Некроз кишечника – некроз тонкого кишечника, симптомы некроза кишечника, лечение некроза кишечника

Некроз кишечника — это омертвение тканей органа на фоне прекращения кровотока. Сопровождается выраженной интоксикацией и резким ухудшением общего состояния. Некроз кишечника необратим и грозит летальным исходом. При выявлении патологии показано экстренное хирургическое вмешательство.

Классификация болезни

По этиологии

• Ишемический. Возникает вследствие закупорки просвета крупного кровеносного сосуда, отвечающего за кровоснабжение кишечника (вена либо артерия).
• Токсигенный. Развивается при поражении тканей кишечника ротавирусами, коронавирусами, кандидами либо клостридиями.
• Трофоневротический. Связан с нарушением кровообращения на фоне патологии центральной или периферической нервной системы.

По клинико-морфологическим признакам

• Сухой (коагуляционный). Формируется вследствие обезвоживания и свертывания белков в тканях кишечника.
• Влажный (колликвационный). Возникает при присоединении к омертвлению клеток бактериальной инфекции.
• Странгуляционный. Развивается вследствие кишечной непроходимости, возникающей за счет обтурации внутренним содержимым либо сдавления кишечника прилежащими образованиями.
• Гангрена. Последняя стадия некроза, характеризующаяся распространением гнойного воспаления на прилежащие органы и ткани.

По распространенности

• Локальный. Некроз поражает лишь часть кишечника.
• Тотальный. Отмирание тканей распространяется на протяжении всего кишечника.

Симптомы

Клиническая картина некроза кишечника обусловлена болевым синдромом, выраженной интоксикацией организма за счет распада тканей и обезвоживанием.

Специфические проявления

• интенсивная, постоянная боль в животе;
• вздутие и отхождение газов при отсутствии стула или испражнениях с кровью;
• рвота (возможно с примесью крови либо специфическим запахом кишечного содержимого);
• усиленная перистальтика кишечника.

По мере прогрессирования патологического процесса, боль и перистальтика постепенно ослабевают. Исчезновение болевых ощущений в животе считается крайне неблагоприятным признаком, требующим немедленного хирургического вмешательства.

Общие проявления

• внезапная, нарастающая слабость;
• тошнота;
• снижение артериального давления;
• внезапное учащение пульса;
• головокружение, иногда потеря сознания;
• сухость во рту и жажда;
• повышение температуры тела.

Причины развития патологии

Предрасполагающие к некрозу кишечника факторы могут быть механического, инфекционного либо токсического характера. Наиболее частые причины болезни:

• Нарушение циркуляции крови в области кишечника. Данное состояние возникает в результате тромбоза артерии либо эмболии вены, отвечающих за кровоснабжение кишечной стенки. В результате застоя крови и дефицита кислорода происходит омертвление тканей органа с последующей интоксикацией организма.
• Непроходимость кишечника. Часто причиной некроза становиться заворот кишок, в результате которого происходит сдавление стенок органа и его сосудов. Это состояние может возникать как следствие переполнения кишечника либо резкого и сильного напряжения стенок брюшной полости (высокий прыжок, поднятие тяжести).
• Инфекционное поражение кишечника. Клинические проявления болезни могут варьировать в зависимости от особенностей возбудителя. Наиболее опасным считается поражение кишки клостридиями. В этом случае интенсивно прогрессирует некротический процесс, который быстро переходит в гангрену и вызывает перитонит.
• Нарушения функционирования центральной нервной системы. Дисфункция ЦНС способствует развитию дистрофии стенки кишки за счет нарушения ее иннервации.
• Аллергическая реакция. Данное состояние развивается при наличии инородного тела в органах пищеварения, в результате чего возникает иммунный ответ.
• Токсическое воздействие. Некроз кишечника может развиваться при химическом отравлении, воздействии некоторых медикаментозных препаратов.
• Перенесенное оперативное вмешательство на желудке. При недостаточной эффективности лечения желудка, патологический процесс переходит на кишечник.

Диагностика

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови. Повышается СОЭ и возникает лейкоцитоз при наличии участков некроза.
• Биохимический анализ крови. Повышается уровень общего белка, С-реактивного белка.
• Коагулограмма. При нарушении кровоснабжения стенок кишечника повышается показатель Д-димера.

Инструментальные исследования

• Рентгенография кишечника. Исследование информативно на последних стадиях некроза.
• Радиоизотопное сканирование. Метод позволяет выявить пораженные участки кишечника, определить их локализацию и обширность поражения.
• Ангиография. Процедура позволяет обнаружить закупоренные сосуды при помощи контрастной МРТ либо КТ. Применяется также контрастная рентгенография сосудов.
• Допплерография. Ультразвуковой метод исследования, который применяется с целью выявления нарушений кровоснабжения органа на ранних стадиях.
• Диагностическая лапароскопия. Инвазивный метод исследования, предполагающий проведение операции с целью визуальной оценки органа и взятия образцов пораженных тканей для дальнейшего исследования.
• Колоноскопия. Эндоскопическое обследование кишечника, позволяющее оценить состояние стенок толстого кишечника изнутри.

Лечение

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение некроза кишечника эффективно на ранних стадиях заболевания. Обязательным условием такой терапии является отсутствие признаков перитонита – воспаления стенок брюшной полости. Консервативная терапия применяется в условиях хирургического стационара и включает такие препараты:

• антибиотики;
• электролиты;
• белковые растворы;
• антикоагулянты.

Дополнительные процедуры:

• промывание органов пищеварения зондами (сверху и снизу);
• интубация кишечника (для удаления кишечного содержимого).

Хирургическая терапия

Оперативное вмешательство показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии. На поздних стадиях развития болезни операция проводится немедленно. Показана резекция кишечника — иссечение пораженного участка в пределах здоровых тканей.

Методы хирургии

Применяется два типа хирургического вмешательства:

1. Лапароскопия – операция с минимальной степенью повреждения брюшной стенки. Для проведения лапароскопии хирург делает несколько небольших разрезов, а удаление некротизированных тканей осуществляет под контролем видеокамеры. Реабилитация после такого вмешательства проходит легче. Однако метод целесообразен лишь в первые сутки отмирания тканей и при ограниченном патологическом процессе.
2. Лапаротомия – операция с обширным рассеканием передней брюшной стенки. Реабилитационный период после этой операции довольно продолжительный и сложный. Основным преимуществом лапаротомии является возможность полноценной ревизии всех отделов кишечника и прилежащих органов, своевременное выявление изменений окружающих тканей.

Восстановительный период

Реабилитационный период после перенесенной резекции кишечника включает несколько моментов:

• Диета. На первые 24-48 часов назначается парентеральное (внутривенное) питание, затем пациента переводят на пищу в жидком виде. По мере улучшения общего состояния больного рацион расширяется за счет пищи с высоким содержанием белка (преимущественно молочные и растительные продукты). Из рациона пациента исключают жирные блюда, грубую пищу, алкоголь и сладости. Больному показано дробное питание с кратностью приема пищи 6-8 раз в сутки.
• Физические нагрузки. Для скорейшего восстановления организма рекомендуются лечебная и дыхательная гимнастика.
• Физиопроцедуры. В качестве дополнения к лечению назначают терапию с применением лазера, тока, тепла.
• Медикаментозная терапия в период реабилитации включает: антибиотики, обезболивающие средства, дезинтоксикационные средства.

Прогноз

Прогноз при некрозе кишечника зависит от своевременности обращения больного за медицинской помощью. На первой стадии болезни выздоровление достигается в подавляющем большинстве случаев. Обращаемость пациентов на этом этапе заболевания минимальная.

Хирургическое лечение некроза кишки не гарантирует выздоровление. Только 50% пациентов удается после оперативного вмешательства вернуться в привычный ритм жизни. Треть из них имеет послеоперационные осложнения: спайки, нагноение, кровотечение.

Профилактика

• здоровый образ жизни и рациональное питание сводят развитие данной патологии к минимуму;
• больным с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной либо нервной системы рекомендуется строго выполнять рекомендации врача и своевременно обращаться за помощью в случае ухудшения состояния.

Некротизирующий энтероколит новорожденных | Морозовская ДГКБ ДЗМ

По причине технического сбоя заявки на МРТ и КТ по полису ОМС, направленные вами с 17 по 24 ноября, не были получены. Для записи на исследования необходимо продублировать заявки. Приносим свои извинения.

Некротизирующий энтероколит новорожденных (НЭК) – тяжелое заболевание кишечника, возникающее на фоне перенесенной острой гипоксии, нарушения нормальной колонизации кишечника микрофлорой, приводящее к некрозу и перфорации кишечной стенки, перитониту.
Частота встречаемости 1 — 5 случаев на 1000 живорожденных детей.

Чаще всего болеют недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении.

Факторы приводящие к возникновению НЭК:

• Преждевременные роды
• Острая гипоксия в родах
• Заболевания легких
• Врожденные пороки сердца
• Рождение двойни
• Гемолитическая болезнь новорожденных
• «Агрессивное энтеральное кормление»
• Катетеризация пупочной вены
• Анемия новорожденных
• Охлаждение
• Наркозависимость матери
• Врожденные пороки развития – болезнь Гиршпрунга, гастрошизис, кишечная непроходимость.

Классификация НЭК по Bell (1978) в модификации Walsh and Kliegman (1987):

I стадия – начальных проявления: изменения поведения ребенка (возбудимость или вялость), вздутие живота, отделяемое по желудочному зонду, задержка стула.
I а – скрытая кровь в стуле
I б – явная кровь в стуле

II стадия – разгар заболевания: вялость, гипотония, адинамия, изменение частоты и глубины дыхания, учащенное сердцебиение, нарастание вздутия живота, отсутствие перистальтики кишечника, застойное отделяемое по желудочному зонду, задержка стула или увеличение патологических примесей (слизь, кровь) в стуле.

Появляются рентгенологические признаки (пневматоз стенок кишечника), и ультрозвуковые признаки (снижение перистальтики, отек стенки кишки, появление статичной петли кишки).

II а – среднетяжелое течение
II б – тяжелое течение с симптомами системной интоксикации
III а – некроз кишечника без перфорации
III б – перфорация кишечника.

III стадия – развитие осложнений: септическое состояние ребенка, адинамия, тяжелые водно-электролитные нарушения, нарушения микроциркуляции, кровоточивость, склонность к тромбозам, напряжение и вздутие живота, отек и гиперемия передней брюшной стенки, контурирование подкожной венозной сети, отсутствие перистальтики кишечника. При ультразвуковом исследовании наличие свободной жидкости в брюшной полости, газа в портальной системе печени, выявление инфильтрата в брюшной полости, некротизированной пели кишки с обедненным кровотоком. На рентгенограмме неравномерное вздутие петель кишечника, свободный воздух в брюшной полости.

При обратимой стадии НЭК удается вылечить ребенка, не прибегая к оперативному пособию. Ребенок не кормится, устанавливается желудочный зонд, проводится инфузионная терапия, назначаются антибиотики, проводится иммунотерапия, профилактика тромбообразования.

В случае осложненного течения НЭК выполняют оперативное лечение лапароскопию, лапаротомию, резекция пораженного участка кишечника, формирование первичного анастомоза, выведение энтеростомы.

В послеоперационном периоде ребенок требует проведение интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии, после восстановления работы кишечника осторожно вводят энтеральное кормление.

Применение современных методик диагностики и лечения НЭК, позволят сократить летальность при данной патологии. К отдаленным осложнениям НЭК относят синдром короткой кишки, стеноз кишки, синдром нарушения всасывания.

На качество жизни детей перенесших НЭК влияет сопутствующая патология, характерная для недоношенных детей: бронхо-легочная дисплазия, хронические заболевания легких, последствия перинатального поражения ЦНС, ретинопатия недоношенных, задержка физического и психомоторного развития.

Кишечная непроходимость у детей: симптомы и лечение

Если рассматривается кишечная непроходимость у детей, классификация учитывает много моментов.

В зависимости от механизма развития:

• Динамическая кишечная непроходимость у детей появляется, если нарушена регуляция моторики, она бывает: спастической (возникает спазм кишки) паралитической (полностью исчезает перистальтика).
• Механическая — создается препятствие в кишечнике, которое мешает прохождению его содержимого. Такой вид подразделяется на следующие подвиды: странгуляционный — сдавливается кишка, ее брыжейка, нервы и сосуды; обтурационный — развивается в результате перекрытия просвета кишечника из-за разных причин (глисты, каловые камни); смешанный — есть признаки странгуляции и обтурации (примерами такого вида является инвагинация и спаечная кишечная непроходимость у детей).

В зависимости от уровня, на котором возникла непроходимости:

• высокая (тонкокишечная);
• низкая (толстокишечная).

По характеру непроходимости — частичная и полная.

По происхождению:

• врожденная кишечная непроходимость у детей;
• приобретенная.

По течению:

• острая — развивается в случае полной непроходимости кишечника;
• хроническая — возникает, если кишечник не проходим частично, при данной форме присутствуют периоды обострения и ремиссии;
• рецидивирующая — симптомы не постоянные, заболевание имеет перемежающийся характер.

Причины возникновения

Так как существует врожденная и приобретенная кишечная непроходимость у детей, нужно отдельно рассмотреть причины каждой из форм болезни.

К основным причинам, из-за которых может возникать врожденная болезнь, относятся:

• аномалии развития, при которых происходит сдавление части кишки (например, деформированные органы — кольцевидная форма поджелудочной железы, аберрантный сосуд);
• врожденные атрезии и стенозы кишечника;
• мекониальный илеус (закупорка тонкой кишки у маленьких детей), при котором вязкий меконий закупоривает просвет кишки;
• врожденные пороки, нарушающие поворот и фиксацию брыжейки;
• аномальное развитие стенки кишки (болезнь Гиршпрунга).

Приобретенная непроходимость кишечника у детей возникает по таким причинам:

• образование спаек после перенесенных ранее травм, операций;
• выраженная глистная инвазия;
• инвагинация — развитие болезни происходит, если один участок кишечника внедряется в другой;
• некротический энтероколит в период новорожденности;
• новообразования кишечника;
• отравления токсинами;
• метаболические нарушения.

Симптоматика

Симптомы непроходимости кишечника у детей могут отличаться, в зависимости от формы болезни, но можно выделить ряд общих признаков для каждой из них.

• Ранний и постоянный симптом заболевания — болевой синдром. Он может появиться внезапно, без каких-либо предвестников, в любое время дня. Иногда живот начинает болеть после сильной физической нагрузки или переедания. Если заболевание возникает из-за закупорки кишечника опухолью, могут проявляться предшествующие признаки: периодическое вздутие живота, слизь и/или кровь в кале, чередование запоров с поносами. Боль в этом случае возникает без четкой локализации. Странгуляционная (возникающая в следствие сдавливания) острая кишечная непроходимость у детей характеризуется выраженным, постоянным болевым синдромом, периодически он усиливается до непереносимого. Период мнимого благополучия наступает в случае некроза ущемленного участка кишечника — боль уменьшается и даже может исчезнуть. При паралитической непроходимости болевые ощущения постоянные, не интенсивные, распирающие, при спастической чаще приступообразные, но не интенсивные.
• Задержка стула и газов — обязательный признак непроходимости. При условии инвагинации можно наблюдать выделение слизи с кровью («малиновое желе»).
• В 50-60% случаев возникает рвота, обычно совместно с тошнотой. Вначале рвота рефлекторная, ранее съеденной пищей, возникает на высоте болевого синдрома. По мере прогрессирования интоксикации она становится более обильной, включает кишечное содержимое.
• Вздутие живота равномерное или асимметричное. При высоких формах непроходимости живот может не вздувать.

Врожденная кишечная непроходимость у детей:

• в зависимости от локализации препятствия, бывает низкой или высокой;
• по времени возникновения — постнатальной и внутриутробной;
• по выраженности сужения — частичной и полной.

Высокая непроходимость возникает в первые часы жизни, характеризуется упорной рвотой с примесью желчи, быстрой потерей веса, при полной обтурации (закупорке) — отсутствием мекония (первого кала новорожденных). При этом малыш беспокойный, живот запавший.

Если развивается врожденная низкая непроходимость кишечника, симптомы у ребенка немного другие. Сразу же видно выраженное вздутие живота, усиленную, определяемую даже визуально перистальтику.

Рвота не настолько частая, застойного характера, с неприятным запахом.

При подозрении на врожденную непроходимость кишечника, новорожденного нужно срочно перевести в специализированное хирургическое отделение.

Чем опасна кишечная непроходимость для детей

При данной проблеме у детей часто развиваются выраженные нарушения водно-электролитного баланса, приводящее к обезвоживанию. Так как клетки и ткани организма очень чувствительны к любым изменениям внутренней среды, может возникнуть нарушение функции почти всех систем и органов.

Непроходимость кишечника у детей может осложняться различными угрожающими жизни патологическими процессами, среди них:

• некроз стенки кишечника и ее дальнейшая перфорация;
• перитонит;
• сепсис.

Чтобы предотвратить риск осложнений, при малейшем подозрении на возникновение непроходимости важно срочно обратиться к доктору.

Диагностические мероприятия

Врожденная кишечная непроходимость у детей предусматривает диагностику еще в роддоме. Она включает в себя:

• оценку анамнеза: многоводие, патологическое течение беременности;
• оценку общего состояния новорожденного: большая физиологическая потеря веса, признаки интоксикации, высокие показатели гематокрита и гемоглобина;
• пальпацию живота;
• ректальное исследование — нет мекония;
• зондирование желудка для оценки его содержимого.

Если диагноз подтвердился, малыша в экстренном порядке переводят в хирургический стационар, в котором проводится рентгенологическое исследование, позволяющее рассмотреть уровень препятствия.

Приобретенная кишечная непроходимость у детей требует таких методик:

• опрос ребенка или родителей: выясняют жалобы, время начала заболевания и его развитие, особенности организма в конкретном случае;
• осмотр — позволяет оценить общее состояние, обнаружить вздутие живота, локализацию боли, характер стула и рвотных масс, состояние других систем;
• лабораторная диагностика: общеклинические анализы мочи, крови;
• инструментальные методики: рентгенографию, УЗИ органов брюшной полости.

В сложных случаях для диагностики может понадобиться лапароскопия.

Лечение и диета

Лечение кишечной непроходимости у детей включает такие моменты:

• при подозрении на данную патологию показана госпитализация в хирургический стационар;
• пока не установлен диагноз окончательно, нельзя принимать слабительные, исключены клизмы и промывание желудка;
• лечение может быть консервативным и оперативным.

Метод лечения выбирается в зависимости от формы болезни и сроков обращения к врачу. При врожденной непроходимости кишечника, мекониальном илеусе, пилоростенозе, показано хирургическое лечение.

Если возникла спаечная кишечная непроходимость у детей, обязательно проводится оперативное вмешательство. Это самая опасная форма заболевания. Иногда возникает необходимость выведения кишки на брюшную стенку.

При развитии некроза кишечника, в случае позднего обращения, при операции удаляется область поражения. Если возник перитонит, показано комплексное лечение с использованием дезинтоксикационных препаратов, антибиотиков, общеукрепляющих препаратов, обезболивающих, симптоматических средств.

Острая кишечная непроходимость у детей, возникшая при инвагинации, при условии раннего обращения за квалифицированной медицинской помощью, лечится консервативно.

Специальным аппаратом в кишечник нагнетают воздух, и под рентгенологическим контролем стараются расправить инвагинат. После такой процедуры малыш наблюдается некоторое время в стационаре.

В дальнейшем проводится рентгеновский снимок с использованием взвеси бария.

При непроходимости кишечника, спровоцированной глистами, сначала ее пробуют лечить консервативно. При неэффективности такой терапии проводится операция.

Динамическая кишечная непроходимость у детей лечится консервативно: устраняется вызвавшая ее причина.

Диета

Чтобы восстановить здоровье после болезни, показано диетическое питание. Кушать нужно небольшими порциями и часто. Из рациона исключаются сдоба, хлеб, молочные продукты, бобовые, капуста, сладкие, жирные и соленые блюда.

Рекомендована пища, приготовленная на пару, нежирная, с высоким содержанием грубых волокон. Овощи и фрукты в свежем виде есть не желательно. Из напитков можно пить отвары трав, зеленый некрепкий чай, воду, кисели. Следует исключить газировки, сладкие и холодные напитки.

Профилактические меры

Непроходимость кишечника у детей — серьезная патология, поэтому следует обратить внимание на ее профилактику. Она включает в себя такие меры:

• полноценное здоровое питание;
• прикорм малышу следует вводить постепенно, небольшими порциями, важно следить, как организм реагирует на такую пищу;
• избегать травм;
• бороться с запорами — в рационе должно быть достаточное количество растительных масел, клетчатки, при необходимости принимают слабительные средства;
• профилактика гельминтов.

Важную роль играют своевременная диагностика и лечение болезней пищеварительных органов.

Детский гастроэнтеролог в Алматы

Источник:  babygastro.org.ua

Факторы, предопределяющие кишечный некроз у пациентов с острой мезентеральной ишемией

Острая мезентеральная ишемия является гастроэнтерологическим и сосудистым неотложным состоянием. Краткосрочная смертность составляет 32-86%. Смертность коррелирует с развитием необратимого некроза кишки. У выживших пациентов после резекции кишки наблюдается синдром короткой кишки. 

Результаты недавнего исследования показали, что мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с острой мезентеральной ишемией позволяет снизить частоту резекции кишки и повысить краткосрочную и долгосрочную выживаемость. Поэтому одной и важнейших целей лечения пациентов с данным заболеванием является профилактика прогрессии обратимого некроза в необратимый. 

Методы

Выполнено одноцентровое проспективное когортное исследование (2009-2015 гг.) с включением пациентов с острой мезентеральной ишемией. 

• Первичной конечной точкой исследования было развитие необратимого трансмурального кишечного некроза, подтвержденного гистологическим исследованием в послеоперационном периоде. 
• Пациенты с острой мезентеральной ишемией, которым не производилась резекция кишки, рассматривались как пациенты без кишечного некроза. 
• Клинические, биологические и рентгенологические данные сравнивались в регрессивной модели Кокса.

Результаты

В анализ были включены 67 пациентов (43% женщины), средний возраст которых составил 54 года (18-65 лет).

• Причина острой мезентеральной ишемии имела артериальную природу в 61% случаев, венозную — в 37% случаев и неокклюзивную причину у 2% пациентов. 
• Резекция кишки и необратимый трансмуральный кишечный некроз имели место у 42% и 34% больных, соответственно. 
• Мультивариантный анализ позволил выявить факторы, ассоциированные с развитием трансмурального некроза кишки. К ним относились: полиорганная недостаточность (коэффициент рисков (HR), 3.1, 95% CI: 1.1–8.5; P=0.03), сывороточный уровень лактата >2 ммоль/л (HR: 4.1, 95% CI: 1.4–11.5; P=0.01) и дилатация кишечных петель по данным компьютерной томографии (HR: 2.6, 95% CI: 1.2–5.7; P=0.02).
• Частота трансмурального необратимого некроза кишки повышалась с 3% до 38%, 89% и 100% у больных с 0, 1, 3 и 3 факторами риска, соответственно. 
• Площадь под кривой для диагноза кишечного некроза составила 0.936 (95% CI: 0.866–0.997). Показатель зависел от числа предопределяющих факторов. 

Заключение

Выявлены 3 предиктора необратимого трансмурального ишемического повреждения кишки, требующего резекции кишки у пациентов с острой мезентеральной ишемией. 

Мониторинг этих факторов позволяет избежать лапаротомии, предупредить резекцию, а также осложнения, связанные с некрозом. 

Источник: Alexandre Nuzzo, Leon Maggiori, Maxime Ronot, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112:597–605. 

Способ лечения больных с тотальным некрозом тонкой кишки

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения тотального некроза тонкого кишечника. Производят удаление всей некротизированной тонкой кишки.

Производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки с рассечением связки Трейца и формируют дуоденальную культю на границе жизнеспособных тканей, а также формируют дистальную культю на уровне слепой кишки или средней трети поперечно-ободочной кишки.

Вводят в желудок зонд и осуществляют постоянную эвакуацию желудочно-кишечного содержимого с одновременным интенсивным парентеральным питанием.

Во время санационной релапаротомии через 24-36 часов производят восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения отсроченного дуоденотрансверзоанастомоза «бок в бок». Способ позволяет уменьшить риск несостоятельности анастомоза. 2 пр., 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для восстановления естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту после тотального удаления тонкой кишки, а иногда и правых отделов ободочной кишки вследствие их некроза.

Одной из наиболее важных и до конца не решенных проблем клинической медицины является восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта и обеспечение питания при тотальном некрозе тонкой кишки, возникающем при мезентериальном тромбозе, странгуляционной кишечной непроходимости, тромбофилии, когда для сохранения пассажа остаются лишь двенадцатиперстная кишка (ДПК) и ободочная кишка.

Известен способ лечения больных с некрозом тонкой кишки путем резекции последней с наложением межкишечных энтероэнтероанастомозов по типу «конец в конец», «бок в бок» или «конец в бок» с оставлением разгрузочной энтеростомы (Оперативная хирургия и топографическая анатомия под редакцией академика РАМН В.В.Кованова. — М.: Медицина. -2001. — С.351-355; Особенности формирования энтероэнтероанастомоза в условиях перитонита / В.Ф. Зубрицкий, И.С.Осипов, Е.В.Шадривова, М.В.Забелин, В.А.Жиленков // Хирургия. — 2009. — №12. — С.25-29.

Однако известный способ имеет ряд недостатков, а именно: отсутствие при тотальном некрозе тонкой кишки проксимальных и дистальных петель для осуществления межкишечного анастомозирования, невозможность вывести двенадцатиперстную кишку на переднюю брюшную стенку в виде дуоденостомы, большие водно-электролитные и белковые потери при наружном дренировании двенадцатиперстной кишки, быстрое развитие ферментативного дерматита передней брюшной стенки при несформированном дуоденальном свище.

Наиболее близким по достигаемому техническому результату (прототипом) является способ резекции некротизированной тонкой кишки с последующим восстановлением непрерывности кишечника путем наложения отсроченных межкишечных анастомозов (Григорьев Е.Г.

, Коган А.С. Хирургия послеоперационного перитонита. — Иркутск. — 1996. — 216 с.; Савельев B.C., Филимонов М.И., Ерюхин И.А., Подачин П.В., Ефименко Н.А., Шляпников С.А. Хирургическое лечение перитонита. — Инфекции в хирургии. — Том 05. — №2. — 2007. — С.

7-10).

Предложенную методику авторы завершают наложением энтеро-энтероанастомоза. Этот способ имеет недостаток при тотальном некрозе тонкой кишки, который распространяется до связки Трейца.

В послеоперационном периоде возможно возникновение несостоятельности швов вследствие прогрессирования зоны некроза верхних отделов кишки, а также за счет натяжения концов кишки после резекции.

Дело в том, что кровоснабжение тонкой кишки происходит из верхней брыжеечной артерии, а двенадцатиперстной кишки — из бассейна чревной артерии, поэтому межкишечный анастомоз с ней является более надежным, а с поперечно-ободочной кишкой — наиболее близким по расстоянию и может быть наложен без натяжения. В отличие от предложенной методики нами применяются санационные релапаротомии, при которых может быть произведена дополнительная резекция тонкой кишки при прогрессировании ее некроза.

• Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения больных с тотальным некрозом тонкой кишки путем восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту при полной утрате тонкой кишки, а иногда и правых отделов ободочной кишки вследствие их некроза.
• Технический результат достигается тем, что после резекции и удаления некротизированной тонкой кишки оба конца ее зашивают наглухо с формированием проксимальной культи на уровне двенадцатиперстной кишки, дистальной культи на уровне слепой кишки или средней трети поперечно-ободочной кишки; вводят в желудок зонд и осуществляют постоянную эвакуацию желудочно-кишечного содержимого с одновременным интенсивным парентеральным питанием; во время санационной релапаротомии через 24-36 часов производят восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения отсроченного дуоденотрансверзоанастомоза «бок в бок», а через 2-3 месяца подают заявку в институт трансплантологии на проведение трансплантации тонкой кишки.
• Авторы предлагают эффективный способ лечения больных с тотальным некрозом тонкой кишки путем ее резекции и восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту за счет наложения отсроченного анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и поперечно-ободочной кишкой, который позволит восстановить моторику кишечника, обеспечить минимальное энтеральной питание и найти время для возможности осуществления трансплантации тонкой кишки в ближайшем периоде.
• Для иллюстрации способа представлены фигуры.

На фигуре 1а, 1б после резекции некротизированной тонкой кишки представлено формирование культи двенадцатиперстной кишки путем погружения ее в кисетные швы, причем на фигуре 1а представлено формирование дистальной культи ободочной кишки на уровне слепой кишки, а на фигуре 1б представлено формирование дистальной культи ободочной кишки на уровне средней трети поперечно-ободочной кишки в случаях сочетания некроза тонкой и правой половины ободочной кишки. Введение зонда в желудок для декомпрессии аспирации содержимого.

На фигуре 2а, 2б во время программированной релапаротомии представлена мобилизация верхней части двенадцатиперстной кишки по Кохеру и мобилизация поперечно-ободочной кишки, причем на фигуре 2а представлена мобилизация печеночного угла ободочной кишки до ДПК, а на фигуре 2б представлена мобилизация вверх культи поперечно-ободочной кишки при некрозе правых отделов толстой кишки.

На фигуре 3а, 3б представлено наложение дуоденотрансверзоанастомоза «бок в бок» двухрядным швом, причем на фигуре 3а дуоденотрансверзоанастомоз накладывается с печеночным углом поперечно-ободочной кишки, а на фигуре 3б представлено наложение дуоденотрансверзоанастомоза с культей поперечно-ободочной кишки в случаях сочетания некроза тонкой кишки и некрозом правой половины ободочной кишки. Проведение зонда за зону анастомоза в ободочную кишку.

Позиции, отмеченные на фигурах 1а, 1б, 2а, 2б, 3а, 3б обозначают: 1 — культя ДПК; 2 — культя слепой кишки; 3 — культя средней трети поперечно-ободочной кишки при некрозе правой половины толстой кишки; 4 — введение зонда в желудок; 5 — мобилизация ДПК по Кохеру; 6 — мобилизация печеночного угла ободочной кишки; 7 — мобилизация вверх культи поперечно-ободочной кишки при некрозе правой половины ободочной кишки; 8 — дуоденотрансверзоанастомоз с печеночным углом ободочной кишки, 9 — дуоденотрансверзоанастомоз с культей поперечно-ободочной кишки.

Способ осуществляют следующим образом:

Под интубационным наркозом выполняют релапаротомию, резекцию некротизированной тонкой кишки (фигура 1а, б). Рассекают связку Трейца и проводят мобилизацию дистального отрезка ДПК. На границе жизнеспособных тканей культю ДПК 1 прошивают УО — 60 с погружением скрепочного шва в 2 кисетных шва.

При некрозе только тонкой кишки формируют дистальную культю ободочной кишки на уровне слепой кишки 2 путем прошивания ее аппаратом УО — 60 с погружением скрепочного шва в 2 кисетных шва.

При сочетании некроза тонкой кишки и некроза правой половины ободочной кишки после резекции тонкой кишки и правосторонней гемиколэктомии формируют дистальную культю ободочной кишки на уровне средней трети поперечно-ободочной кишки 3 также путем погружения скрепочных швов в кисетные.

Первичный анастомоз с ободочной кишкой на данном этапе операции; не накладывают вследствие возможного прогрессирования некроза в культе ДПК. В желудок и двенадцатиперстную кишку вводят зонд 4 для декомпрессии и дренирования.

Через 24-36 часов осуществляют программированную релапаротомию и производят ревизию органов брюшной полости (фигура 2а, б).

При отсутствии некроза дистальной культи двенадцатиперстной кишки производят мобилизацию верхней ее части по Кохеру 5 и мобилизацию печеночного угла ободочной кишки 6 до ДПК, либо мобилизацию культи поперечно-ободочной кишки 7 до ДПК. При некрозе культи ДПК выполняют дополнительную ее резекцию и повторно формируют культю.

Верхнюю часть двенадцатиперстной кишки и печеночный угол ободочной кишки сближают (фигура 3а, б) и накладывают отсроченный дуоденотрансверзоанастомоз 8 «бок в бок» двухрядным швом. Первый ряд обвивной, непрерывный, с использованием атравматического шовного материала. Второй ряд узловыми швами. Диаметр анастомоза 3 см.

Операцию заканчивают трансназальной интубацией укороченным зондом через соустье до селезеночного угла ободочной кишки. При сочетании тотального некроза тонкой кишки некрозом правой половины ободочной кишки наложение отсроченного дуоденотрансверзоанастомоза 9 производят после мобилизации вверх культи попечено-ободочной кишки 7.

В ряде случаев, учитывая наличие желчной гипертензии в ДПК, с разгрузочной целью накладывают холецистостому.

Клинические примеры