Почки выполняют важную функцию в организме. Они очищают кровь от вредных веществ и токсинов, выводя их естественным путем. Повлиять на правильную работу этого органа могут отравления, различные…
Некроз почек – это состояние, при котором изменяется структура органа. Оно может возникнуть из-за большого количества причин. Заболевание поражает сосочки, канальцы, даже корковое вещество почки. Чаще всего болезнь развивается, как осложнение не компенсированного и длительного течения каких-либо воспалительных процессов в мочевыводящей системе.
Патология вызывает отмирание тканей, в результате чего изменяется приток крови к другим органам. Некроз почек развивается по нескольким сценариям.
Он может быть последствием ишемических изменений в паренхиме или появиться после травмы.
Такие изменения всегда опасны для здоровья и жизни человека, так как они могут привести к полному отказу почек или к развитию почечной недостаточности, что нарушит функционирование других жизненно важных органов.
Некроз почек может перейти на ткани сердца, печени и головного мозга. Но здесь многое зависит от степени развития заболевания и причины его возникновения. Если болезнь быстро прогрессирует, то шансы на спасение жизни человека невелики.
Некроз почек
Некроз почек – патологический процесс, проявляющийся в набухании, денатурации и коагуляции цитоплазматических белков, разрушении клеток. Наиболее частыми причинами некротического повреждения почек является прекращение кровоснабжения и воздействие патогенных продуктов бактерий или вирусов.
Почка – парный бобовидный орган, его основная функция заключается в мочеобразовании и регуляции химического гомеостаза организма (фильтрации крови).
Правая почка немного короче, обычно располагается ниже левой почки на 2–3 см, она более восприимчива к каким-либо заболеваниям.
На верхних частях почек имеются надпочечники, вырабатывающие гормоны адреналин и альдостерон, которые в свою очередь регулируют жировой, углеводный и водно-солевой обмен, работу кровеносной системы, мускулатуры скелета и внутренних органов.
Виды патологии
На практике врачи выделяют 5 видов патологического процесса.
Некроз, поражающий почечные сосочки – некротичный папиллит – может быть острым и хроническим.Канальцевидный вид – в этом случае идет поражение эпителия почечных каналов.
Кортикальный вид – в этом случае идет поражение тканей и клеток поверхности органа.Казеозный вид – скорее выступает не как самостоятельная патология, а как последствие перенесенного заболевания.
Фокальный вид – отмечен точечным поражением клубочков органа и при этом сами почки работают нормально.
Симптоматика
Существует несколько признаков, свидетельствующих о том, что в организме происходят необратимые изменения:
- появление белка в моче;
- появление крови в моче;
- тошнота;
- ухудшение общего самочувствия;
- отсутствие аппетита;
- рвота;
- сонливость, нарушение восприятия информации, апатия;
- повышение температуры тела;
- продолжительные и резкие боли в области поясницы.
Первый симптом некроза почек, который замечает человек – боли в поясничном отделе позвоночника. Они могут сопровождаться плохим самочувствием и отсутствием работоспособности. Также отмечается наличие частых мочеиспусканий, которые позже сменяются анурией.
В таком случае у больного может отходить не более 50 миллилитров мочи в сутки. Это состояние очень опасно, так как жидкость не выходит, повышается давление, урина способна попасть в мозг или легкие, вызвав отек. Больному с такими симптомами требуется экстренная помощь.
Часто к вышеперечисленным признакам присоединяются симптомы основного недуга, которое и привело к патологии.
Фазы клинического исследования
Инициирование
Фаза инициации характеризуется резким снижением СКФ и внезапным повышением концентрации креатинина в сыворотке.
Расширение
Этап расширения состоит из 2 основных событий:
- Продолжающаяся гипоксия после ишемического события.
- Воспалительный ответ организма.
Эти события более выражены в кортикально-медуллярном соединении почки. На данном этапе повреждение эндотелиальных клеток почечных сосудов является причиной ишемии эпителиальных клеток почечных канальцев.
Клетки в наружном мозговом веществе продолжают подвергаться травмам и гибели в сочетании с некрозом и апоптозом.
В то время как во внешней коре кровоток возвращается к почти нормальному, приводя к клеточному восстановлению.
Поддерживающая фаза
Фаза поддержания определяется клеточным восстановлением, апоптозом, миграцией и пролиферацией для поддержания целостности клеток и канальцев. Клеточная функция медленно улучшается по мере восстановления и реорганизации клеток. Кровоток возвращается к нормальному диапазону, и клетки устанавливают внутриклеточный гомеостаз.
Восстановление
Фаза восстановления является продолжением поддерживающей фазы, в которой продолжается клеточная дифференциация и восстанавливается полярность эпителия, улучшая почечную функцию.
Диагностика
Лечением некроза почек занимается врач-нефролог. Именно к нему необходимо записаться на прием для диагностики заболевания. В том случае если болезнь прогрессирует, стоит вызвать скорую помощь на дом. Для определения патологических изменений, как правило, используют:
- анализы крови и мочи;
- УЗИ почек и мочеточников;
- урографию;
- КТ и МРТ органа.
В том случае, если человеку необходима экстренная помощь, проводят биохимию крови и мочи, УЗИ. Этих данных будет вполне достаточно для постановки точного диагноза.
Медикаментозное лечение
Использование консервативной медицины при лечении заболеваний почек подразумевает устранение первопричины. Если некроз развился на фоне пиелонефрита, то его лечат при помощи антибиотиков. Обычно применяют препараты широкого спектра действия. Их вводят подкожно или внутримышечно, в тяжелых случаях практикуется струйное введение.
Антибактериальная терапия используется для купирования некротических воспалительных процессов в тканях почек. Если причиной развития заболевания стало отравление, то применяется детоксикация. В этом случае необходимо как можно быстрее вывести из организма человека токсины и яды, чтобы наладить работу почек и улучшить состояние больного.
Дополнительно врач может назначить диуретики.
Описание ишемического инфаркта почки микропрепарат
Описание препаратов по Патологической Анатомии на Занятии № 1,2(Это ориентировочное описание, не кафедральное, некоторых препаратов может не хватать, так как описание прошлых лет)
ЗАНЯТИЕ №1 ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ПАТ. АНАТОМИИ ММА ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА ЗАНЯТИЕ № 2 НЕКРОЗ. АПОПТОЗ.
Электронограмма №20 ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ СЕЛЕЗЕНКИ
Отмечается набухание митохондрий с разрушением крипт, с появлением на них отложений кальция. Разрушение лизосом.
Микропрепарат №7 НЕКРОЗ ЭПИТЕЛИЯ ИЗВИТЫХ ПРОКСИМАЛЬНЫХ И ДИСТАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦЕВ ПОЧКИ. ОКРАСКА ГЕМАТОКСИЛИН-ЭОЗИНОМ
Дистальные прокс канальцы без изменений. Эпителий и клубочки содержат ядра. Цитоплазма в сост коагуляции, в некоторых местах гомогенна. Наблюдается разрушение базальной мембраны (тубулорексис). Отмечается кариопикноз, кариолизис, плазморексис. Капилляры петли клубочков малокровны, а сосуды мозгового вещ-ва почки – полнокровны
Микропрепарат №6 ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ ПОЧКИ. ОКРАСКА ГЕМ. – ЭОЗ.
Зона некроза представлена бесструктурными массами, окруж зоной демаркационного воспаления, представленного полнокровными сосудами с расширен просветами и полиморфно – ядерными лейкоцитами. В очаге некроза структура ткани нарушена, ядро не окрашено, с признаками кариопикноза, кариорексиса, кариолизиса.
Микропрепарат №8 НЕКРОЗ ФОЛЛИКУЛОВ ЛИМФ. УЗЛОВ (ОКР. ГЕМ.-ЭОЗ.)
В центре фолликула определяется гомогенная бесструктурная масса. По периферии единичные лимфоциты маленьких размеров (в сост кариопикноза). Отмечается множество беспорядочно расположенных глыбок форматина (кариорексис)
Микропрепарат ПАНКРЕОНЕКРОЗ (ОКР. ГЕМ.-ЭОЗ.)
Железистая ткань представлена бесструктурной массой, содерж единичные ядра в сост кариопикноза. Содерж глыбки хроматина
Микропрепарат №215 ЗОНА ИШЕМИИ В МИОКАРДЕ. ШИК- РЕАКЦИЯ.
Наличие гликогена – кардиомиоциты — малиновые участки. Отсутствие гликогена – светлые участки.
Макропрепарат ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ СЕЛЕЗЕНКИ
Форма и размеры не изменены. Цвет неоднороден – в целом он буро-красный, но от ворот к периферии органа полоска 1-2 см более бледной окраски. Очаг некроза треугольной формы, плотной консистенции, основание обращено к капсуле. На капсуле в области инфаркта – шероховатые наложения фибрина. Д-з: Острый ишемический инфаркт селезенки
Макропрепарат ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ОЧАГ СЕРОГО РАЗМЯГЧЕНИЯ.
Очаг находится в затылочной области левого полушария, сероватого цвета, неправильной формы, дряблой консистенции. Произошел из-за тромба или эмболии мозговых сосудов.
Макропрепарат ГАНГРЕНА ПАЛЬЦА СТОПЫ
Сухая гангрена. Ткани черного цвета (за счет отлож сернистого железа). Уменьшена в объеме, с хорошо выраженной зоной демаркационного воспаления.
Макропрепарат ГАНГРЕНА КИШКИ
Гангрена влажная. Утолщена стенка кишки, отечная, дряблой консистенции, черно-красного цвета. Серозная оболочка тусклая с наложениями фибрина. Тромбоз верх брыжеечной артерии.
Макропрепарат ТУБЕРКУЛЕЗ ЛИМФ. УЗЛОВ
В л/у зона казеозного (творожистого) некроза. Желтовато-серого цвета, плотной консистенции, крошащаяся.
- Макропрепарат ПЕТРИФИКАТЫ В ЛЕГКОМ (при туберкулезе)
- Округлой формы, белесовато-серой окраски, каменистой плотности (за счет отложения кальция)
Каковы методы терапии данных недугов?
Что касается терапии папиллярного некроза, то она предусматривает лечение имеющейся бактериальной инфекции. В данном случае больному ребенку прописывают лекарственные средства, обладающие широким противомикробным спектром действия.
А вот в случае коркового некроза в самую первую очередь все усилия направляются на ликвидацию признаков острой почечной недостаточности.
В данном случае на помощь приходит антибактериальная и симптоматическая терапия, основанная на использовании гипотензивных, а также диуретических медикаментов.
Гемодиализ
Данный способ применяется в случае прекращения оттока мочи. С помощью гемодиализа удается компенсировать состояние больного. Ситуация может значительно осложниться, если в реанимационном отделении отсутствует аппарат для этой процедуры. Ведь транспортировку человек может не пережить.
Симптомы и лечение некроза почки
Некроз почки диагностируется при деструктивных процессах в тканях органа, которые проявляются разбуханием молекул белка. Почечное разрушение развивается как патологическое осложнение многих заболеваний либо вследствие интоксикации организма. Эта болезнь опасна тем, что способна инициировать почечную недостаточность.
Симптомы и лечение некроза почки.
Осложнения
На фоне некроза могут возникнуть такие тяжелые заболевания, как почечная недостаточность и отмирание тканей в головном мозге или других жизненно важных органах. Самым тяжелым осложнением считается стремительное прогрессирование заболевания, который ведет к летальному исходу.
Прогноз и профилактика
Врачи считают, что если поражена одна почка, можно рассчитывать на благоприятный прогноз, так как ее можно ампутировать. Если же отмирание тканей поразило оба органа сразу, то дальнейший исход зависит от лечения заболеваний.
Если же патологический процесс не получается остановить при помощи гемодиализа, медикаментов и других процедур, то шанс на выздоровление минимальный.
В качестве профилактики рекомендуется:
- своевременно лечить заболевания воспалительного характера;
- регулярно посещать невролога;
- укреплять иммунную систему;
- соблюдать диету;
- избегать переохлаждения.
Особенной профилактики некроза почек не существует, но предотвратить развитие болезни можно, если следить за состоянием организма.
Виды и симптомы некроза почечной ткани
Существует 5 разновидностей некроза почечной ткани, в зависимости от вида нарушения, человека будут сопровождать различные симптомы. Характеристика нарушений представлена в таблице:
| Вид | Описание | Симптоматика | Патогенез |
| Фокальный | Некроз почечной ткани | Повышенная температура | Появлению фокального некроза почечной ткани способствуют бактериальные организмы:
|
| Большое количество лейкоцитов и эритроцитов в моче | |||
| Интоксикация | |||
| Кортикальный | Отмирание клеток коркового вещества | Кровяные примеси в урине | Провоцируют развитие бактериальные организмы, которые попадают в кровь и выделяют в нее токсины, вследствие чего наступает эндотоксический шок. |
| Редкие или отсутствие позывов к мочеиспусканию | |||
| Болевые ощущения в спине и животе | |||
| Тошнота, рвота, лихорадка | |||
| Геморрагия | |||
| Казеозный | Образуется в месте, где активно развиваются туберкулезные и сифилитические разрастание | Жар, повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов в урине. | Побуждает появление некроза заболевание лепра, туберкулез и сифилис. |
| Папиллярный | Некроз почечных сосочков | Признаки интоксикации организма | Причиной появления является попадание бактериальных инфекций в орган. |
| Болевые ощущения в области органа | |||
| Лихорадка | |||
| Присутствие крови в мочевых выделениях | |||
| Некроз эпителиальных клеток, извитых канальцев | Поражается эпителий канального аппарата | Редкие позывы к мочеиспусканию | Появляется при интоксикации организма ядохимикатами, ртутью, свинцом, мышьяком, этиленгликолем, пестицидами, фунгицидами и другие. |
| Задержка при выделениях, появление крови в урине, | |||
| Болевые ощущения в районе поясницы | |||
| Лихорадка |
Антибиотики и средства против вирусов способны негативно влиять на функционирование почек.
Инфаркт почек – результат ишемической болезни
Термин «ишемическая болезнь почек» считается сравнительно новым, его появление в медицине относится к началу 1950-х гг. Инфаркт почки не так давно был редким недугом, но, как показывает статистика, его распространенность увеличивается.
Для этого существуют различные причины, среди которых не только инфекционные заболевания, но и наркомания, алкоголизм, табакокурение.
Ишемическая болезнь почек появляется и развивается у людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом, узелковым периартериитом, – перечисленные недуги провоцируют инфаркт и значительно утяжеляют его последствия.
( 1 оценка, среднее 4 из 5 )
Публикации в СМИ
Почечный папиллярный некроз — результат ишемического некроза мозгового слоя почки или почечных сосочков. Существует две формы заболевания: папиллярная форма — поражение сосочка, медуллярная форма — очаговые инфаркты во внутренней мозговой зоне.
Этиологические факторы • СД • Обструкция мочевыделительного тракта • Тяжёлый пиелонефрит • Злоупотребление анальгетиками • Серповидноклеточная гемоглобинопатия • Реакция отторжения почечного трансплантата.
Клинические проявления • Варьируют в зависимости от стадии и длительности болезни • У больных с серповидными эритроцитами папиллярная форма может быть абсолютно бессимптомной, и её часто выявляют случайно • Инфекция часто осложняет папиллярную форму и приводит к пиелонефриту • Некротизированный сосочек может отделиться и вызвать типичную почечную колику или обструкцию мочеточника • Возможны лихорадка, боли в боку, гематурия • Часто регистрируют азотемию.
Методы исследования.
Внутривенная урография • На ранних стадиях заболевания поражённые чашечки имеют неправильный и нечёткий вид, «изъедены молью» • По мере прогрессирования повреждения секвестрация некротической ткани приводит к образованию полостей и появлению на урограмме синусов или дугообразной тени • При далеко зашедшем почечном папиллярном некрозе секвестр может отторгаться; при этом пространство вокруг него заполняется контрастным веществом — возникает так называемый симптом кольца. В этой стадии можно выявить кальцификацию, расширение чашечек и полости в мозговом слое.
Лечение • Устранение обструкции, санирование инфекции и купирование боли (колики) • В некоторых случаях возникает необходимость хирургического вмешательства для остановки кровотечения или снятия обструкции. В редких случаях при одностороннем процессе производят нефрэктомию.
Течение определяется основным заболеванием. Могут развиться ОПН и ХПН, особенно при наличии СД.
МКБ-10 • N17.2 ОПН с медуллярным некрозом
Некроз почки: Причины, Классификация, Симптомы, Диагностика, Лечение, Осложнения и прогноз
Состояние, при котором наблюдается хаотичная гибель клеточных элементов парного органа мочевыделения, именуется некрозом почки. Эта тяжёлая структурно-функциональная патология характеризуется скоростью прогрессирования и развитием необратимых изменений, приводящих к почечной недостаточности.
По мере развития некроза снижается функциональная активность парного органа и развивается клиническая картина общей интоксикации организма, которая вызвана накоплением токсинов и продуктов обмена в системном кровотоке. При несвоевременном обнаружении некротических изменений в почках, состояние человека будет стремительно ухудшаться и приведет к летальному исходу.
Причины
Если говорить детально о том, что такое некроз почек, то это состояние можно охарактеризовать, как структурное повреждение белков цитоплазмы клеток парного органа, в результате чего наблюдается отмирание отдельных участков почечной ткани.
Рис. — Некроз почки. Стрелкой обозначена почка с элементами некроза.
Данное состояние возникает с одинаковой частотой как у взрослых пациентов, так и у новорожденных детей. К потенциальным факторам развития некротических изменений можно отнести:
- Генерализованное распространение инфекции по организму (сепсис);
- Травматическое повреждение области почек;
- Отторжение организмом ранее пересаженной почки;
- Отслойка плаценты у беременной женщины;
- Укусы ядовитых змей и насекомых;
- Отравление токсическими компонентами и химическими соединениями;
- Осложнения уже имеющихся заболеваний сосудов и сердца.
Классификация
В зависимости от места локализации некротических изменений и процессов, происходящих в парном органе, выделяют такие разновидности почечного некроза:
- Тубулярный (острый) некроз. В данном случае, некротические изменения затрагивают эпителий почечных канальцев. Сама болезнь подразделяется на нефротоксический и ишемический некроз. Нефротоксический некроз бывает спровоцирован попаданием в парный орган токсических и химических соединений. Ишемический некроз, как правило, возникает при шоковых состояниях, при сепсисе, а также на фоне травматических повреждений. Для тубулярного некроза характерен интенсивный воспалительный процесс, под воздействием которого повреждается ткань парного органа, меняется его структура и формируется недостаточность.
- Корковый некроз или сулемовая почка. Данная патология возникает при частичной или полной обтурации (закупорке) кровеносных сосудов, питающих парный орган. При недостаточном кровоснабжении нарушается функциональное состояние почки и формируется ее недостаточность. Не менее чем в 35% случаев диагностированного коркового некроза, патология возникла на фоне септического поражения организма. Кроме сепсиса, спровоцировать болезнь может интоксикация химическими соединениями, ожоги, процедура трансплантации и травмы. У новорожденных детей корковый почечной некроз возникает в том случае, если беременная женщина сталкивалась с проблемой отслойки плаценты.
- Папиллонекроз. Папиллярная форма данного заболевания характеризуется вовлечением в некротический процесс мозгового вещества почки и почечных сосочков. Не менее 3% людей, ранее перенесших пиелонефрит, сталкиваются с осложнениями в виде папиллярного некроза. Пациенты женского пола в 2 раза чаще сталкиваются с этим заболеванием.
Симптомы
Клинические проявления почечного некроза напрямую зависят от формы заболевания.
При острой форме папиллярного некроза, пациента беспокоит острый болевой синдром, выраженный озноб и лихорадка. Кроме того, при опорожнении мочевого пузыря видны фрагменты крови в моче.
Если пациенту своевременно не оказать помощь, то в течение 3-5 дней у него разовьется острая недостаточность почечной деятельности.
Хроническая форма папиллярного некроза проявляется умеренной болью в поясничной области, лейкоцитозом в моче, а также признаками серповидноклеточной анемии.
При формировании сулемовой почки, на первый план выходят такие клинические симптомы:
- Частичное или полное отсутствие акта опорожнения мочевого пузыря;
- Боль в области проекции почек;
- Появление фрагментов крови в урине, в результате чего она приобретает характерный цвет мочи при почечном некрозе: коричневый или красный;
- Снижение показателей артериального давления;
- Увеличение показателей температуры тела.
Для тубулярной формы почечного некроза характерны такие клинические проявления:
- Отёки в области лица, шеи и нижних конечностей;
- Сонливость;
- Тошнота и рвотные позывы;
- Уменьшение объема выделяемой мочи;
- Тяжёлое поражение центральной нервной системы, которое проявляется в виде спутанности сознания, вплоть до комы.
Важно помнить, что несвоевременное оказание помощи человеку с признаками того или иного вида почечного некроза, за короткий промежуток времени приведет к летальному исходу.
Диагностика
Для корректной формулировки диагноза, врач осуществляет сбор анамнеза пациента и анализ его жалоб. Важное значение имеет перечень употребляемых лекарственных медикаментов, а также наличие таких заболеваний, как сахарный диабет и сердечная недостаточность.
Важно также учесть информацию о вероятном контакте с ядовитыми, токсичными и другими химическими соединениями. Подтвердить клинический диагноз помогут такие варианты лабораторно-инструментального обследования:
Лечение
Первостепенной задачей при диагностировании почечного некроза, является устранение причины, которая спровоцировала это тяжёлое осложнение.
Если у пациента была диагностирована папиллярная форма некроза, то ему назначают прием спазмолитических препаратов и проводят катетеризацию мочевого пузыря.
Кроме того, назначаются антибактериальные средства широкого спектра действия, препараты, улучшающие кровоснабжение, а также иммуностимуляторы.
При неэффективности консервативного лечения, решается вопрос об удалении поврежденного органа.
При развитии некротических изменений в области коркового вещества парного органа, осуществляются мероприятия по восстановлению нормального кровоснабжения почки, проводится очищение крови от токсических элементов при помощи процедуры гемодиализа, а также назначается курс антибактериальной терапии.
Если некроз задел канальцы почек, реализуется комплекс мер по ликвидации общей интоксикации организма. Назначается инфузионная терапия, курс лечения антибиотиками, противорвотные средства и спазмолитики. В тяжелых случаях, пациентам выполняется гемодиализ.
Осложнения и прогноз
Единым вариантом осложнений для каждой формы почечного некроза, является функциональная недостаточность почечной деятельности. Для этого состояния характерна выраженная интоксикация всего организма, сердечная недостаточность и септические осложнения. Спасти человеку жизнь помогает только своевременная диагностика и правильное лечение.
При своевременно начатом лечении, удаётся сохранить парный орган и восстановить его функциональное состояние.
Несмотря на это, статистика указывает на то, что у 70% пациентов с подобной проблемой, имеется необходимость трансплантации органа.
Для пациентов с диагностированным некрозом, жизненно необходимо проведение гемодиализа. В особо тяжёлых случаях, при несвоевременном лечении, вероятен летальный исход.
Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии
Профилактика ОПП должна быть основана на своевременном выявлении, минимизации или устранении факторов риска и ассоциированных состояний (Таблица 15) (1A); больным с риском развития ОПП показана консультация нефролога (2B).
Комментарий У каждого больного из группы риска по ОПП (Табл. 15) в истории болезни необходимо ежедневно отмечать показатели водного баланса: объем выпитой и введенной жидкости, суточный диурез, наличие и характер стула, массу тела натощак дважды в день, объем терапии диуретиками.
Общим профилактическим мероприятием является восстановление волемического статуса путем введения кристаллоиодов. У пациентов отделений интенсивной терапии/скорой помощи нужно дополнительно контролировать центральное венозное давление в пределах 8-12 мм вод. столба.
При негативном водном балансе в первую очередь должна быть повторно рассмотрена необходимость и объем диуретической терапии.
|
|
| Ассоциированные состояния | |
|
Риск развития ОПП определяется комбинацией факторов риска и ассоциированных состояний (Табл. 16)
| Нет факторов риска и ассоциированных состояний | низкий риск | средний риск | высокий риск |
| 1-2 фактора риска | средний риск | средний риск | очень высокий риск |
| 3 и более факторов риска | высокий риск | высокий риск | очень высокий риск |
| Ассоциированные состояния | очень высокий риск | очень высокий риск | очень высокий риск |
Агонисты допаминергических рецепторов (дозы допамина менее 3 мкг/кг/мин (1А), фенолдопам (2С), предсердный натрийуретический пептид (2С), рекомбинантный человеческий инсулиноподобный фактор роста-1 (1В) не обладают нефропротективными свойствами, поэтому их применение в группах высокого риска не оказывает профилактического эффекта и ограничено непосредственно основными показаниями.
Комментарий Применение «почечных» доз допамина в РКИ не подтвердило их ренопротективный эффект, описанный в эксперименте на животных. Кроме того, даже низкие дозы допамина способны провоцировать нарушения сердечного ритма, особенно при часто встречающееся при ОПП дизэлектролитемии и метаболическом ацидозе [Friedrich J.O. и соавт, 2005].
Не получено убедительных доказательств успешного профилактического применения при ОПП фенолдопама (селективного агониста постсинаптических допаминергических рецепторов) [Cogliati A.A. и соавт,2007 ], предсердного натрийуретического пептида [Sward K. И соавт. 2004 ], рекомбинантного человеческого инсулиноподобного фактора роста-1 [Hirschberg R. И соавт. 1999].
У пациентов с наличием факторов риска следует проводить профилактику контраст — индуцированного ОПП путем инфузий изотонических растворов хлорида или бикарбоната натрия (1А), назначения умеренных доз N-ацетил цистеина (2С) и предупреждать развитие анафилактических реакций (2B)
Комментарий В настоящее время нет сомнений в том, что профилактика КИ-ОПП в группах пациентов с наличием факторов риска может существенно снизить частоту его развития.
Оптимальным считается применение инфузий изотонических растворов кристаллоидов (хлорида или бикарбоната натрия) до и после рентгеноконтрастной процедуры. Убедительных доказательств преимуществ одной соли перед другой не имеется [ KDIGO Clinical Practice Guideline…, 2012].
В частности, может быть рекомендована следующая схема инфузионной профилактики: 3 мл/кг массы тела изотонического раствора хлорида натрия за час до процедуры и 1 мл/кг в час в течение 6 ч после процедуры.
Для профилактики КИ-ОПП KDIGO считает возможным, также, применение умеренных доз N-ацетил цистеина, хотя в доступной литературе данные по этому вопросу более, чем противоречивы (для справки см. Каюков И.Г., Румянцев А.Ш., 2015).
Наиболее распространенным режимом в настоящее время считается применение peros 600 мг × 2 р. за сутки до выполнения и в первые сутки после введения РКС. В/в назначение АЦЦ в умеренных дозах (600 мг) перед исследованием целесообразно при необходимости проведения рентгеноконтрастной процедуры по ургентным показаниям.
Для уменьшения риска развития анафилактоидных реакций следует применять премедикацию (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, адреномиметики и др.). В частности, существует следующая схема:
- За 12 часов до проведения рентгеноконтрастной процедуры назначить 40 мг преднизона или 32 мг метилпреднизолона реr os
- За 2 ч до процедуры вновь назначить 40 мг преднизона или 32 мг метилпреднизолона и 300 мг циметидина или 150 мг ранитидина per os
- Непосредственно перед процедурой ввести внутривенно 50 мг дифенгидрамина (димедрол, бенадрил). В качестве альтернативы может использоваться пероральное назначение дифенгидрамина в той же дозе за 2 ч до исследования
Другой подход заключается в том, что непосредственно перед введением йодсодержащего рентгеновского контраста пациенту в/в болюсом вводятся:
- Преднизолон 30-60 мг (или эквивалентная доза любого другого препарата глюкокортикоидных гормонов)
- 20-40 мг хлоропирамина (супрастин) — 1,0-2,0 мл
- Или 2 мг клемастина (тавегил) — 2,0 мл.
- 10 мл 10% р-ра глюконата кальция
Важное место в профилактике КИ-ОПП, также, занимают использование современных низко- или изоосмолярных контрастов (убедительных доказательств преимуществ одних перед другими не существует) и минимизация дозы рентгеноконтрастного агента.
При проведении лечебных мероприятий рекомендуется учитывать этиопатогенетический механизм развития ОПП и характер основных осложнений (Таблица 16, Таблица 17). (NG)
Комментарий Выявление ведущего патогенетического механизма развития ОПП ориентирует врача на необходимость дополнительных консультаций узких специалистов.
Так, при подозрении на постренальное ОПП необходима экстренная консультация уролога.
При преренальном ОПП тактик у ведения пациента рекомендуется согласовать с кардиологом (острое нарушение сердечного ритма, декомпенсация сердечной недостаточности).
Стадии 1 и 2 ОПП, как правило, позволяют проводить консервативную терапию. Признаки ОПП 3 стадии и/или наличие ренальных осложнений периода олдиго/анурии, а также экстраренальных системных осложнений требуют решения вопроса об экстренном начале ЗПТ.
Терапия ОПП должна включать нутриционную поддержку, а также мероприятия, направленные на устранение жизнеугрожающих осложнений (Таблица 17, Таблица 18).(NG)
Комментарий Любой вид терапии является симптоматическим и направлен на устранение или уменьшение выраженности возможных ренальных и экстраренальных осложнений (Табл. 17, Табл. 18)
| Осложнения периода олиго-/анурии | Обусловленные нарушениями водно-электролитного баланса: гиперволемия:
|
| Обусловленные нарушениями кислотно-основного состояния | |
Обусловленные метаболическими нарушениями
|
|
| Осложнения периода полиурии |
|
Примечание: *СИАГ — синдром интраабдоминальной гипертензии.
| Осложнения основного заболевания, приведшего к развитию ОПП | Осложнения, связанные с лечением ОПП |
|
|
Заместительная почечная терапия:
|
При проведении ЗПТ рекомендуется коррекции диетотерапии (учет потерь аминокислот и катаболизма белков) и симптоматической терапии (учет диализного клиренса используемых лекарственных препаратов).
При проведении нутритивной поддержки у больных с любой стадией ОПП рекомендуется обеспечивать потребление белка в пределах 0,8 -1,2 г/кг/сут (2D) и калорий (с учетом введения, например, растворов глюкозы, жировых эмульсий) не ниже 20-30 ккал/кг (2С).
Комментарий Развитие ОПП часто сопровождается формированием белково-энергетической недостаточности, значимо увеличивающей показатели смертности [Fouque D. И соавт 2008]. Однако, оптимальная потребность в белках у больных с ОПП не установлена.
Избыточное поступление белка при ОПП может способствовать усугублению метаболического ацидоза и азотемии и, таким образом привести к необходимости проведения ЗПТ или потребовать увеличения дозы диализа. Таким образом, потребление белка более 2 г/кг/сут и менее 0,8 г/кг/сут нецелесообразно.
Рекомендуется назначать 0,8-1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП без признаков гиперкатаболизма и/или не нуждающимся в ЗПТ; 1,0-1,5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ. Нормализованная скорость катаболизма белков у пациентов с ОПП, получающих продленную ЗПТ составляет 1,4 -1,8 г/кг/сут. [Fiaccadori E. и соавт. 2013].
Поэтому больным, получающим продленную ЗПТ или при наличии признаков гиперкатаболизма мы рекомендуем увеличить количество белка до 1,7 г/кг/сут (2D).
ОПП сопровождается развитием периферической инсулинорезистентности и активацией глюконеогенеза в печени, главным образом, за счет аминокислот, получаемых при распаде белков [Basi S. и соавт, 2010]. Одновременно с этим могут наблюдаться снижение клиренса экзогенных липидов и гипертригицеридемия за счет угнетения липолиза [Yang RL. И соавт. 2014]
Поступление энергии должно обеспечиваться за счет углеводов из расчета 3-5 (максимум 7) г/кг массы тела, и жиров в количестве 0,8-1,0 г/кг массы тела.
Упациентов с ОПП рекомендуется осуществлять преимущественно энтеральное питание и прибегать к парентеральному лишь по мере необходимости. (2C)
Комментарий Энтеральное питание при ОПП может быть затруднено из-за явлений пареза кишечника или развития синдрома мальабсорбции вследствие отека слизистой оболочки кишечника [Casaer MP. и соавт., 2008; Scheinkestel CD. и соавт., 2003]. Следует учитывать также влияние лекарственной терапии (седативные, опиаты, катехоламины и др.), дизэлектролитемию, коморбидность.
Естественный путь поступления пищи является физиологическим стимулом перистальтики, что снижает вероятность транслокации бактерий и эндотоксинов из просвета кишечника. Благодаря этому снижается возможность развития эрозивных изменений и кровотечений из желудочно-кишечного тракта [Wu PC. Т соавт. 2015].
Начинать мы рекомендуем при помощи техники сипинга, используя жидкие, готовые к употреблению смеси.
Применение диуретиков при ОПП с олигурией/анурией с целью восстановления диуреза следует считать оправданным только при наличии признаков гиперволемии; в остальных случая от применения диуретиков следует воздержаться.
Рекомендуется внутривенное введение фуросемида в начальной дозе 5 мг/кг/час с постепенным максимально до 20 мг/кг/час. Применение фуросемида в дозах более 400 мг/сут не оправдано (2С).
Комментарий Применение петлевых диуретиков в ряде случаев может вызывать неблагоприятные эффекты. Так, их использование при постренальном ОПП до восстановления оттока мочи будет способствовать развитию гидронефроза и усугубит течение ОПП.
Учитывая механизм действия фуросемида, его введение в условиях гиповолемии усугубит гипоперфузию почек за счет снижения ударного объема левого желудочка, а также значительно увеличит риск тромбоэмболических осложнений.
Независимо от патогенетического механизма развития ОПП низкий диуретический эффект фуросемида может быть вызван сочетанием различных механизмов, включающих в себя гипопротеинемию, низкую канальцевую секрецию и слабое действие на Na-K-2Cl- котранспортер в петле Генле.
Кроме того, диуретический эффект имеет обратно пропорциональное отношение с тяжестью ОНИ.
При ОПП фуросемид не снижает необходимости в ЗПТ (относительный риск 1,02, 95% С1 0,9-1,16, р = 0,73), а также внутригоспитальную смертность (относительный риск 1,12, 95% С1 0,93-1,34, р = 0,23) при его назначении с про филактической или лечебной целью пациентам с риском или уже возникшей ОПП, соответственно [Ho K.M. и соавт. 2010].
Поэтому в соответствии с рекомендациями KDIGO 2012 его следует использовать только при наличии гиперволемии [Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012].
Применение маннитола в раннем периода ОПП, преимущественно, ограничено рабдомиолизом.
Для лечения преренального, контраст-индуцированного ОПП, при рабдомиолизе и для профилактики ОПП в периоперационном периоде рекомендуется внутривенное введение экспандеров, среди которых препаратом выбора является 0,9% раствор хлорида натрия (2В).
Комментарий Основным механизмом развития преренального ОПП является гиперперфузия почек, обусловленная гиповолемией либо снижением сократительной способности миокарда.
Наиболее частым вариантом является именно гиповолемия, для устранения которой рекомендуется начинать лечение с введения кристаллоидов. Минимальная суммарная суточная потребность в жидкости составляет в среднем 30 мл/кг/сут.
Для лиц пожилого возраста, страдающих СН III-IV ф кл или имеющих СКФ 27 ммоль/л
Относительное