Шизофрения – Это достаточно распространенное психическое заболевание. Оно проявляется нарушениями мышления, восприятия, эмоционально-волевыми расстройствами и неадекватным поведением. Термин «шизофрения» предложил швейцарский психопатолог Э.Блейлер. Буквально он означает «расщепление ума» (от древнегреческих слов «σχίζω» – расщепляю и «φρήν» – рассудок, ум).
Исторические сведения о шизофрении
Первые сведения о шизофреноподобных симптомах датируются 2000 годом до нашей эры. Периодически многие выдающиеся медики различных эпох также описывали подобные психотические расстройства. В своем труде «Медицинский Канон» Авиценна рассказал о тяжелом безумии, отчасти напоминающем шизофрению. Более детально патологию стали изучать только в конце XIX века.
Немецкий психиатр Э.Крепелин (1856-1926) наблюдал за больными подросткового возраста, страдающими разными психозами. В процессе исследований он установил, что спустя некоторое время у всех пациентов развилось сходное состояние особого слабоумия. Оно было названо «ранним слабоумием» (dementia praecox).
Другие психиатры дополняли и расширяли информацию о симптомах, вариантах течения и исходах этого заболевания. В начале ХХ века швейцарский психопатолог Э.Блейлер предложил ввести новое название болезни – «шизофрения». Он доказал, что патология возникает не только в юном возрасте, но и в зрелом.
Характерной ее чертой является не слабоумие, а «нарушение единства» психики. Предложенную концепцию шизофрении признали все психиатры.
Почему развивается шизофрения
Типичные формы заболевания
К типичным формам шизофрении относятся параноидная, гебефреническая, кататоническая и простая формы.
Параноидная форма (F20.0)
Гебефреническая форма (F20.1)
Наиболее злокачественной формой шизофрении является гебефреническая. Эта форма характеризуется проявлениями детскости и дурашливого, нелепого возбуждения.
Пациенты кривляются, могут беспричинно смеяться, а затем внезапно негодовать, проявлять агрессию и разрушать все на своем пути. Их речь непоследовательна, насыщена повторами и выдуманными ими словами, очень часто сопровождается циничной бранью.
Заболевание обычно начинается в юношеском возрасте (12-15 лет) и стремительно прогрессирует.
Кататоническая форма (F20.2)
Простая форма (F20.6)
Для простой формы шизофрении характерно нарастание исключительно негативной симптоматики, в частности, апатико-абулического синдрома.
Он проявляется эмоциональной бедностью, равнодушием к окружающему миру, безразличием к себе, безынициативностью, бездеятельностью и стремительно нарастающей отгороженностью от окружающих людей.
Вначале человек отказывается учиться или работать, разрывает отношения с близкими и друзьями, бродяжничает. Затем постепенно у него утрачивается накопленный багаж знаний и развивается «шизофреническое слабоумие».
Атипичные формы заболевания
Шизоаффективный психоз (F 25)
Шизоаффективный психоз– это особое состояние, которое характеризуется приступообразным возникновением шизофренических (бредовых, галлюцинаторных) и аффективных симптомов (маниакальных, депрессивных и смешанных). Указанные симптомы развиваются во время одного и того же приступа. При этом клиническая картина приступа не соответствует ни критериям маниакально-депрессивного психоза, ни критериям шизофрении.
Шизотипическое расстройство (неврозоподобный вариант) (F 21)
Неврозоподобный вариант шизотипического расстройства проявляется астенической, истерической симптоматикой или навязчивыми явлениями, которые напоминают клинику соответствующих неврозов. Однако невроз – это психогенная реакция на психотравмирующую ситуацию.
А шизотипическое расстройство – заболевание, которое возникает спонтанно и не соответствует имеющимся фрустрирующим переживаниям.
Иными словами оно не является ответной реакцией на стрессовую ситуацию и характеризуется нелепостью, нарочитостью, а также оторванностью от реальности.
Фебрильная шизофрения
Редкие формы бредовых психозов
К редким формам бредовых психозов относят хронические бредовые расстройства (паранойя, поздняя парафрения и др.), острые транзиторные психозы.
Хронические бредовые расстройства (F22)
Данная группа психозов включает различные расстройства, при которых хронический бред – это единственный или самый заметный клинический признак. Наблюдаемые у пациентов бредовые расстройства нельзя квалифицировать как шизофренические, органические или аффективные.
Вероятно, что причинами их возникновения являются генетическая предрасположенность, особенности личности, жизненные обстоятельства и другие факторы.
Хронические бредовые расстройства включают паранойю, позднюю парафрению, параноидный психоз и паранойяльную шизофрению с сенситивным бредом отношений.
Паранойя (F22.0)
Пациенты, страдающие паранойей, зачастую подозрительны, обидчивы, ревнивы. Они склонны видеть козни недоброжелателей в случайных событиях, долго помнят обиды, не воспринимают критику, к окружающим людям относятся с острым недоверием.
Часто у них возникают сверхценные бредовые идеи величия и/или преследования, на основе которых больные способны выстраивать сложные логические теории заговоров, направленные против себя.
Нередко страдающие паранойей пишут на мнимых недоброжелателей огромное количество жалоб в различные инстанции, а также начинают судебные процессы.
Острые транзиторные психозы (F23)
Клиника острого транзиторного психоза развивается после скоротечного периода растерянности, тревожности, беспокойства и бессонницы. Психоз характеризуются появлением острого чувственного бреда с быстрыми изменениями его структуры.
Чаще всего возникают бредовые идеи воздействия, преследования, отношения, инсценировки, ложные узнавания и бред двойника. Возможны галлюцинаторные переживания, истинные слуховые и псевдогаллюцинации.
Как правило, они нестойкие и склонны к быстрой смене друг друга.
Типы течения шизофрении и прогноз
Выделяют три типа течения шизофрении: непрерывная, периодическая (реккурентная) и приступообразно-прогредиентная (шубообразная).
Непрерывная шизофрения
Для этого типа течения шизофрении характерна неуклонно-прогрессирующая динамика. В зависимости от степени ее прогредиентности различают злокачественное, среднепрогредиентное и вялотекущее течение. При непрерывном течении бывают периоды обострения симптомов шизофрении и их послабление. Однако полноценные качественные ремиссии не наблюдаются.
Клинический и социальный прогноз у основной массы таких больных неблагоприятный. Преимущественное большинство пациентов проходят стационарное лечение или находятся в психоневрологических интернатах. Все они рано или поздно получают первую группу инвалидности.
У части больных спустя многие годы от начала заболевания несколько уменьшаются клинические проявления и благодаря этому они удерживаются дома, оставаясь нетрудоспособными.
Периодическая (реккурентная) шизофрения
При этом типе течения шизофрении приступы продуктивных психических расстройств возникают периодически и не сопровождаются глубокими изменениями личности. Их количество различное.
У одних встречается один приступ за всю жизнь, у других – несколько, у третьих – свыше десяти. Приступы шизофрении могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Они бывают однотипными (похожими друг на друга) или разнотипными (непохожими друг на друга).
Медицинский и социальный прогноз при периодической шизофрении, как правило, достаточно благоприятный. Это объясняется незначительной выраженностью негативных личностных изменений или их отсутствием вследствие стойкой интермиссии или практического выздоровления.
Прогноз ухудшается при утяжелении, удлинении и учащении приступов рекуррентной шизофрении.
Приступообразно-прогредиентная шизофрения
Наиболее часто встречается приступообразно-прогредиентное течение шизофрении. Этот вариант течения характеризуется наличием эпизодических приступов шизофрении с неполноценными некачественными ремиссиями. Каждый приступ приводит к дефекту личности, а также усилению бредовых идей и галлюцинаций.
Степень прогредиентности шубообразной шизофрении и глубина психического дефекта могут варьироваться. Клинический и социальный прогноз данного типа течения шизофрении определяется скоростью нарастания личностных изменений, а также длительности, частоты и тяжести приступов.
Неблагоприятный прогноз имеет шубообразная шизофрения со стремительно формирующимся дефектом психики. Относительно благоприятный прогноз у вялотекущей шубообразной шизофрении. Она характеризуется редким возникновением приступов, носящих непсихотический характер.
Остальные случаи находятся на промежуточных ступенях между указанными крайними вариантами.
Дифференциальная диагностика шизофрении
Суицидальное поведение у больных шизофренией
Под термином «суицидальное поведение» подразумевается осознанное действие, которое направлено на добровольное лишение себя жизни. При шизофрении о нем можно говорить только в том случае, когда суицидент отдает отчет в своих действиях (не пребывает в психотическом состоянии, а также не имеет выраженных личностных дефектов). В иных случаях такое поведение считается аутоагрессивным.
По статистике около половины пациентов, страдающих шизофренией, за двадцатилетний период заболевания пытались покончить жизнь самоубийством. Из них 10% оказались завершенными. Суицидальное поведение является прямым показанием к обращению за консультацией психиатра. А наилучший вариант – госпитализировать суицидента в психиатрический стационар.
Лечение шизофрении
Преимущественное большинство людей, страдающих шизофренией, нуждается в квалифицированной помощи в условиях психиатрического стационара.
Госпитализация позволяет осуществлять постоянное наблюдение за пациентом, улавливая минимальные изменения его состояния.
При этом детализируются клинические проявления заболевания, проводятся дополнительные исследования, выполняются психологические тесты.
Несмотря на достижения современной медицины, способы, которые полностью излечили бы шизофрению, пока неизвестны. Однако применяемые сегодня методы терапии способны значительно облегчить состояние больного, уменьшить количество рецидивов заболевания и практически полностью восстановить его социальное и повседневное функционирование.
Главную роль в лечении шизофрении играет психофармакотерапия. С этой целью используют три группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы. Они применяются длительно (от недели до нескольких лет, вплоть до пожизненного приема).
Важно помнить, что чем раньше начать лечение шизофрении, тем лучший прогноз ждет больного.
Лечение психотропными препаратами
Терапия нейролептиками показана при наличии острого состояния. Выбор препарата зависит от клинической симптоматики приступа (обострения).
В случае доминирования психомоторного возбуждения, враждебности, агрессивности используют нейролептики, которые оказывают преобладающий седативный эффект (тизерцин, хлорпромазин, хлорпротиксен).
Если преобладает галлюцинаторно-параноидная симптоматика, назначают «мощные» типичные нейролептики, которые способны с ними бороться (галоперидол, трифлуоперазин).
Полиморфизм клинических симптомов требует применения типичных нейролептиков, имеющих широкий антипсихотический эффект (мажептил или пипортил). Вялотекущую шизофрению лечат малыми или средними дозами нейролептиков и антидепрессантами. В случае вялотекущей шизофрении, сопровождающейся фобиями и обсессиями, используют транквилизаторы-седатики (реланиум, феназепам, алпразолам, лоразепам).
Борьба с побочными эффектами нейролептиков
Длительное применение нейролептиков очень часто приводит к их лекарственной непереносимости. Проявляется она побочными эффектами со стороны нервной системы и развитием осложнений (поздних дискинезий и нейролепсии). В таких ситуациях назначаются нейролептики, которые не вызывают или практически не вызывают нежелательных неврологических симптомов (лепонекс, зипрекса, рисполепт).
В случае возникновения дискинезий включают в терапию противопаркинсонические средства (акинетон, напам, циклодол и др.). Если появляются депрессивные расстройства, используют антидепрессанты (рексетин, анафранил, людиомил, амитриптилин и др.) Следует знать, что все назначения делает и корректирует врач. Самопроизвольно отменять препараты запрещено.
Это чревато высоким риском развития рецидивов.
Другие методы лечения шизофрении
На сегодняшний день остаются актуальными электросудорожная терапия (ЭСТ), инсулинокоматозная и атропинокоматозная терапия. Их не рассматривают как первоочередные методы лечения, однако они могут применяться при неэффективности других методов. Психотерапия, семейная терапия, арт-терапия и другие методы направлены на социальную и профессиональную реабилитацию.
Социальная реабилитация
Советы родственникам человека, страдающего шизофренией
Шизофрения – тяжелое заболевание, как для самого человека, так и для его близкого окружения. Однако если человек не способен понять, что он болен, семья просто обязана распознать заболевание и обратиться за помощью к психиатру. Пора развеять существующие стереотипы, что помочь больному шизофренией невозможно. Возможно.
При правильно подобранной терапии достигаются долгосрочные качественные ремиссии с полным восстановлением трудоспособности в течение длительного периода времени. Главное – вовремя распознать заболевание и начать лечение. Если этого не сделать, человека, как правило, ждет экстренная госпитализация уже в состоянии психоза.
Не стоит ждать, пока случится самое страшное, чтобы начать действовать. Родственники – единственные люди, которые могут изменить жизнь больного шизофренией в лучшую сторону. Качество жизни пациентов, страдающих этим заболеванием, во многом зависит от их поддержки и их участия в процессе выздоровления.
Если Вы заподозрили у кого-то из близких шизофрению, незамедлительно обратитесь к психиатру.
Также рекомендуем прочитать статью про вялотекущую шизофрению.
Лечение бредового расстройства
Этот тип психического заболевания также может называться в медицинской практике психозом или параноидным симптомом. Оно характеризуется наличием у пациента бреда, отличающегося систематизированием. Больной убежден в наличии чего-то ложного. При этом ощущаемое ложное лишено воображения и причудливости. В числе проявлений присутствуют следующие варианты бреда:
- ревности;
- преследования;
- дисморфобии;
- ощущения наличия неразделенной любви и другие.
Часто ощущаемые проявления заметно утрированы или полностью неправдивы. Диагностирование патологии осложнено вариативностью проявлений. Специалисты выделяют несколько наиболее частых вариантов проявлений.
Органическое бредовое расстройство
Спецификой данного варианта бредового расстройства личности является серьезное физиологическое нарушение, связанное с наличием очаговых поражений височных и теменных областей головного мозга, височная эпилепсия. Частой причиной становится перенесенные энцефалиты. К этой патологии относятся также эпилептические психозы, не сопровождающиеся нарушением сознания. Выделяется специалистами в отдельный тип патологии.
Часто сопровождается галлюцинаторно-бредовыми приступами. При них пациенты утрачивают контроль за импульсами агрессивности. Сопровождается немотивированными поступками, другими проявлениями инстинктивного поведения.
В настоящий момент медики не в состоянии точно определить причину старта проявлений. Наблюдения показали, что начало болезни может в равной мере быть связано с двухсторонней генетической предрасположенностью и поражением специфических мозговых структур. Бредовые расстройства при этой патологии могут быть острыми и проходящими органическими.
Вне зависимости от типа для старта характерно острое начало, сопровождающееся такими симптомами, как галлюцинации, расстройства восприятия, бред. Отмечается тяжелое нарушение бытового поведения. Часто причиной, становящейся стартом, становится серьезный стресс, пережитый пациентом до 1-2 недели до произошедшего.
Хроническое бредовое расстройство
При хроническом бредовом расстройстве личности устойчивым симптомом становится устойчивый бред. Оно сопровождает целый ряд психический расстройств. Они могут быть характеризованы как:
- шизофренические;
- аффективные;
- органические.
Развивается единственная картина бреда или серия связанных между собой картин. Они могут длиться порядка трех месяцев или быть пожизненными. Формы течения болезни многообразны. В настоящий момент специалисты выделяют несколько ведущих:
- Паранояльный синдром, при котором бред галлюцинациями не сопровождается. Бредовые состояния изменяют личность, но в данной ситуации не имеют признаков слабоумия, за счет чего больные часто кажутся окружающим полностью нормальными.
- Параноидный синдром, в этом случае бред в определенную систему укладывается, но уже менее логичен и более противоречив. Галлюцинации становятся настойчивыми. Пациенты постоянно слышат голоса в голове. Без лечения накладывается отпечаток на профессиональную и личную жизнь.
- При Парафенном синдроме бред становится навязчивым, фантастическим, выдуманным.
Определение типа состояние проводится только врачом. Как и разработка курса лечения.
Бредовое расстройство лечение
Терапия включает психотерапевтическое и медикаментозное лечение. Именно психотерапия оказывается более действенной, так как позволяет решить поведенческие и психотерапевтические проблемы. После проведения курсов больной начинает контролировать свое состояние и поведение. Обязательным этапом становится семейная терапия.
Патология носит хронический характер. Возможны длительные ремиссии. В некоторых случаях отмечается полное излечение.
Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство
Расстройство имеет не эндогенное происхождение. Проявления приводят к формированию шизофренического эффекта. При этом поражении формируется:
- вычурный бред;
- бредовые расстройства религиозного типа;
- интерпретационный бред.
Частым вторичным проявлением становятся галлюцинации. Возникает астатичный и депрессивно-дисфорический аффект. При проведении лечения используются медикаменты, которые определяет медик.
Галлюцинаторно бредовые расстройства
При этом поражении характерной особенностью является наличие при полном отсутствии признаков помрачения сознания ярко выраженные бредовые и галлюцинаторные расстройства. В числе отличий:
- растерянность;
- выраженная тревога;
- двигательные возбуждения.
Все эти проявления вызваны постоянным присутствием галлюцинаций, отличающиеся непродолжительностью и возникающие без провоцирующих факторов. Имеют острую и хроническую форму. При переходе в хроническую форму галлюцинации становятся монотонными. Пациент адаптируется к своему состоянию и патология становится менее видима окружающим. Личность дистанцируется от нарушений.
Острое бредовое расстройство
Бредовое расстройство не имеет органическую форму. Бред лишен причудливости. Провокатором становится параноидная структура личности. Количество подтвержденных диагнозов вырастает в семьях, где есть люди больные шизофренией. За счет стеничности пациенты часто убеждают окружающих в реальности из бредовых проявлений.
Пациенты часто страдают синдромом преследования, меняют место жительства. Склонны к вступлению в еретические секты за счет религиозных идей и идей величия. Объектом любви часто выбираются известные сценические личности, не знающие об объекте, испытывающему влюбленность.
Подтверждающим патологию фактором становится наличие бредовых идей, продолжительность которых превышает три месяца. Бред и галлюцинации не отвечают критериям шизофрении.
Аффективно бредовое расстройство
Расстройства, связанные с нарушением аффекта, предполагающие нарушения эмоционального состояния. Включают несколько патологий, наиболее известными из которых становится биполярное или большое депрессивное расстройство. Часто свойственно проявление неуместных эмоций.
В классификации подразделяются на несколько типов расстройств:
- депрессивного спектра;
- биполярного спектра;
- маниакального спектра.
Медики часто связывают присутствие аффективного бредового расстройства с творчеством.
Индуцированное бредовое расстройство
Патология первоначально возникает у лица, входящего в близкий круг родственников или знакомых. Больной в данной ситуации становится только реципиентом, транслирующим бредовые идеи и расстройства доминанта. При этом психическое расстройство в этой «паре» присутствует только у доминантной личности. Реципиент только копирует поведение и мысли лидера.
Пара часто изолируется от окружающего мира. Минимальный контакт поддерживает только реципиент. Опасностью становится негодование, испытываемое доминантом при чрезмерном обожании. Такие отношения могут встречаться в одной семье. Реципиентами чаще становятся женщины. Больной не в состоянии отличать реальность и собственный взгляд на мир, принятый от домината.
Важно й особенностью терапии становится обращение к специалисту. Только профессионал высокого уровня способен адекватно переубедить пациента в нереальность его представлений.
Ведущую роль именно по этой причине играют курсы психотерапии:
- индивидуальные;
- семейные;
- групповые.
В ходе проведение курса психиатр и психотерапевт совместно разрабатывают ход процедур, ориентированный на особенности каждого конкретного пациента.
В случае, когда бредовые расстройства имеют тяжелую форму, могут назначаться медикаментозные средства. Главное место в этом списке занимают антидепрессанты и нейролептики.
По возможности врач старается отказаться от медикаментов в пользу народных препаратов, физиотерапии, массажей. Пациентам рекомендованы длительные пешие прогулки, занятия спортом.
Действенным способом становится выбор нового увлечения, хобби, отвлекающего от галлюцинаций и бредовых мыслей. Такая щадящая терапия рекомендована на ранних стадиях патологии.
Диагноз бредовое расстройство
Бредовое расстройство является сложным типом патологии. Его ведущим проявлением становится появление бредовых идеи, принимаемых пациентом за реальность. Больной начинает жить в выдуманном мире, он может видеть галлюцинации.
Критерии и подвиды бредовых расстройств в настоящий момент не играют значительную роль при выборе терапии. Диагностирование проводится только специалистом при индивидуальной беседе с пациентом и изучении семейного анамнеза.
Симптомы бредового расстройства
Наличие бреда отличает данные расстройства от шизофрении. Патологию отличают бредовые идеи. Могут проявляться расстройства связанные с манией величия, пациента могут мучить приступы повышенной ревности.
В список также входит эротомания, сутяжничество и другие отклонения, не свойственные для поведения здорового человека. Появления расстройств часто оказывается связано с некоторыми ограничениями жизнедеятельности.
Например, часто патологией страдают эмигранты, вынужденные постоянно находиться в непривычной социальной среде, люди, страдающие потерей слуха или зрения.
Расстройство редко имеет органическую форму. Хотя выявлена связь с некоторыми неврологическими или онкологическими заболеваниями.
Процесс диагностики учитывает сохранение понимание происходящего и социализацию пациентов.
Причины бредового расстройство
В настоящий момент точные причины возникновения бредового расстройства четко не определены. Медицинская практика в равной мере связывает их с физиологическими факторами, такими, как поражение головного мозга, и психосоматическими.
Важным моментом, часто провоцирующим начало старта патологии, становится длительный психотравмирующий стресс.
Генетическая предрасположенность не выявлена, но негативным фактором становится проживание в семье, где есть больной психическим расстройством.
Бредовые расстройства у пожилых
Появление бредовых расстройств у пожилых часто бывает связано с психотравмирующими ситуациями, связанными с увяданием организма. Самым частым симптом становится идея ущерба, формируются идеи преследования разной направленности. Могут появляться немотивированные жалобы на плохое отношение родственников.
В пожилом возрасте возникновение патологии часто бывает связано с дисбалансом веществ, отвечающих за передачу сигналов в клетках мозга нейромедиаторов.
В пожилом возрасте больные часто страдают от проявлений симптомов сразу нескольких бредовых расстройств. Они редко проявляются в острой форме и обычно имеют хроническую форму течения.
Часто случаются связанные с симптомами бреда слуховые галлюцинации.
Курс терапии обязательно включает сочетание лекарственных препаратов и психотерапии. Патология поддается достаточно успешному лечению, но в некоторых ситуациях медики могут рекомендовать обращение в дом престарелых, где пожилой пациент сможет получать постоянный уход.
Об особых бредовых психозах позднего возраста (параноиды жилья)
Профессор, д.м.н., руководитель отдела, В.А. Концевой, д.м.н., А.В. Медведев
Отдел геронтопсихиатрии НЦПЗ РАМН
Жалобы, сетования на различного рода неудобства и трудности проживания с соседями или родственниками являются весьма распространенными. Чаще всего они вполне обоснованны и отражают реальные ситуации, связанные со стойкими конфликтами в семье, квартире или в доме.
Вместе с тем среди людей, предъявляющих подобные жалобы, встречаются и такие, у которых негативные переживания, связанные с проживанием в одной квартире или в доме с родственниками или с соседями, имеют глубоко болезненную, бредовую основу. Как правило, это люди пожилого и старческого возраста.
В силу обыденности, банальности, правдоподобности таких жалоб (“соседи или родственники не дают спокойно жить”, “совершают мелкие кражи”, “оскорбляют”, “пытаются выжить из квартиры” и т.п.) они не всегда и обычно далеко не сразу расцениваются как проявления психического заболевания.
Но даже в тех случаях, когда высказывания больного должны настораживать в отношении возможного развития психического заболевания (“соседи пытаются отравить”, ‘“подсыпают что-то под дверь”), они нередко рассматриваются как преувеличение реальной ситуации старым человеком, как безобидная “старческая мнительность”.
Между тем такие люди не только страдают сами, но и могут становиться опасными для окружающих.
Психозы, о которых идет речь, известны в литературе как “инволюционные параноиды”. Мы же предпочитаем обозначать их как “параноиды жилья”. Это обозначение, на наш взгляд, более полно раскрывает клинико-психопатологическую и социальную проблематику, связанную с этими психозами.
Эпидемиология. Точных сведений о распространенности среди населения этих психозов нет. По нашим данным, среди людей старше 60 лет, страдающих поздними (с началом после 45 лет) бредовыми психозами и находящихся на учете в психоневрологическом диспансере, такие больные составляют более 2/3.
Клиническая картина. Наиболее существенной общей особенностью “параноида жилья” является то, что составляющие его клиническую картину бредовые и галлюцинаторные симптомы оказываются как бы “привязанными” исключительно или почти полностью к месту проживания больного.
Иначе говоря, все “бредовые события” происходят либо в квартире больного, либо в расположенных рядом (обычно смежных) квартирах. Вне ситуации проживания (на улице, на работе, в клинике и т.д.
) бредообразования не происходит, а если и возникают отдельные бредовые элементы, то oни оказываются лишь малой частью “бредовой драмы”, разыгрывающейся в месте проживания больного.
Эта драма переживается больным как тягостное стеснение (вплоть до невыносимого) его существования там, где, казалось бы, он должен чувствовать себя наиболее защищенно и комфортно.
Темы бредовых переживаний столь же многообразны, сколь многообразными могут быть действительные коллизии, возникающие между людьми, проживающими вместе или по соседству.
Вместе с тем наиболее типовыми из них являются выживание из квартиры, воровство, отравление, хулиганское или просто слишком шумное поведение соседей.
Возможны, правда, и явно абсурдные, фантастические идеи (соседи ночью совершают манипуляции над телом больного, в его квартире “в особых пространствах поселились бомжи” и т.п.).
Клинические варианты. В зависимости от ведущих структурных элементов бреда различаются их два основных варианта — собственно бредовой и галлюцинаторный.
Собственно бредовой (паранояльный) вариант в целом соответствует так называемому “пресенильному бреду ущерба”, впервые выделенному и эскизно описанному в начале нашего века выдающимся немецким психиатром Э. Крепелиным и подробно изученному отечественными психиатрами.
Чаще всего бред носит сугубо “внутриквартирный” характер.
Основные события, составляющие его содержание, разыгрываются в этих случаях в месте непосредственного проживания больного (в его квартире, комнате), а главными действующими лицами, вовлеченными в бред, оказываются соседи по квартире или родственники, проживающие вместе с больным.
У таких больных одними из основных являются жалобы на проникновение к ним в комнату или в квартиру посторонних лиц. В качестве доказательства такого рода утверждений, как правило, приводятся наблюдения о происходящих у них исчезновениях, подменах, порче или перемещениях вещей, об обнаружении в пище “отравы или грязи”.
Одновременно с этим больные утверждают, что соседи всячески ущемляют их интересы, не дают им пользоваться кухней, ванной, туалетом. Для таких больных типичны бредовые идеи воровства, материального и морального ущерба, а иногда и отравления.
Основное же “объяснение” такого поведения соседей чаще всего сводится к их стремлению завладеть жилой площадью больного. Весьма характерно и бредовое поведение больных.
С одной стороны, они предпринимают дополнительные меры, направленные на предотвращение проникновения посторонних в их жилье (многочисленные запоры и замки) и на получение “вещественных доказательств” такого проникновения (наклеивание полосок бумаги или ниток на дверные щели, посыпание пола порошком для обнаружения следов).
С другой стороны, больные стремятся не покидать свое жилье без крайней необходимости. Они размещают в комнате все свое имущество, в том числе кухонные принадлежности и продукты, и предпочитают выполнять здесь весь объем домашних дел.
Галлюцинаторный вариант параноида жилья, наиболее полно описанный в отечественной литературе, определяется доминированием обманов восприятия в клинической картине психоза. При этом обычно они исчерпываются так называемыми “элементарными” галлюцинациями, чаще всего слуховыми. В этих случаях имеет место своего рода синдром “акоазматического” галлюциноза.
Больные жалуются на то, что их постоянно и особенно в вечерние и ночные часы беспокоят шум льющейся из кранов воды, гудение водопроводных труб, стук молотка, топот, музыка, звон посуды и т.д. Реже встречаются обонятельные галлюцинозы, когда больные, например, утверждают, что в их квартире все время пахнет хлоркой, инсектицидами, дымом и т. д.
В единичных наблюдениях возможно преобладание тактильно-термических сенсаций с ощущением потоков горячего и холодного воздуха. Вербальные галлюцинации как ведущие проявления параноида жилья встречаются не часто.
Независимо от принадлежности галлюцинаций к тому или иному анализатору типично одновременное изменение общего самочувствия больных с переживанием тягостного телесного дискомфорта, с неприятными ощущениями в голове, сердце, животе.
В отличие от собственно бредового варианта параноида жилья при галлюцинаторном его варианте бредовые события выходят за пределы места непосредственного проживания больного и распространяются на соседние квартиры, а в сферу бреда вовлекаются в первую очередь лица, живущие в этих квартирах, подчас незнакомые больным. Иными словами, в таких случаях психозы носят как бы “межквартирный” характер. Больные утверждают, что источником тех мучительных ощущений (слуховых, обонятельных, тактильных), которые они испытывают у себя дома, являются различного рода действия жителей соседней квартиры.
При этом в моменты наиболее интенсивного галлюцинирования у больных могут возникать живые образные (вплоть до сценоподобных) представления о той деятельности, которой в это время занимаются соседи.
Так, больные сообщают, что они “почти видят”, как соседи передвигаются по своей квартире, совершают различного рода манипуляции с теми или иными предметами (наливают воду в сосуды, стучат молотком по полу, выпускают “пахучие вещества” и т.д.).
Другая отличительная особенность галлюцинаторного варианта параноида жилья заключается в многообразии индивидуально возможного содержания бреда.
Наряду с бредом ущерба, отравления наблюдается и бред физического воздействия, когда больные говорят о том, что соседи действуют на них особыми звуковыми волнами или электрическим током с помощью специальных аппаратов.
Однако особо выделяются случаи, при которых бред преследования вообще отсутствует. Такие больные исключают мысль о том, что их соседи намеренно причиняют им зло.
Они считают себя случайными жертвами какой-либо постоянной деятельности соседей, чаще всего надомного производства, сопровождающегося шумами или связанного с использованием веществ с сильным и неприятным запахом. Правда, нередко такого рода мнимая деятельность соседей оценивается больными как “подпольная”, как “криминальный бизнес”.
Для поведения больных с галлюцинаторным вариантом параноида жилья характерно, во-первых, стремление как можно меньше времени находиться в своей квартире, во-вторых, проведение различного рода защитных мер, препятствующих проникновению в их квартиру посторонних звуков и запахов, в-третьих, настойчивые попытки “обследовать” помещение соседей с целью получения “доказательств” их деятельности, которая причиняет им постоянное беспокойство.
Как собственно бредовому, так и галлюцинаторному варианту параноида жилья нередко сопутствуют аффективные нарушения как с негативной, так и с позитивной окраской.
Проявления пониженного настроения могут варьировать от тесно спаянных с бредом дисфоричности, злобности, страха до различной степени подавленности, тревожности. Поведение этих больных чаще носит пассивно-оборонительный характер.
Вместе с тем у них возможны суицидальные попытки, которые они совершают в состоянии безнадежного отчаяния или страха. Аффективные расстройства с позитивной окраской могут быть представлены стенически-приподнятым настроением (порой с элементами гневливости), явной гипоманией, наконец, стойким благодушием.
Таким больным нередко свойственно сутяжное поведение с повторными обращениями в различного рода властные инстанции. Некоторые из них склонны к опасным действиям с агрессией по отношению к соседям и родственникам, вовлеченным в их бредовые построения.
Факторы риска. Факторами, предрасполагающими к развитию параноида жилья, помимо пожилого и старческого возраста, следует считать аномалии личностного склада больных, а также особенности семейно-генетического фона.
До начала заболевания многие больные обнаруживают параноические черты с недоверчивостью, склонностью к неразвернутым паранойяльным идеям (ревности, недоброжелательного отношения), возникающим чаще в условиях обыденных конфликтных житейских ситуаций. Многим больным свойственны также черты психосексуальной незрелости.
Нередко обращает на себя внимание и невысокий уровень интеллекта с упрощенностью и прямолинейностью суждений относительно различных жизненных ситуаций, взаимоотношений между людьми, а также с узостью интересов. Среди ближайших родственников больных нередко встречаются лица с аналогичным личностным складом.
Кроме того, отмечается незначительно выраженная семейная отягощенность случаями параноидной шизофрении и другими бредовыми психозами, в том числе и поздними. Следует также отметить ряд так называемых “критических жизненных событий”, которые нередко провоцируют развитие параноида жилья.
К таковым относятся: изменение условий проживания, прежде всего возникновение новой межличностной ситуации, которая требует адаптации (изменение состава семьи, например, вследствие смерти супруга или съезда с родственниками), смена соседей, переезд в новую квартиру. Постулируемая некоторыми авторами роль одиночества в генезе описываемых психозов не может считаться строго доказанной.
Нозологические разновидности. Параноид жилья является синдромом, который может возникать при различных психических заболеваниях, развивающихся у людей пожилого и старческого возраста, а именно при позднем параноиде, поздней параноидной шизофрении, реактивном параноиде, индуцированном параноиде и поздних деменциях.
Поздний параноид является наиболее типичной и самостоятельной формой хронического бредового психоза, в рамках которого манифестирует синдром параноида жилья. Он протекает без так называемых “симптомов I ранга” и явлений нарастающего дефекта психики, свойственных параноидной шизофрении.
В этих случаях через 4 — 6 лет после начала психоза обычно наступает стабилизация клинических проявлений болезни, а через 10 — 15 лет — их редукция, обычно при сохранении остаточных бредовых симптомов.
У ряда больных, особенно по достижении ими 70-летнего возраста, обнаруживаются нерезко выраженные и непрогрессирующие явления мнестической слабости.
Поздняя параноидная шизофрения с синдромом параноида жилья встречается менее часто. В этих случаях имеют место так называемые шизофренические “симптомы I ранга”. Обычно они исчерпываются бредовыми идеями физического воздействия, реже возможны вербальные галлюцинации с комментирующими голосами.
Также у больных шизофренией бред может приобретать явно абсурдный, фантастический характер. Вместе с тем, как и при поздней шизофрении вообще, у больных обычно не наблюдается дефекта психики (по крайней мере выраженного) с эмоциональным уплощением или нарушениями мышления.
Течение болезни чаще приступообразное.
Реактивный параноид. В этих случаях синдром параноида жилья представляет собой по существу реактивное бредовое состояние.
Оно возникает в условиях реального и далеко зашедшего конфликта с соседями или родственниками, который несет серьезную опасность ухудшения условий проживания больного вплоть до его переселения в дом-интернат (в результате, например, действий родственников или соседей по размену жилой площади).
При этом больной начинает высказывать необоснованные опасения быть отравленным или убитым. По разрешении ситуации эти опасения проходят, однако критическое отношение к ним появляется не всегда.
Индуцированный параноид является более частым вариантом параноида жилья, формирующегося по механизмам реактивного бредообразования. В редуцированном виде он нередко встречается у близких родственников (супругов или сестер) больных.
Обычно такого рода индуцированные бредовые образования воспроизводят наиболее правдоподобные элементы психоза индуктора.
Вместе с тем патологическая активность (и прежде всего сутяжного характера) людей c индуцированным параноидом жилья может быть весьма высокой, а порой и превосходить бредовую активность индукторов.
Поздние деменции с синдромом параноида жилья чаще всего представлены болезнью Альцгеймера или сосудистым слабоумием. В подобных наблюдениях бредовые и галлюцинаторные расстройства развиваются на фоне мнестико-интеллектуальных нарушений и чаще оказываются фрагментарными. При этом может быть заметной тенденция к конфабулированию.
Диагностика параноида жилья является очень ответственной процедурой, поскольку она затрагивает не только аспект медицинской оценки состояния больного, но и его социальный статус, прежде всего связанный с возможностью его независимого проживания и владения жилплощадью.
Поэтому прежде чем окончательно вынести то или иное диагностическое суждение, врач должен не только располагать по возможности наиболее полными сведениями (как со слов больного, так и со слов проживающих с ним), относящимися к собственно психозу, но и составить объективное представление о той микросоциальной обстановке, которая сложилась вокруг больного в месте его проживания. Встречаются случаи, когда соседи или родственники, действительно заинтересованные в жилплощади больного или желая избавиться от характерологически “неудобного” старого человека, дают намеренно искаженные сведения о больном, “усиливая” проявления психической патологии, а иногда и просто фальсифицируя ее. Иначе говоря, в итоге анализа имеющейся у него информации врач должен быть уверенным в том, что он имеет дело действительно со случаем бредового психоза, а не с заостренным жилищным конфликтом, хотя и, возможно, сверхценно толкуемым больным.
Научные статьи
Резюме
В статье рассмотрены функциональные психозы позднего возраста с точки зрения преморбидных особенностей личности, семейного анамнеза, влияния различных психосоциальных и биологических факторов на возникновение и течение заболевания, а также особенности их клинической картины, течения, терапии и прогноза.
Больные разделялись по клиническим особенностям психоза на две группы. К первой группе были отнесены пациенты, страдающие психозами только с бредовой симптоматикой. Во вторую группу вошли пациенты с сочетанием галлюцинаторных и бредовых нарушений.
Установлено, что для купирования бредового психоэа целесообразно применять атипичные нейролептики (рисперидон) в сочетании с антидепрессантами последних поколений, не приводящими к инверсии аффекта и обострению психотической симптоматики.
Для лечения психоза с галлюцинаторно-бредовой симтоматикой эффективно использование как типичных, так и атипичных антипсихотиков в сочетании с транквилизаторами.
Отрывок из статьи
В процессе исследования психозов инволюционного периода были выявлены две группы расстройств: первая характеризовалась преимущественно бредовой симптоматикой, вторая — сочетанием галлюцинаций и бреда.
Для того и другого варианта характерно начало заболевания в позднем возрасте, при отсутствии в преморбиде выраженных психических нарушений.
Больные до заболевания были достаточно адаптированы в социальном и семейном плане, сохраняли трудоспособность.
Клиническая картина заболевания в целом характеризовалась бредом малого размаха, отличающимся конкретным обыденным содержанием, отсутствием элементов синдрома Кандинского-Клерамбо и изменений личности по шизофреническому и органическому типу.
Помимо общих признаков, каждая из выделенных групп имела свои клинические особенности. Бредовой психоз в большей степени напоминает классический инволюционный параноид и отличается характерным преморбидом со стеническими чертами, большим уровнем социальной и семейной адаптации, наличием в преморбиде преимущественно кратковременных депрессивных реакций и эпизодов.
Заболевание чаще развивается постепенно, с длительным инициальным периодом и типичной клинической картиной с бредом малого размаха, преимущественно ущерба в сочетании с идеями преследования и отравления.
Бредовой психоз характеризуется более длительным течением, формированием неполной ремиссии с отсутствием критики к перенесенному состоянию и возможностью актуализации бреда при наличии соответствующей ситуации.
Для галлюцинаторно-бредового психоза характерно отсутствие в большинстве случаев характерных преморбидных личностных особенностей, наличие в преморбиде психопатологических нарушений ипохондрического плана, более низкого уровня социальной и семейной адаптации. Заболевание чаще начинается спонтанно, остро и проявляется сочетанием галлюцинаций (обонятельных, вкусовых, тактильных, зрительных и слуховых) и бредовых идей (порча, колдовство).
Течение галлюцинаторно-бредового психоза отличается большей остротой, довольно четкой очерченностью приступов, формированием достаточно качественной ремиссии, в том числе полной. Возможны повторные психотические эпизоды, возникающие чаще спонтанно.
Для купирования бредового психоза целесообразно применение атипичных нейролептиков в сочетании с антидепрессантами последних поколений, не приводящих к инверсии аффекта и обострению психотической симптоматики.
При лечении психоза с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой эффективно использование как типичных, так и атипичных нейролептиков в зависимости от тяжести состояния, в сочетании с транквилизаторами. Для поддерживающей терапии более целесообразно применение показавших свою эффективность атипичных антипсихотиков, в частности, рисперидона.
* статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева», 2013; №1 — с. 91–98.
Н. А. Тювина, Л. С. Тутер; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», клиника психиатрии им. С. С. Корсакова УКБ №3
Прочитать статью полностью
Инволюционный бредовой психоз, протекающий в форме острой парафрении
Введение
Инволюционный бредовой психоз, традиционно обозначаемый как инволюционный параноид, несмотря на более чем столетнюю историю изучения, до сих пор представляет собой довольно неопределенную нозологическую единицу.
Хорошо известна длительная «классическая» дискуссия о его нозологической самостоятельности, механизмах развития, особенностях клинической картины и прогнозе [6, 12, 14].
Отсутствие единой точки зрения в этих вопросах, вероятно, стало одной из причин исключения инволюционного параноида (как отдельной нозологической единицы) из современных международных классификаций болезней.
Тем не менее необходимость продолжения изучения этого психического расстройства продиктована реалиями клинической практики. Не занимая внимание читателя повторным обсуждением спорных вопросов, связанных с учением об инволюционном параноиде, в настоящей статье представляется наблюдение заболевания с редкой (но не казуистической) клинической картиной и его анализ.
Больной Т., 1951 г.р. (61 год в момент начала наблюдения)
Анамнез со слов больного (после выздоровления) и его жены: никто из родных к психиатрам не обращался. Отец был властным, требовательным, военный, умер от рака желудка в 71 год.
Мать жесткая, волевая, работала медсестрой. Жива. С 70 лет у нее отмечаются нарушения памяти, рассказывает, что «у соседей работает мотор, который мешает спать», хотя проживает одна в частном доме.
Старшая сестра — мягкая, добрая, отзывчивая, умерла в 55 лет от рака желудка.
Родился вторым ребенком. Роды естественные. О раннем детском возрасте сведений нет. В школу пошел в 7 лет. Менял ее несколько раз из-за переезда родителей. Среди сверстников легко заводил друзей. Активно участвовал в общественной жизни школы. Учился посредственно. В старших классах увлекся музыкой, играл на гитаре, сочинял стихи.
После окончания школы служил в армии. Быстро освоился в коллективе. Было несколько поощрений от командира части. После демобилизации поступил в политехнический институт на инженерный факультет. Учился заочно. Был педантичен в выполнении заданий. Несколько раз проверял результаты своих вычислений.
Одновременно с учебой работал слесарем на швейном заводе, где познакомился с будущей женой. После окончания института продолжил работать на заводе уже как инженер. Проявил себя ответственным работником. Получил несколько благодарностей от руководства. Женился. Родился сын.
Его воспитанию уделял много времени.
В 46 лет потерял работу из-за сокращения в связи с закрытием завода. Тяжело переживал произошедшее. Говорил жене: «Это я во всем виноват, нужно было раньше думать о новой работе», «Как теперь быть?», «Кому я теперь нужен?».
Спустя несколько месяцев вновь трудоустроился. Состояние нормализовалось самопроизвольно. Однако на работе долго не удержался. В течение 3 лет поменял несколько предприятий. Увольнялся сам.
Причины увольнения объяснял конфликтами с начальством: «Не сошлись характерами».
В 49 лет вскоре после очередного трудоустройства инженером стал плохо спать, был тревожен, снизилось настроение. Впервые обратился к психиатрам. Был стационирован в ПБ № 8 г. Москвы. При поступлении (по данным выписного эпикриза): «вял, астенизирован, говорит тихо, медленно, монотонно. Заторможен, на вопросы отвечает с задержкой.
Фиксирован на своих болезненных ощущениях. Настроение снижено. Ищет помощи, сочувствия. Настроен на лечение». Находился в стационаре в течение месяца с диагнозом: «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)». Получал тианептин, феназепам, глицин, беллатаминал, физиотерапию. Состояние нормализовалось. После выписки чувствовал себя хорошо.
В течение года принимал поддерживающую терапию.
Уволился с завода и трудоустроился водителем — экспедитором в издательство, в котором работала его жена. С тех пор успешно работал в этой должности. Занимался развозом газет из типографии по пунктам реализации.
В свободное от работы время занимался бытовыми делами, ремонтом квартиры, обустройством загородного дома. Ухаживал за престарелой матерью: готовил еду, убирал дом, стирал. Со слов жены, «все было на нем».
Каких либо особенностей в поведении близкие не отмечали.
В 59 лет (за год до повторного обращения к психиатрам) изменился. Стал «мягким», «сентиментальным». Легко мог заплакать, например, когда смотрел советские фильмы о войне. Потерял интерес к работе, почти все время «занимался огородом». Стал «рассеянным», мог долго искать свои вещи, «забывал», зачем пошел в магазин.