностика эхинококкоза легких

Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.

Тактика лечения

Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия.

При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией.

При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии.

На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.

Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности (табл. 5). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии.

Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока.

В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности.

В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.

Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции.

Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.

Методы хирургического лечениия

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана.

Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава.

Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.

В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания.

Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий.

Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий.

Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий – 60-75%.

Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента.

* * * * *

Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни.

Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза.

Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.

Диагностические критерии неспецифического аортоартериита

(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.

  • ¨ Возраст менее 40 лет
  • ¨ «Перемежающаяся хромота» верхних конечностей – быстрое развитие усталости и ощущуение дискомфорта при работе руками.
  • ¨ Ослабление пульса на лучевой артерии, ослабление пульсации на одной или обеих плечевых артериях.

¨ Разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт. ст. ¨ Систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой. ¨ Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими причинами. Изменения обычно локальные или сегментарные.

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита

Таблица 2.

  1. ¨ Начало до 45 летнего возраста
  2. ¨ Отсутствие источника эмболии
  3. ¨ Отсутствие травмы
  4. ¨ Отсутствие аутоиммунного заболевания
  5. ¨ Отсутствие диабета
  6. ¨ Отсутствие гиперлипидемии
  7. ¨ Отсутствие гиперкоагуляции
  8. ¨ Нормальные проксимальные артерии

¨ Объективное доказательство дистальных окклюзий (ангиография, ангиосканирование и т. д. )

  • Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:
  • Большой критерий – ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.
  • — Малые критерии:
  • — Повторный мигрирующий тромбофлебит.
  • — Феномен Рейно.
  • — Ишемия верхних конечностей.

Стадии хронической артериальной недостаточности. Таблица 3.

  1. I – Начальные проявления (зябкость, похолодание, парестезии,
  2. безболевая ходьба до 1 000 м).
  3. II – Недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке
  4. («перемежающаяся хромота»). Проходимое без боли расстояние:
  5. II А — более 200 м;
  6. II Б — менее 200 м.
  7. III – Недостаточность кровообращения в покое (боли в покое или при
  8. ходьбе до 50 м).
  9. IV – Язвенно-некротические изменения конечности.

Степени острой ишемии конечности Таблица 4.

  • I – Онемение, парестезии, боль в покое или при физической нагрузке.
  • II – Двигательные расстройства и/или субфасциальный отек:
  • II А — Парез (ограничение активных движений) ;
  • II Б — Паралич (отсутствие активных движений) ;
  • II В — Субфасциальный отек.
  • III – Контрактура конечности:
  • III А — Парциальная контрактура;
  • III Б — Тотальная контрактура.

Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией

Таблица 5.

Степени ишемии Характер артериальной окклюзии
Эмболия Тромбоз
I Срочная эмболэктомия
  1. Антикоагулянтная терапия
  2. Катетерный тромболизис
  3. Катетерная тромбэктомия
  4. Баллонная ангиопластика и стентирование
  5. Срочная реконструктивная операция
II А
II Б Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока
II В Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия
III А Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия + некрэктомия
III Б Срочная первичная ампутация

Статья добавлена 23 мая 2016 г.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector