Экстрасистолией называется специфическая разновидность аритмии, при которой обнаруживается преждевременные сердечные сокращения. Такое явление характерно и для здорового человека, поэтому относится к относительно безопасным патологиям. Лечение при экстрасистолии подбирается индивидуально, зависит от ее симптомов и дополнительных признаков, выявляемых при помощи электрокардиографии.
Антиаритмические препараты часто назначаются при различных нарушениях работы сердца и улучшают проведение электрических импульсов.
Эта группа рассчитана на длительный курсовой прием и насчитывает несколько подклассов лекарств.
Их эффективность доказана, но назначить их можно только на основании результатов обследования — такие средства могут не только не улучшить самочувствие, но и навредить при неправильном применении.
Принципы лечения экстрасистолии
Экстрасистолия — это не болезнь, а сопутствующий симптом ряда патологий. В большинстве случаев ее можно определить только по результатам электрокардиографии, а на общем состоянии пациента она не сказывается. Однако, периодически возникают жалобы в виде аритмии, отсутствия отдельных сокращений с последующим сильным ударом в грудную клетку и неврологическими симптомами.
Лечение экстрасистолии зависит от ее причин.
При отсутствии органических поражений сердца рекомендуются седативные препараты (Корвалол, Валокордин, экстракт валерианы), соединения калия и магния (Панангин, Аспаркам), а также другие симптоматические лекарства.
Антиаритмические препараты назначаются только по показаниям и маскирует симптомы патологии. Они эффективны только в период их приема и часто рекомендуются в комплексе с другими группами лекарственных средств.
Антиаритмические препараты при экстрасистолии назначаются в следующих случаях:
- частые групповые экстрасистолы, которые сопровождаются нарушением кровообращения;
- выраженная симптоматика, боли за грудиной и неврологическая картина;
- ухудшение самочувствия, выявление функциональной недостаточности миокарда и появление органических изменений (дилатация левого желудочка, снижение интенсивности кровотока).
СПРАВКА! Экстрасистолия, которая не влияет на качество жизни и не вызывает опасных симптомов, не нуждается в медикаментозном лечении. Таким пациентам рекомендуется проходить плановые обследования и следить за самочувствием.
Антиаритмические средства – это различные группы лекарств, которые обладают схожим механизмом действия при экстрасистолии. Они отличаются по составу и механизму действия, поэтому схема лечения подбирается индивидуально для каждого пациента. Выделяют несколько основных категорий этих лекарств, которые могут быть направлены на следующие цели:
- снижение возбудимости миокарда;
- уменьшение показателей проводимости сердца;
- снижение частоты сердечных сокращений – по этой причине лекарства могут применяться при тахикардии;
- ослабление силы мышечных сокращений миокарда.
Одна из целей применения антиаритмических средств – это восстановление нормального сердечного ритма. Лекарства чаще назначаются при стационарном лечении и могут вводиться перорально либо внутривенно.
Возможен также их прием на амбулаторном лечении, но только при отсутствии органических патологий со стороны миокарда и при остром приступе экстрасистолии. Предварительно они тестируются индивидуально в стационаре, под контролем ЗКГ.
Пациентам, которые находятся на домашнем лечении, рекомендуется проходить подобное обследование не реже, чем раз в 3 недели, для отслеживания динамики. В отдельных случаях антиаритмические средства назначаются курсом, для поддержания синусового ритма.
Блокаторы натриевых каналов (1 класс)
Каналы натрия находятся на мембранах кардиомиоцитов. Препараты этой группы блокируют подобные каналы, тем самым снижая скорость деполяризации мышечных волокон. В результате происходит стабилизация мембран и восстановление нормального сердечного ритма. Средства-блокаторы натриевых каналов обладают разной интенсивностью, благодаря чему их принято разделять на 3 отдельные подгруппы.
Подкласс IA
К этой группе относятся следующие средства: Новокаинамид, Аймалин, Дизапирамид, Хинидин и их аналоги.
Они обладают средней активностью в отношении натриевых каналов и занимают промежуточную позицию между остальными двумя подклассами. Дополнительно эти препараты способны блокировать кальциевые каналы.
В результате их применения наблюдается снижение показателей проводимости в ряде систем: пучке Гисса и волокнах Пуркинье, желудочках и предсердиях.
Антиаритмические препараты не получится подобрать самостоятельно – их необходимо принимать только под контролем врача
Подкласс IB
Эти препараты отличаются быстрым действием и также уменьшают скорость деполяризации и способствуют открытию каналов калия. Их скорость зависит от клинической картины и от тяжести поражений миокарда.
Если органические изменения отсутствуют, эффективность лекарств низкая. Их действие усиливается при наличии изменений со стороны сердечного мускула.
К этой группе относят ряд препаратов: Лидокаин, Дифенин, Мексилетин.
Подкласс IC
Эта группа остается самой эффективной в купировании приступов экстрасистолии, также используется для предотвращения мерцательной аритмии.
Они оказывают выраженное влияние на процессы деполяризации и не влияют на реполяризацию. Представители этого подкласса – Пропафенон и Лаппаконитин.
Первый дополнительно проявляет признаки бета-адреноблокаторов, второй производит противоположный эффект.
Бета-адреноблокаторы (2 класс)
Бета-1-адренорецепторы расположены в миокарде. Их активация приводит к высвобождению адреналина – его концентрация в крови может повышаться в 4 и более раз. Это проявляется следующими эффектами:
- хронотропный – увеличение частоты сокращений сердца;
- инотропный – повышение силы сокращений;
- увеличение потребности миокарда в кислороде и питательных веществах;
- ускорение пульса, при наличии предрасположенности – проявление аритмий.
Бета-адреноблокаторы снижают влияние на адреналовые рецепторы, тем самым блокируя выработку и высвобождение адреналина. После их применения наблюдается замедление сердечного ритма и снижение его интенсивности, а также уменьшение процессов возбуждения. Представители этой группы – Пропранолол, Практолол и их аналоги.
СПРАВКА! Бета-адреноблокаторы часто применяются в кардиологии. Их назначают в том числе для лечения тахикардии и гипертонии, а также для профилактики инфаркта миокарда.
Рефрактерным периодом называется промежуток времени, в течение которого на мембране после потенциала действия наблюдается ее расслабление и восстановление до исходного состояния. Он обусловлен особенностями работы калий-натриевых каналов и регулируется автоматически.
Однако, некоторые средства могут влиять на эти показатели, тем самым обеспечивая более продолжительный отдых для миокарда. К ним относятся Тозилат, Бретилин, Ибутилид, Соталол и их аналоги. Схожим действием обладает Амиодарон, но он также проявляет свойства альфа-адреноблокаторов.
Такие препараты редко применяются для лечения экстрасистолии, поскольку могут вызывать опасные побочные эффекты.
Блокаторы кальциевых каналов (4 класс)
Блокаторы каналов кальция – это Дилтиазем и Верапамил. Эти средства уменьшают транспорт калия через мембрану, что проявляется замедлением сердцебиения и снижением процессов возбуждения.
Их назначают для коррекции состояния больного при экстрасистолии, а также для профилактики мерцательной аритмии и наджелудочковой тахикардии.
Их необходимо принимать только под контролем врача, поскольку нарушение дозировки либо режима приема может приводить к опасным осложнениям.
Бессимптомные случаи экстрасистолии не нуждаются в медикаментозном лечении, достаточно регулярных осмотров и ЭКГ
Самые популярные антиаритмические препараты
Аптеки предоставляют широкий ассортимент антиаритмических препаратов. Выбор подходящего средства обусловлен состоянием пациента и результатами его обследования.
Кроме того, в процессе терапии допускается замена выбранного лекарства на один из аналогов, если эффект от его применения оказывается недостаточным.
Среди наиболее распространенных препаратов, которые легко найти в аптеках и которые зарекомендовали себя в лечении экстрасистолии, можно выделить несколько вариантов.
- Амиодарон (Кордарон) – сочетает свойства всех 4 групп антиаритмических препаратов и выпускается в форме таблеток. Он считается одним из наиболее эффективных вариантов. Его частое применение может вызывать побочные эффекты в виде нарушения работы почек, печени и щитовидной железы.
- Соталол (Сотагексал) – типичный бета-адреноблокатор, продается в форме таблеток. Его применение рекомендуется начинать в условиях стационара, но также он подходит для домашнего использования.
- Новокаинамид – препарат группы блокаторов натриевых каналов. Его действующее вещество — прокаинамид, относится к подгруппе IА. Средство выпускается в форме ампул или таблеток, подходит для приема в стационарных и амбулаторных условиях.
- Хинидин (Кинидин Дурулес) – ранее был основным антиаритмическим препаратом. Он выпускается в форме таблеток по 0,2 г и в небольших дозировках (до 0,6–0,8 г) легко переносится. Средство изготавливают из коры хинного дерева, оно проявляет свойства блокаторов натриевых каналов.
Антиаритмические препараты, применяемые при экстрасистолии – это обширная группа лекарств разного состава и механизма действия.
Несмотря на то, что этот симптом не относится к опасным и может обходиться без лечения, прием лекарственных средств должен проходить только под контролем врача.
Сложность состоит не только в подборе максимально подходящего вещества и его дозировки, но и в необходимости регулярно проводить обследования для предотвращения побочных эффектов.
Опыт применения анксиолитического средства в терапии больных с экстрасистолией и пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями
Статьи
Опубликовано в журнале:Лечащий врач, февраль 2009, № 2, www.lvrach.ru
Г. В. Матюшин *, доктор медицинских наук, профессор В. В. Юрин **
С. Е. Головенкин *
Е. А. Савченко *
А. П. Кускаев *
* Красноярский ГМУ, ** ГКБ № 20 им. И. С. Берзона, Красноярск
Расстройства тревожно-фобического спектра выявляются почти у половины пациентов кардиологических отделений в стационаре [4, 9].
Особую клиническую важность они имеют у пациентов с аритмиями, так как в этих случаях всегда наблюдается тревога разной степени выраженности — от психологически понятной до панической. Поэтому пациентам с аритмиями обосновано назначение анксиолитической или седативной терапии.
В большинстве таких клинических ситуаций используются бензодиазепиновые транквилизаторы. Однако ряд пациентов избегают приема бензодиазепинов, опасаясь развития симптомов привыкания, «поведенческой токсичности».
У пациентов пожилого возраста нередко наблюдается не очень хорошая переносимость транквилизаторов бензодиазепинового ряда из-за быстрого развития побочных действий в виде вялости, мышечной слабости, нарушения внимания, координации, появления неустойчивости и страха падения [6].
В связи с вышеперечисленными недостатками бензодиазепиновых транквилизаторов в последние годы все чаще возникает потребность в использовании препаратов с транквилизирующим действием небензодиазепинового строения [2, 3]. К таким препаратам относится Тенотен. Препарат Тенотен представляет собой сверхмалые дозы аффинно-очищенных антител к белку S-100.
Вероятные механизмы действия Тенотена при тревожных состояниях связаны с модификацией функциональной активности эндогенного белка S-100 и его лигандов. В ранее проведенных исследованиях по терапии невротических и неврозоподобных расстройств Тенотен не уступал по противотревожному эффекту традиционным бензодиазепинам — диазепаму и феназепаму.
При этом была отмечена высокая безопасность препарата Тенотен и отсутствие побочных эффектов [1].
Среди всех аритмий наиболее частыми в клинической практике являются нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии и пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий.
В связи с этим целью настоящего исследования была оценка эффективности и переносимости комбинированной терапии антиаритмическими препаратами и противотревожным препаратом Тенотен у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) с экстрасистолией и пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями.
Критерии включения в исследование:
- пациенты с ИБС, стенокардией I–III функционального класса мужского и женского пола в возрасте от 20 до 80 лет;
- стабильное течение ИБС в течение последних 7 дней до рандомизации;
- наличие нарушений ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии) по данным ЭКГ или анамнеза;
- наличие письменного информированного согласия.
Критерии исключения, определенные исследованием и препаратом исследования:
- неконтролируемая артериальная гипертония: систолическое артериальное давление (САД ≥ 180 мм Hg) диастолическое АД (ДАД ≥ 110 мм Hg);
- острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в течение 3 месяцев до рандомизации;
- атриовентрикулярная блокада 2–3 степени;
- баллонная ангиопластика или шунтирование, выполненные в течение 3 месяцев до рандомизации;
- гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия;
- гемодинамически значимое органическое заболевание клапанов сердца, требующее хирургического вмешательства;
- инсульт в течение 1 месяца до рандомизации или инсульт с постоянными неврологическими остаточными явлениями в течение 6 месяцев до рандомизации;
- значимое заболевание, которое, по мнению исследователя, исключит пациента из исследования;
- известная гиперчувствительность к лечению, проводимому в исследовании;
- психическое заболевание или недееспособность;
- выраженная гипотония (САД известный стеноз обеих почечных артерий;
- гипер- или гипотиреоидизм, не контролируемый лечением;
- феохромоцитома;
- значимое нарушение функции печени;
- ангионевротический отек в анамнезе.
В исследование было включено 60 больных с ИБС, стенокардией I–III функционального класса и нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии) в возрасте от 42 до 79 лет.
Во время первого визита пациенты случайным образом были разделены на две группы (I — основную и II — контрольную) по 30 человек.
В основной группе было 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 42 до 76 лет (средний возраст 64,4 ± 8,6 года), в контрольной группе — 15 мужчин и 15 женщин в возрасте от 42 до 79 лет (средний возраст 63,1 ± 8,5 года). Характеристика пациентов по группам представлена в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов I и II групп
| Стенокардия I ф.к. | 8 | 2 |
| II ф.к. | 17 | 21 |
| III ф.к. | 5 | 7 |
| Гипертоническая болезнь | 22 | 19 |
| Только частая экстрасистолия | 17 | 17 |
| Пароксизмальнаяфибрилляция/трепетаниепредсердий | 6 | 11 |
| Пароксизмальнаяатриовентрикулярнаятахикардия | 3 | 1 |
| Пароксизмальнаяпредсерднаятахикардия | 4 | 1 |
Пациенты I группы получали комбинированную антиаритмическую терапию (ААТ) и Тенотен, пациенты II группы — только ААТ. При необходимости пациентам I и II групп назначалась стандартная гипотензивная и/или антиангинальная терапия. Характер ААТ, которую получали пациенты I и II групп, представлен в табл. 2.
Таблица 2
ААТ у пациентов I и II групп
| I группа | 10 | 2 | 7 | 1 | 5 | — | 3 | 2 |
| II группа | 13 | 8 | 1 | 2 | 1 | 1 | 3 | 1 |
Пациентам I группы Тенотен назначался в дозе 2 таблетки 3 раза в день (1 визит), через неделю (2 визит) доза Тенотена уменьшалась до 3 таблеток в день, оценка эффективности и переносимости терапии проводилась через 4 недели и через 8 недель от начала терапии.
У пациентов II группы также проводилась оценка эффективности и переносимости терапии (1 визит — начало терапии, 2 визит через неделю лечения, 3 визит — через 4 недели и 4 визит — через 8 недель терапии). На всех визитах проводилось физикальное исследование, измерение артериального давления и регистрация ЭКГ.
Регистрация холтеровского мониторирования ЭКГ проводилась перед 1 визитом (начало терапии) и на 4 визите, на 1 и 4 визитах также оценивалась выраженность тревоги по опроснику Гамильтона.
Критерием хорошего антиаритмического эффекта считали уменьшение количества экстрасистол по данным повторного 24‑часового холтеровского мониторирования ЭКГ не менее чем на 75% от исходных данных (по данным первого холтеровского мониторирования ЭКГ) и/или исчезновение пароксизмальных предсердных тахиаритмий в клинической картине заболевания и по данным повторного холтеровского мониторирования ЭКГ.
Результаты и обсуждение
По данным опросника Гамильтона у больных I группы в сравнении с II группой наблюдалась статистически достоверная положительная динамика выраженности тревоги.
Так, на 1 визите общая сумма баллов по шкале Гамильтона у больных I группы составляла 617 баллов, на 4 визите — 306 баллов, процент снижения составил 50,4; у больных II группы в начале наблюдения общая сумма баллов составляла 636 баллов, в конце наблюдения — 430 баллов, процент снижения составил 32,3, различие между обеими группами статистически достоверное, p По данным клиники и повторного холтеровского мониторирования ЭКГ в целом положительный антиаритмический эффект (исчезновение пароксизмальных предсердных тахиаритмий и уменьшение суточного количества экстрасистол не менее чем на 75%) наблюдался у 24 из 30 пациентов (80%) I группы и у 16 из 30 пациентов (53,3%) II группы, p 
Рис. 1. Результаты ААТ в двух сравниваемых группах
Анализируя динамику различных видов нарушений ритма сердца, было выявлено, что положительная динамика экстрасистолии (уменьшение количества экстрасистол по данным повторного холтеровского мониторирования ЭКГ не менее чем на 75%) наблюдалась у 13 из 17 бльных (76,5%) I группы и у 8 из 17 пациентов (47,1%) II группы, p > 0,05.
Исчезновение пароксизмов наджелудочковых аритмий в динамике по данным клиники и/или повторного холтеровского мониторирования ЭКГ было выявлено у 11 из 13 пациентов (84,6%) I группы и у 6 и 13 пациентов (46,2%) II группы, p При анализе клинической картины ИБС в процессе наблюдения положительная динамика функционального класса стенокардии и уменьшение количества и продожительности эпизодов ишемии миокарда не менее чем на 50% от исходных данных были выявлены у 18 из 30 пациентов (60%) I группы и у 10 из 30 пациентов (33,3%) II группы, p 
Рис. 2. Оценка динамики данных холтеровского мониторирования у пациентов I и II группы
У 12 из 30 пациентов (40%) I группы и у 20 из 30 пациентов (66,7%) II группы функциональный класс стенокардии не изменился.
Таким образом, добавление Тенотена к проводимой стандартной антиангинальной терапии приводило к уменьшению функционального класса стенокардии и выраженности ЭКГ-признаков ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.
В доступной нам литературе мы не выявили данных о влиянии Тенотена на динамику стенокардии, хотя имеется ряд наблюдений с положительным влиянием комплексной терапии Тенотеном и гипотензивными препаратами на САД и ДАД, а также на частоту сердечных сокращений [1, 5, 7].
За весь период исследования не было отмечено побочных действий препарата Тенотен.
В частности, в отличие от других транквилизаторов, не наблюдалось «поведенческой токсичности» (заторможенности, вялости, сонливости), что является большим преимуществом при лечении пациентов с ИБС и нарушениями ритма сердца. Кроме того, не было выявлено отрицательного взаимодействия Тенотена с другими кардиотропными препаратами.
Выводы
- Тенотен оказал значимое антитревожное действие у больных ИБС и нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии).
- Применение Тенотена повышает эффективность ААТ у больных ИБС и нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии).
- Комбинация Тенотена и стандартной антиангинальной терапии улучшает течение ИБС, что проявляется в уменьшении функционального класса стенокардии и/или ЭКГ-признаков ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.
- Препарат Тенотен хорошо переносился пациентами, не вызывал нежелательных эффектов и не обнаружил отрицательного взаимодействия с препаратами, используемыми для лечения сердечнососудистых заболеваний.
Литература
- Ванчакова Н. П., Попов А. П. Тревожные расстройства у пациентов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца и опыт их коррекции тенотеном // Поликлиника. 2007. № 2. С. 74–78.
- Воронина Т. А., Середенин С. Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2002. Т. 65. № 5. С. 4–17.
- Козловский В. Л. От патогенеза тревоги к применению анксиолитиков // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4. № 2. С. 51–54.
- Недоступ А. В., Благова О. В. Как лечить аритмии. М., 2006. 287 с.
- Никольская И. Н., Гусева И. А., Близневская Е. В., Третьякова Т. В. Роль тревожных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции: оценка влияния тенотена // Лечащий Врач. 2007. № 3. С. 89–91.
- Нуллер Ю. Л. Тревога и терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4. № 2. С. 46–48.
- Ромасенко Л. В., Недоступ А. В., Артхова М. Г., Пархоменко И. М. Применение препарата тенотен при лечении невротических расстройств у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Российский психиатрический журнал. 2007. № 2. С. 81–-84.
- Сергеева С. А. Тенотен: новый подход к лечению тревоги у соматических пациентов. Тревожные расстройства в практике врачатерапевта // Поликлиника. 2006. № 2. С. 88–89.
- Смулевич А. Б., Сыркин А. Л. Психокардиология. М. 2008. 778 с.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ) Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Лечение экстрасистолии – лекарства, 4 важнейших продукта
При одной из форм аритмии, а именно экстрасистолии, далеко не все препараты можно использовать. Лучший вариант — назначение кардиолога, но и самым больным стоит быть осведомленными, какие препараты можно принимать при аритмии сердца. В результате получится более тщательное проведение курса лечения.
Аритмия сердца относится к сердечно-сосудистым заболеваниям, которые характеризуются нарушением проводимости импульса. Чаще возникает экстрасистолия, которая нередко определяется даже у клинически здоровых людей.
Частота сердечных сокращений может увеличиваться или, наоборот, уменьшаться, но в любом случае страдает сердечная мышца, и, как следствие, организм в целом, поэтому крайне важно узнать, какие таблетки от аритмии следует принимать.
С любыми вопросами по части аритмии, особенно по ее лечению, следует обращаться к кардиологу. В некоторых случаях в поликлинике нет врача с подобной специальностью, тогда его функции выполняется терапевт.
Перед назначением любой терапии обязательно проводится диагностика. Делается это с целью определения причины болезни, поскольку иначе не получиться назначить эффективную терапию. Для этого проводится электрокардиография, УЗИ сердца, холтеровский мониторинг.
Особенно важны результаты ЭКГ, поскольку именно с ее помощью определяются практически все формы аритмии. В дальнейшем врачом уже точно указывается, какие таблетки от аритмии сердца нужно принимать.
При необходимости через время проводится контроль проводимой терапии.
Видео Таблетка. Аритмия. Эфир от 04.05.2016. HD версия
Диагностика патологии
Классический метод распознавания аритмий – электрокардиография.
В зависимости от источника патологического импульса, вызывающего преждевременное сокращение сердца, различают наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы.
К наджелудочковым относятся предсердные, экстрасистолы из А-В соединения, а также значительно более редкие синусовые. Одной из разновидностей желудочковых экстрасистол являются стволовые.
Варианты экстрасистол из AV-узла. а) зубец P слился с комплексом QRS, б) измененный зубец P виден после комплекса QRS
Все они имеют специфические ЭКГ-признаки, позволяющие в большинстве случаев уверенно различить их друг от друга. Но на обычной ЭКГ покоя, регистрируемой в течение нескольких секунд, нарушения ритма нередко не выявляются.
Желудочковая экстрасистола
Поэтому основной метод диагностики экстрасистолии – суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Специальное оборудование позволяет записать всю электрическую активность сердца за сутки, диагностировать вид экстрасистол, их количество, распределение по времени, связь с нагрузкой, сном, приемом лекарств и другие важные характеристики. Только после этого следует назначать препараты для лечения экстрасистолии сердца.
Тредмил-тест или велоэргометрия
Дополнительным методом, помогающим определить связь аритмии с нагрузкой, является тредмил-тест или велоэргометрия. Это вид физической активности (соответственно ходьба по движущейся дорожке или имитация езды на велосипеде), сопровождающийся постоянным ЭКГ-контролем.
При появлении большого количества экстрасистол при нагрузке или в покое врач функциональной диагностики отражает это в заключении по результатам теста с нагрузкой.
Уходит в прошлое метод ритмокардиографии как не нашедший обоснованного применения в клинике. Тем не менее, во многих лечебных учреждениях он используется и также позволяет обнаружить экстрасистолы.
Только после получения полной характеристики экстрасистолии врач начинает лечение.
Рекомендуем прочитать о предсердной экстрасистолии. Вы узнаете о причинах ее появления, признаках и симптомах у взрослых и детей, диагностике и основных методах лечения. А здесь подробнее о неотложных мероприятиях при приступе мерцательной аритмии.
Отчего замирает сердце
Причинами могут быть и интенсивная физическая нагрузка, эмоциональный стресс , изменения работы сердца при климаксе . Чаще всего такие жалобы возникают у людей с неустойчивой вегетативной системой, повышенной нервной возбудимостью.
Если говорить о конституции, то нередко это молодые люди, сутулые, близорукие, с плоскостопием, часто у них бывает пролапс митрального клапана. Но эта экстрасистолия им практически (на 95%) ничем не грозит, кроме испорченного настроения и страха, что сердце сейчас остановится.
Поэтому принято делить экстрасистолы на «функциональные», причины которых описаны выше, и «органические», вызванные заболеваниями сердца. В группу риска входят люди любого возраста с заболеваниями сердца: с постинфарктным кардиосклерозом, с пороками сердца , перенесшие миокардит .
Оптимальное время восстановления пульса после нагрузки
Для точной постановки диагноза нужно обязательно исключить повышение функции щитовидной железы (гипертиреоз), который может вызываться разными заболеваниями щитовидной железы. Для этого надо сдать анализ крови на ТТГ, ТЗ, Т4.
Оценивая прогноз того или иного вида экстрасистол, выделяют доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные экстрасистолы. К последней группе относятся частые желудочковые экстрасистолы у больных с органическими заболеваниями сердца.
Так, представьте себе: 5 желудочковых экстрасистол подряд, это уже будет называться короткой пробежкой пароксизмальной желудочковой тахикардии, которая вполне может перейти в беспорядочное сокращение желудочков (фибрилляцию).
Лечение
Подходы к терапии наджелудочковых и желудочковых экстрасистол несколько различаются. Это зависит от эффективности разных групп антиаритмических препаратов и пользы устранения провоцирующих факторов нарушений ритма.
Образ жизни
При любом виде экстрасистолии пациенту рекомендуется:
- устранение эмоциональных стрессовых факторов;
- исключение чрезмерных физических нагрузок;
- отказ от отравляющих веществ – никотина, стимуляторов, алкогольных напитков;
- уменьшение потребления кофеина;
- увеличение содержания в диете продуктов, богатых калием.
Если наджелудочковая экстрасистолия
Обычно этот вид нарушения ритма протекает почти без симптомов. Иногда появляется ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. Это не опасно и не имеет никакого клинического значения.
Лечить их не надо, за исключением тех случаев, когда они предшествуют развитию суправентрикулярных тахиаритмий или фибрилляции предсердий.
В этом случае выбор препарата зависит от провоцируемой аритмии.
При наджелудочковой экстрасистолии лечение препаратами назначается при плохой переносимости нарушения ритма.
Многие кардиологи предпочитают использовать в таком случае селективные бета-блокаторы продленного действия. Эти средства практически не влияют на углеводный обмен, сосуды и бронхи.
Они действуют в течение суток, что позволяет принимать их один раз в день. Самые популярные средства – метопролол, небиволол или бисопролол.
Кроме них может быть назначен недорогой, но достаточно эффективный Верапамил.
Дополнительно при страхе смерти, плохой переносимости перебоев могут быть назначены валериана, пустырник, Ново-пассит, Афобазол, Грандаксин, Пароксетин.
Если желудочковая экстрасистолия
Малое количество желудочковых экстрасистол не опасно для здоровья. Если они не сопровождаются тяжелыми сердечными заболеваниями, препараты для лечения желудочковой экстрасистолии не назначаются. Антиаритмики используются при частой желудочковой экстрасистолии.
Преимущественно для лечения очень частой желудочковой экстрасистолии используется операция – катетерная абляция (прижигание) очага патологической импульсации. Однако могут быть назначены и лекарственные препараты, прежде всего IC и III классов:
Препараты IС класса противопоказаны после инфаркта миокарда, а также при состояниях, сопровождающихся расширением полости левого желудочка, утолщением его стенок, снижением фракции выброса или признаками сердечной недостаточности.
Новые подходы к медикаментозной терапии аритмий
Академик Ивашкин В.Т.: – А сейчас я с удовольствием попрошу включиться в нашу работу профессора Владимира Леонидовича Дощицина. «Новые подходы к медикаментозной терапии аритмии». Пожалуйста, Владимир Леонидович.
Профессор Дощицин В.Л.: – Доброе утро, уважаемые коллеги. В который раз мы возвращаемся к теме медикаментозного лечения аритмии сердца, одному из актуальнейших вопросов кардиологии. Очень большое разнообразие аритмий, масса ситуаций и нюансов в их течении делают очень затруднительным для практических врачей ведение таких больных.
Среди всего многообразия аритмий важнейшими в практическом отношении, несомненно, являются два направления. Самое важное – это внезапная аритмическая смерть, которая составляет примерно четвертую часть всех смертей вообще, потому что половина смертей взрослых людей – это сердечно-сосудистые заболевания, а половина сердечно-сосудистых смертей – это аритмическая внезапная смерть.
И, конечно, профилактика внезапной аритмической смерти – это важнейшая проблема современной медицины. Внезапная смерть – это, в основном, примерно на 80% – фибрилляция желудочков, то есть желудочковая аритмия. А в суправентрикулярных аритмиях основную роль, конечно, играет фибрилляция предсердий. У нас ее называют мерцательной аритмией, хотя это более широкое понятие.
Но в связи с этим возникает масса вопросов.
Что вызывает наибольшее затруднение в практической работе? Все дело в том, что аритмии сами по себе могут заметно ухудшать качество жизни, отягощать прогнозы. Но возможно вполне доброкачественное, безобидное течение аритмии и существование больного с этой аритмией в течение неопределенно долгого времени. С другой стороны – методы лечения аритмии.
Я уже не говорю об оперативных методах, но и медикаментозное лечение может оказывать серьезное побочное действие и само по себе негативно влиять на прогноз. Это доказано. Или, если это лечение удачно, то аритмия устраняется и качество жизни улучшается. Так вот, каждый раз практическому врачу приходится решать, что хуже: аритмия или лечение.
Иными словами, нужно или не нужно активно лечить аритмию?
В связи с этим я напомню основные группы показаний к вмешательству. Первое – это когда аритмия отягощает прогноз и несет в себе какую-то угрозу жизни. Основные из них – это угрозы внезапной аритмической смерти.
Вторая группа показаний – если очевидно по клиническим и инструментальным данным негативное влияние аритмии на эффективность кровообращения, гемодинамику. И, наконец, третья группа – когда объективных показаний может не быть, но субъективно аритмия плохо переносится.
Здесь тоже имеются показания, хотя в этом случае цель лечения будет другая: улучшить субъективную переносимость, при этом не обязательно полностью устранять аритмию, так как она негативно не влияет на прогноз.
Я напомню хорошо известную классификацию, которая на сегодняшний день получила наибольшее распространение, – классификацию антиаритмических лекарств. Напомню четыре основные группы. Первый класс – блокаторы натриевых каналов, там подклассы 1А, 1В, 1С, здесь показаны их основные представители.
Второй класс – бета-адреноблокаторы. Третий – блокаторы калиевых каналов или препараты, замедляющие реполяризацию. И четвертый класс – блокаторы кальциевых каналов.
В первом классе наибольшее значение имеет, несомненно, класс 1С, потому что он представлен используемыми на сегодняшний день препаратами – этацизин, пропафенон, аллапинин.
К классам 1А и 1В относятся более старые препараты, которые постепенно уходят из широкой практики: хинидин, прокаинамид, лидокаин и так далее. Бета-блокаторы – хорошо известный класс, это не только антиаритмики, но и антиангинальные и гипотензивные препараты.
Мощный класс – третий – блокаторы калиевых каналов. Основные представители – это амиодарон и соталол, мы их рассматриваем как препараты резерва, которые назначаются, но, в основном, при неэффективности других препаратов в более сложных ситуациях. И, наконец, – антагонисты кальция, среди которых основную роль играет верапамил.
Эту классификацию критиковали многократно, и основной предмет критики заключается в том, что сюда не входят многие препараты, имеющие антиаритмическое действие. Например, дигиталис и вообще сердечные гликозиды – АТФ и другие препараты, которые как бы стоят между этими классами или имеют совершенно другие свойства.
И в связи с этим, я напомню, была предложена другая классификация, так называемый «Сицилианский гамбит», который представляет собой просто описание свойств разных антиаритмических препаратов.
Вот как в клеточках шахматной доски отмечены свойства, способность влиять на ионные каналы, натриевые – быстрые, средние, медленные, на кальциевые, на калиевые, на различные рецепторы – адренергические альфа-, адренергические бета-рецепторы, холинергические рецепторы и другие.
И, глядя на эту табличку, можно видеть, что многие антиаритмики обладают одновременно свойствами представителей нескольких классов, и их даже трудно классифицировать.
И есть препараты (они представлены в конце) – атропин, аденозин, дигоксин, омакор – те, которые в эту классификацию не входят, а обладают другими механизмами действия.
То есть это более широкое перечисление антиаритмиков, но его недостатком является то, что это – не классификация, она никак не группирует препараты и не позволяет выбирать тот или иной класс, тех или иных представителей.
Поэтому при систематизированном описании и в научных работах по аритмологии фигурирует все-таки классификация Вогана Вильямса (Vaughan Williams), и ею широко пользуются. Здесь имеется целый ряд спорных моментов. В частности, больше всего важных спорных моментов касаются 1С-класса и вообще, прежде всего, первого класса.
И один из важнейших актуальнейших вопросов: можно или нельзя давать эти препараты больным ишемической болезнью сердца, острыми и хроническими ее формами, и больным с другой выраженной органической патологией сердца? Этот вопрос и на сегодняшний день не имеет однозначного ответа.
После публикации, уже довольно давно, много лет назад, в исследованиях КАСТ-1 и КАСТ-2 было показано, что антиаритмики 1С-класса могут негативно влиять на прогноз больных ИБС. Но это касается, главным образом, больных острым инфарктом миокарда.
Что касается хронических форм ИБС, то так однозначно судить нельзя, потому что таких работ было довольно мало, и касались они ограниченного числа препаратов без достаточного учета других противопоказаний.
На сегодняшний день бытует такая тактика, что антиаритмики первого, в частности, С-класса не следует принимать больным с выраженными признаками сердечной недостаточности (низкая фракция выброса); при острых формах ИБС (острый инфаркт, прогрессирующая стенокардия); при очень выраженной гипертрофии левого желудочка с толщиной более 14 миллиметров (по данным эхокардиографии). Есть и другие ограничения: блокада ножек, выраженная брадикардия и другие. А если ничего этого нет, то наличие умеренно выраженной патологии сердца не является прямым противопоказанием для применения препаратов 1С-класса.
Почему я обращаю на это внимание – потому что здесь лежат очень важные практические вопросы.
Можно или нельзя купировать пароксизм мерцания предсердий у больного стенокардией, например, пропафеноном, этацизином, которые являются активными препаратами для этой цели.
Так вот, эта табличка дает на это ответ: да, можно, если нет прямых противопоказаний в виде выраженных изменений миокарда, сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома и так далее. Это практически очень важно.
Вот основные ограничения для применения антиаритмиков первого класса: острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, внутрижелудочковая блокада, атриовентрикулярная блокада и резко выраженная брадикардия, скажем, синдром слабости синусового узла.
Бета-адреноблокаторы – важнейший класс препаратов. Мы их даем очень широко, лечим ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию.
Из аритмий, в основном, этот класс препаратов лечит, главным образом, наджелудочковые формы, то есть суправентрикулярную тахикардию, суправентрикулярную экстрасистолию, мерцание и трепетание предсердий, в основном, для урежения ритма при этих формах аритмий.
Что касается желудочковых аритмий, то эффективность этого класса препаратов ниже.
Но учитывая их благоприятное действие на основные болезни, то есть ишемическую болезнь, артериальную гипертонию, предпочтительно с них начинать, и может быть такая ситуация, что они окажутся эффективными и при желудочковых аритмиях тоже, и тогда больше ничего не нужно будет. Но если они окажутся неэффективными, а это примерно половина случаев, то тогда приходится решать вопрос: заменять бета-блокаторы либо на третий класс препаратов, либо добавлять к бета-блокаторам первый класс.
Третий класс препаратов, повторяю: класс резерва. Амиодарон – сильнейший, мощнейший препарат, хорошо переносится при недлительном назначении. Но при длительном назначении почти у 30% (примерно) возникают различные нежелательные эффекты, которые заставляют его ограничивать или вообще отменять.
Самые частые из них – нарушение функции щитовидной железы. Второе по частоте – сердечное осложнение: брадикардии, блокады, удлинение QT с возможным аритмогенным эффектом.
Возможно поражение печени, поражение легких, ну, и самое частое ограничение – это кожные реакции, которые, хотя и ничем не угрожают, но могут вызывать беспокойство больных, нарушение качества жизни.
Другой препарат этого класса – соталол – обладает нежелательными свойствами третьего класса препаратов, то есть удлиняет интервал QT, вызывает брадикардию, и поэтому противопоказан при брадикардии блокады.
И как бета-блокатор он снижает артериальное давление и обладает другими побочными действиями, характерными для неселективных бета-блокаторов. А это довольно много побочных эффектов.
Я напомню: это и бронхоспазмы, и негативное влияние на углеводный обмен, и возможное нарушение эректильной функции и так далее. То есть препарат хороший, эффективный, но тоже имеет значимые негативные эффекты.
Недавно был предложен другой препарат этого класса, дронедарон, который на сегодняшний день широко не используется, опять же, из-за довольно значимых выявленных побочных эффектов.
В частности, он противопоказан при сердечной недостаточности: доказано, что он увеличивает летальность. У больных с перманентной фибрилляцией предсердий он не пошел, и у больных с патологией печени тоже.
Сейчас пока место этого препарата не определено.
И, наконец, четвертый класс – это, в основном, верапамил. Я говорю о негативных эффектах, о возможных побочных действиях, ограничениях – это синдром предвозбуждения желудочков, выраженная сердечная недостаточность, снижение давления (это же гипотензивный препарат) и блокада и брадикардия, как и для всех других антиаритмиков.
Резюмирую все сказанное. Все антиаритмики этих основных классов имеют значимые побочные эффекты, которые существенно ограничивают возможность их применения.
И приходится решать, что хуже: лечение аритмии или сама аритмия? Среди каких-то новых направлений, которые можно сегодня назвать, это появление новых препаратов с доказанными антиаритмическими свойствами, но с менее выраженными побочными эффектами. Это так называемые omega-3 полиненасыщенные жирные кислоты – эйкозапентаеновая, докозагексаеновая – в виде лекарственного препарата омакор.
На сегодняшний день доказано, что этот препарат обладает антиаритмическим действием благодаря сумме механизмов. Основной из них – это влияние на ионные каналы, кальциевые и натриевые. Модуляция прохождения ионов через эти каналы является одним из основных механизмов антиаритмического эффекта.
Помимо этого, этот препарат обладает противовоспалительным эффектом, антисклеротическим эффектом в виде стабилизации бляшек и не оказывает сколько-нибудь значимых побочных эффектов, свойственных другим антиаритмикам. На сегодняшний день в ряде рандомизированных исследований показана способность этого препарата усиливать антиаритмический эффект основных антиаритмиков.
В частности, с амиодароном, кордароном, когда его попытались сочетать у больных с частыми пароксизмами мерцания предсердий, было показано, что добавление омакора в терапии кордароном существенно повышает эффективность терапии. Такие работы были сделаны в многоцентровых исследованиях во Франции, и в России тоже такие работы есть, в том числе, комбинация омакора с пропафеноном.
Появились сейчас работы, которые показали возможность благоприятного действия этого препарата и на желудочковую аритмию, тоже, в частности, желудочковая экстрасистола, пробежки желудочковой тахикардии, у больных ишемической болезнью сердца. Это работа кардиологов из Санкт-Петербурга.
У нас такие данные тоже есть: повышение эффективности лечения желудочковых аритмий при добавлении к антиаритмикам, в частности, к амиодарону и соталексу этого самого омакора.
Это позволило нам предложить вот такой алгоритм ведения больных с желудочковыми аритмиями, в частности, с желудочковой экстрасистолией у больных ишемической болезнью сердца и у больных хронической сердечной недостаточностью другой этиологии.
Вот, ИБС – я уже говорил, что обычно у таких больных мы начинаем терапию с бета-блокаторов, потому что есть антиангинальный эффект и, возможно, антиаритмический.
Если не помогает, тогда возможно добавление омакора, и это может быть достаточным для того, чтобы этот эффект проявился.
Если не помогает, то возможно добавление и амиодарона, или замена бета-блокатора на соталол плюс омакор, и это будет очередное усиление терапии.
Если есть сердечная недостаточность.
Тут, во-первых, сразу большие дозы бета-блокаторов не пойдут, тут приходится соблюдать осторожность и приходится комбинировать маленькие дозы бета-блокаторов с ингибиторами АПФ и, возможно, с омакором.
Если это не помогает, то – осторожное увеличение дозы бета-блокаторов и, возможно, добавление амиодарона. Это, конечно, не общая рекомендация, это возможный алгоритм действия для лечения желудочковых аритмий у таких больных.
Надо сказать, что сейчас имеется достаточно большая доказательная база этих крупных рандомизированных исследований, согласно которым добавление омакора к стандартной терапии больных ишемической болезнью сердца улучшает прогноз.
Вот это – хорошо известное исследование GISSI-Prevention, где брались больные инфарктом миокарда, получавшие стандартную терапию; и опытная группа – к этой терапии добавлялся омакор.
Было показано доказательное снижение общей смертности и значительное снижение риска аритмической смерти.
Второе исследование – GISSI-HF – это больные с сердечной недостаточностью, довольно неблагоприятная прогностически группа больных. Опять – группа больных, получающих стандартную терапию: диуретики, ингибиторы АПФ и так далее. И эта терапия – плюс омакор. Опять было получено снижение общей смертности, снижение аритмической смерти и госпитализации по поводу желудочковых аритмий.
Все эти данные позволили включить омакор в рекомендации по профилактике внезапной смерти – это рекомендация Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества; рекомендация по ведению больных нестабильной стенокардией Европейского общества кардиологов; рекомендации по реваскуляризации миокарда, опять же, европейские; по вторичной профилактике коронарных заболеваний атеросклероза – «American Heart Association»; лечение острого коронарного синдрома без подъема ST, опять же, «American Heart Association»; и по вторичной профилактике инфаркта миокарда. Ну, и одна из последних – это рекомендация по лечению больных с застойной сердечной недостаточностью, принятая в Австралии и Новой Зеландии.
Сказанное позволяет констатировать, что этот препарат эффективен как добавочное средство при профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий; как улучшение прогноза у больных ишемической болезнью сердца.
Показано, что этот препарат обладает побочными действиями, сопоставимыми с плацебо, то есть ни об одном из существующих препаратов с антиаритмическим действием такого сказать нельзя.
Это, пожалуй, единственное, уникальное сочетание.
Хочу напомнить в заключение, что, когда мы лечим больных с аритмией, мы ставим перед собой цели: улучшить самочувствие больного, уменьшить симптомы аритмии, уменьшить (если есть) гемодинамические нарушения.
Но одна из главных задач – это позитивно повлиять на прогноз и ни в коем случае его не ухудшить.
Так вот именно этим задачам и соответствует комбинированная терапия основных антиаритмических препаратов с новым направлением, омакором.
Благодарю за внимание.